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    單開門椎板成形椎管擴大術(shù)在老年頸椎管狹窄治療中的可行性

    2016-11-28 00:44:39王志國羅俊普吳一凡熊穎杰
    中國老年學雜志 2016年20期
    關(guān)鍵詞:全椎板椎板椎管

    王志國 羅俊普 吳一凡 熊穎杰 白 偉

    (中國人民解放軍第153中心醫(yī)院脊柱外科,河南 鄭州 450042)

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    單開門椎板成形椎管擴大術(shù)在老年頸椎管狹窄治療中的可行性

    王志國 羅俊普 吳一凡 熊穎杰1白 偉2

    (中國人民解放軍第153中心醫(yī)院脊柱外科,河南 鄭州 450042)

    目的 探討單開門椎板成形椎管擴大術(shù)在老年頸椎管狹窄治療中的可行性。方法 75例頸椎管狹窄癥患者按照術(shù)式分為對照組(n=37)與觀察組(n=38),分別采用全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定手術(shù)與單開門椎板成形椎管擴大術(shù)進行治療。比較兩組患者手術(shù)前后Frankel評分與JOA評分、手術(shù)前后生活質(zhì)量評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后Frankel評分與JOA評分均顯著高于術(shù)前(P<0.05~0.01),且觀察組患者術(shù)后上述評分均顯著高于對照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后SF-36生活量表各維度(軀體功能、心理功能、社會功能及物質(zhì)功能)評分均顯著高于術(shù)前(P<0.05),且觀察組患者術(shù)后上述各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05)。對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為37.84%(14/37),顯著高于觀察組(13.16%,5/38)(P<0.05)。結(jié)論 單開門椎板成形椎管擴大術(shù)治療老年頸椎管狹窄的臨床療效顯著,具有一定的可行性。

    頸椎管狹窄;單開門椎板成形椎管擴大術(shù);全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)

    頸椎管狹窄癥屬于一種較常見的疾病,發(fā)病原因主要有頸椎先天性解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不良以及后天性退行性病變;當頸椎管發(fā)生狹窄時,極易引起脊髓以及脊神經(jīng)受到壓迫,從而產(chǎn)生相應的感覺以及運動障礙〔1〕。目前,手術(shù)是臨床治療頸椎管狹窄癥的主要治療措施,主要包括全椎板切除減壓術(shù)與單、雙開門椎板成形術(shù)等術(shù)式〔2〕。本研究對比分析單開門椎板成形椎管擴大術(shù)與全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)治療頸椎管狹窄的臨床療效。

    1 資料及紛紛

    1.1 一般資料 選擇2011年2月至2015年2月入住我院的75例頸椎管狹窄癥患者作為研究對象,將其按照術(shù)式分為對照組(n=37)與觀察組(n=38)。對照組男22例,女15例;年齡60~75歲,平均(69.78±6.70)歲;病程35 d~23年,平均(5.32±0.11)年。觀察組男24例,女14例;年齡61~76歲,平均(69.52±6.79)歲;病程30 d~24年,平均(5.38±0.14)年。兩組患者一般資料方面均無統(tǒng)計學差異。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 對照組 全身麻醉條件下行全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定手術(shù),患者取俯臥位,取后正中入路,暴露C3~C7評分,切除發(fā)生病變的頸椎棘突,選擇合適長度的側(cè)塊螺釘及棒進行固定處理,行全椎板切除減壓術(shù),注意在此過程中避免對脊髓造成損傷,于小關(guān)節(jié)處磨鉆打毛皮質(zhì)骨,將自體骨植入其中。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)放置引流管,行抗炎以及脫水治療等,頸托保護時間為6~8 w。

    1.2.2 觀察組 全身麻醉條件下行單開門椎板成形椎管擴大術(shù)?;颊吒┡P位,取后正中入路,選擇癥狀比較嚴重的一側(cè)作為開門側(cè),暴露C3~C7椎板,按照不同的比例切除對應節(jié)段棘突后部,于棘突根部位置打孔,于門軸側(cè)對應關(guān)節(jié)突內(nèi)緣椎板位置作一骨槽,注意應保留底部骨質(zhì)2~3 mm的厚度,開門側(cè)與椎板開門相對應,向門軸側(cè)掀起角度約為60°,將其縫合在鉸門軸的肌肉與關(guān)節(jié)囊上面,使用脂肪片將骨窗進行遮蓋,必要的時候行硬膜外向粘連松解術(shù),最后使用明膠海綿填充開門側(cè)骨質(zhì)缺損部位,手術(shù)結(jié)束常規(guī)引流,行抗炎以及脫水治療,1 w后盡早主動進行頸后肌群的功能鍛煉。

    1.3 臨床療效評價標準 采用脊髓功能Frankel分級標準對評價臨床療效:A級:損傷平面以下感覺及運動功能全部消失,0分;B級:損傷平面以下無任何運動功能,僅剩下某些感覺功能,1分;C級:損傷平面以下僅存在一些無用的運動功能,2分;D級:損傷平面以下存在有用的運動功能,但是并不完全,3分;E級:感覺、運動以及括約肌功能恢復至正常水平,4分。Frankel評分越高表明療效越佳〔3,4〕。根據(jù)日本骨科協(xié)會脊髓功能評價標準(JOA)評分:上肢運動功能為0~4分,下肢運動功能為0~4分,上下肢以及軀干感覺胃0~2分,膀胱功能為0~3分,總分為17分。JOA分值越高表明臨床療效越佳〔5〕。

    1.4 生活質(zhì)量評價 根據(jù)SF-36生活量表對兩組患者護理前后生活質(zhì)量進行評價,包括四個維度:軀體功能、心理功能、社會功能及物質(zhì)功能,每個維度均為100分;分值越高表明患者生活質(zhì)量越佳〔6〕。

    1.5 統(tǒng)計學方法 計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者手術(shù)前后Frankel評分與JOA評分對比 見表1。

    表1 兩組患者手術(shù)前后Frankel評分與JOA評分比較,分)

    與本組術(shù)前比較:1)P<0.05,2)P<0.01;與對照組術(shù)后比較:3)P<0.05

    兩組患者術(shù)后Frankel評分與JOA評分均顯著高于術(shù)前(P<0.05~0.01),且觀察組患者術(shù)后上述評分均顯著高于對照組(P<0.05)。

    2.2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分對比 兩組患者術(shù)后SF-36生活量表各維度評分均顯著高于術(shù)前(P<0.05),且觀察組患者術(shù)后上述各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05),見表2。

    2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為37.84%(14/37),顯著高于觀察組(13.16%,5/38)(P<0.05),見表3。

    表2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較±s,分)

    與本組術(shù)前比較:1)P<0.05;與對照組術(shù)后比較:2)P<0.05

    表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

    與對照組比較:1)P<0.05

    3 討 論

    手術(shù)作為目前臨床治療頸椎管狹窄的重要措施,其目的在于改善脊髓與脊神經(jīng)的受壓狀態(tài),使脊柱的穩(wěn)定性恢復至正常水平,其術(shù)式有全椎板切除減壓術(shù)、單開門、雙開門椎板成形術(shù)等。常規(guī)治療頸椎管狹窄的手術(shù)為全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定術(shù),可以直接對脊髓壓迫癥狀進行改善,且可使得脊髓向后飄移,間接地解除脊髓前方壓迫癥狀,使頸椎管矢徑擴大5~15 mm,利用頸椎生理前凸、脊髓向后飄移,減少或者消除突出部位與硬膜囊之間發(fā)生摩擦,促進炎性腫物的消退以及吸收〔7〕。然而,該術(shù)式減壓范圍非常大,對頸椎解剖功能的完整性具有較大的破壞作用,導致頸椎不穩(wěn)定。所以,晚期極易出現(xiàn)頸椎畸形或者滑椎等情況〔8〕。

    單開門頸椎管擴大成形術(shù)是一種療效比較顯著的減壓手術(shù)類型,如手術(shù)適應證選擇適當,可獲取較理想的臨床療效。大部分作者均認為存在如下情形之一屬于手術(shù)適應證〔9,10〕:(1)范圍較廣的發(fā)育性頸椎管狹窄癥;(2)3節(jié)段及以上頸椎間盤疾??;(3)頸椎后縱韌帶骨化癥;(4)黃韌帶骨化、肥厚引起的脊髓背側(cè)受壓者;(5)前路術(shù)后切效果不理想者。在手術(shù)過程中,本術(shù)式能夠直接擴大椎管矢徑,對脊髓具有較好的減壓效果,具有如下幾個方面的優(yōu)勢:(1)使用高速磨鉆在兩側(cè)椎板上開槽,只要操作合適,不會對脊髓產(chǎn)生壓迫或者沖擊作用;(2)在小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣作為骨槽,未對椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度產(chǎn)生較大的影響;(3)硬脊膜裸露區(qū)域使用脂肪片或者明膠海綿進行覆蓋,防止粘連的發(fā)生;(4)為了確保擴大的椎管位置,將經(jīng)棘突基部穿孔之縫線與同側(cè)肌膜進行固定,無擴大的椎管返回原位壓迫脊髓的憂慮;(5)單開門術(shù)式操作比雙開門要簡單。

    對于單開門手術(shù)而言,應該注意〔11~12〕:(1)減壓應完全。椎板開門之后應該注意對椎管側(cè)壁及后壁是否存在壓迫進行檢查,若存在,可用薄的椎板咬骨鉗進行徹底地減壓手術(shù);(2)術(shù)前應該對頸椎穩(wěn)定性進行判斷,若頸椎不穩(wěn)定,那么不穩(wěn)定的節(jié)段則應該使用側(cè)塊螺釘進行固定;(3)椎板門軸側(cè)應該為青枝骨折,若椎板發(fā)生完全骨折或者不穩(wěn)定,那么則應該加用側(cè)塊螺釘加以固定;(4)一般開門側(cè)應該置于神經(jīng)癥狀比較嚴重的一側(cè)或者椎管狹窄比較嚴重的一側(cè),這是由于技術(shù)上從開門側(cè)更易促進椎間孔減壓術(shù)的實施。

    本研究出現(xiàn)如下幾種并發(fā)癥:硬膜外血腫、門軸斷裂、長期軸性癥狀、腦脊液漏以及脊髓損傷。(1)硬膜外血腫的處理:術(shù)前應該注意對患者的出血、凝血功能等進行綜合性評價,有出血傾向者應該首先采取保守治療,再實施手術(shù)治療,將傷口進行縫合之前應該注意止血,耐心地等待,待傷口滲血顯著減少之后再將傷口進行關(guān)閉。術(shù)后應該注意對神經(jīng)功能的改變情況以及引流量等進行密切觀察。若患者清醒之后發(fā)生神經(jīng)功能進行性加劇、引流量較少,應該注意對硬膜外血腫的形成,應該立刻進行床旁拆除傷口縫合線,將血腫進行清除,二次入手術(shù)室進行止血,必要的時候?qū)⒅霉苓M行沖洗,直到?jīng)_洗液清亮之后,再次將沖洗引流管進行拔除。(2)門軸斷裂:為了確保椎板被打開之后穩(wěn)定,椎板門軸側(cè)應該為青枝骨折。手術(shù)過程中,若發(fā)現(xiàn)椎板與門軸側(cè)完全斷裂,應該仔細對是否向硬膜囊內(nèi)陷進行探查,若發(fā)生內(nèi)陷,則應該果斷將該椎板進行切除。(3)軸性癥狀:主要表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)的長期頸部及肩背部疼痛,伴隨酸脹、僵硬、肌肉痙攣以及沉重感等方面的臨床癥狀。軸性癥狀發(fā)生與頸后韌帶復合體受損、頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)定、術(shù)后頸椎活動度減少以及頸椎周圍組織受刺激等方面的因素相關(guān)。該癥狀一般會在術(shù)后2 w以內(nèi)消失。此外,術(shù)后并發(fā)癥如脊髓損傷以及硬膜囊損傷減壓不充分等的發(fā)生,主要應該提高對手術(shù)的認知度,術(shù)中仔細操作,一旦發(fā)生應該積極采取措施加以應對。

    1 劉金望,白云深,邵國喜,等.老年多節(jié)段頸椎間盤突出癥并發(fā)育性頸椎管狹窄兩種后路手術(shù)的療效比較〔J〕.中國老年學雜志,2011;31(17):3251-3.

    2 陳俊峰,楊惠林,陳康武,等.后路單開門加內(nèi)固定治療多節(jié)段頸椎管狹窄 32 例分析〔J〕.中國誤診學雜志,2011;11(9):2228-9.

    3 Brock DC,Bratcher KR,Dimar JR,etal.Instrumented open door laminoplasty as treatment for cervical myelopathy in 104 patients〔J〕.Am J Orthop,2009;38(7):123-8.

    4 荊玨華,錢 軍,田大勝,等.全椎板切除 治療 老年退變性頸椎管狹窄癥〔J〕.中國傷殘醫(yī)學,2009;17(5):10-1.

    5 Pil WH,Sang BL,Do SY,etal.Spinal cord injury in cervical spinal stenosis by minor trauma〔J〕.World Neurosurgery,2010;73(1):50-2.

    6 王金應.頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)與雙開門椎管擴大成形術(shù)治療多節(jié)段 CSM 的對比分析〔D〕.福州:福建醫(yī)科大學,2013.

    7 李 軍,陳 揚,徐 勤.多節(jié)段頸椎管狹窄癥手術(shù)治療方法的比較〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012;27(7):617-8.

    8 陳廣東,楊惠林,王根林,等.微型鈦板在頸椎單開門椎管擴大椎板成形術(shù)中的應用〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2010;20(10):850-4.

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    10 梁偉之,高金偉,付 磊.兩種減壓植入內(nèi)固定方式治療頸椎管狹窄癥:C5神經(jīng)根麻痹及穩(wěn)定性〔J〕.中國組織工程研究,2013;17(35):6345-6.

    11 汪 雷,李 濤,宋躍明,等.單開門頸椎管擴大成形 Centerpiece鈦板內(nèi)固定術(shù)治療頸椎管狹窄癥的早期臨床療效〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2011;21(8):654-8.

    12 喻 忠,王黎明,佳鑒超,等.三維CT對脊髓型頸椎病的術(shù)前評估及輔助制定手術(shù)計劃的價值〔J〕.脊柱外科雜志,2010;4(1):13-6.

    〔2015-12-07修回〕

    (編輯 李相軍)

    2012年河南省科技廳科技攻關(guān)項目(122102310183)

    羅俊普(1984-),男,碩士,醫(yī)師,主要從事脊柱脊髓損傷研究。

    王志國(1981-),男,主治醫(yī)師,主要從事頸腰椎退行性疾病手術(shù)治療研究。

    R653

    A

    1005-9202(2016)20-5090-03;

    10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.071

    1 手足外科 2 創(chuàng)傷骨科

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