淺談檔案“雙軌制”管理在醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的利用

文/陜西省澄城縣衛(wèi)生局 馬秀珍

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淺談檔案“雙軌制”管理在醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的利用

文/陜西省澄城縣衛(wèi)生局 馬秀珍

【摘要】在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，面對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的強(qiáng)勁勢(shì)頭，中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的檔案管理要適應(yīng)時(shí)代發(fā)展需要，建立起適合當(dāng)?shù)靥厣摹半p軌制”管理模式，充分發(fā)揮醫(yī)藥衛(wèi)生檔案在人類社會(huì)進(jìn)程中的作用。

【關(guān)鍵詞】檔案管理；醫(yī)藥衛(wèi)生；行業(yè)利用

自2007年以來，新一輪的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在全國范圍內(nèi)蓬蓬勃勃地開展起來，改革的目標(biāo)聚焦“保基本，強(qiáng)基層，建機(jī)制”，至目前，改革已進(jìn)入深水區(qū)，在解決廣大群眾看病難、看病貴問題的同時(shí)，產(chǎn)生了大量的檔案信息資料。但由于受地域、歷史、經(jīng)濟(jì)、文化等條件影響，各省區(qū)市進(jìn)展不均衡，在中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級(jí)以下基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，醫(yī)療技術(shù)以及管理水平相對(duì)滯后，這些檔案資料大量地以紙質(zhì)形態(tài)存在，在群眾調(diào)閱醫(yī)療文書檔案時(shí)，紙質(zhì)檔案管理模式的局限性日益顯現(xiàn)。作為社會(huì)信息的重要門類，醫(yī)療衛(wèi)生檔案在飛速發(fā)展的“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，要積極主動(dòng)響應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的需要，力推衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源共建共享，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)檔案管理的理念、模式、手段、載體等，以“區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)”為技術(shù)支撐，嘗試建立檔案“雙軌制”管理模式，即紙質(zhì)檔案和數(shù)字檔案并存的管理模式。

一、醫(yī)療衛(wèi)生檔案“雙軌制”管理是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的時(shí)代要求

醫(yī)學(xué)科學(xué)是集知識(shí)性、理論性、實(shí)踐性和探索性于一體的科學(xué)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理范疇愈來愈廣泛，不僅僅有公眾熟知的病案、病歷、檢查報(bào)告單等醫(yī)療文書檔案，亦有醫(yī)療衛(wèi)生單位管理過程中產(chǎn)生的文書檔案、人事檔案、財(cái)務(wù)檔案、醫(yī)療器械管理與維修檔案、院內(nèi)安全管理檔案等。還有隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，精細(xì)化管理衍生出的重大新發(fā)傳染?。ㄈ鏢ARS，埃博拉疫情等）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、衛(wèi)生應(yīng)急、居民健康、65歲老人體檢、慢性病管理等檔案，門類繁多，量大面寬，這些檔案在形成的過程中有絕大一部分既有紙質(zhì)的，也有電子的，這就為“雙軌制”的管理提供了基礎(chǔ)條件。當(dāng)前醫(yī)院在診療活動(dòng)中產(chǎn)生的主要檔案資料都是采用紙質(zhì)材料為載體進(jìn)行保存，但在飛速發(fā)展的信息時(shí)代，紙質(zhì)材料易于老化的弊端日益凸顯，于是電子檔案應(yīng)運(yùn)而生，各級(jí)醫(yī)院采用掃描儀或數(shù)碼相機(jī)等數(shù)碼設(shè)備對(duì)紙質(zhì)檔案進(jìn)行數(shù)字化加工，將其轉(zhuǎn)化為存儲(chǔ)在磁帶、磁盤、光盤等載體上并能被計(jì)算機(jī)識(shí)別的數(shù)字圖像或數(shù)字文本。而對(duì)于紙質(zhì)檔的查閱、檢索，也基本告別手工操作，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化。

二、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)紙質(zhì)檔案的原始憑證作用不可替代

紙質(zhì)檔案的原始性特征，使其在法治社會(huì)成為最具權(quán)威性的法律憑證。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所涉諸如患者就診卡、病歷、住院病案、醫(yī)?？ㄒ约俺錾t(yī)學(xué)證明等，都是在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)業(yè)務(wù)工作過程中形成，并記錄保存的重要原始憑證，若是缺乏妥善保管，會(huì)給我們的生活帶來很多困擾。如：一個(gè)人的出生醫(yī)學(xué)證明就是他的第一份檔案。它記錄了出生的時(shí)間、性別、體重、健康狀況、是否順產(chǎn)、父母情況、接生的醫(yī)院、醫(yī)生、家庭住址，甚至小腳印等。在辦理戶口登記、撫養(yǎng)權(quán)確定或變更、出國留學(xué)時(shí)，會(huì)作為重要材料進(jìn)行提供，一旦缺失將寸步難行。再如：在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，使用最為普遍的，最具法律效力的就是患者的病歷、處方、病案等等，包括診療過程中產(chǎn)生的檢查單、化驗(yàn)單，開出的票據(jù)，甚或是掛號(hào)單、出診單等都可能成為重要的憑證，這些目前除部分以紙質(zhì)與電子形態(tài)并存，大部分以紙質(zhì)形態(tài)保存，作為最原始的憑證其作用不可替代。

三、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)電子檔案是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)時(shí)產(chǎn)物

以網(wǎng)絡(luò)為依托的衛(wèi)生信息化建設(shè)成為了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)工程，醫(yī)療衛(wèi)生檔案信息面廣、利用頻率高，群眾特別關(guān)注。為了適應(yīng)貼近實(shí)際、貼近生活、貼近群眾的要求，為群眾提供更加便利的條件，各醫(yī)療衛(wèi)生單位管理依賴于先進(jìn)的醫(yī)院管理系統(tǒng)軟件，開發(fā)利用高效的查詢系統(tǒng)，給患者群眾提供便利和快捷的查詢功能，滿足群眾對(duì)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果查詢的需求。為了改善醫(yī)療服務(wù)，各級(jí)醫(yī)院積極推行電子病歷、建立互聯(lián)互通信息庫，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科室間、醫(yī)務(wù)人員間以至于不同醫(yī)院之間的互動(dòng)與互補(bǔ)。陜西省2015年啟動(dòng)建立以居民健康檔案、電子病歷和全員人口數(shù)據(jù)庫為核心的“區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)”，從高層設(shè)計(jì)強(qiáng)力推進(jìn)數(shù)字信息化工程。隨著信息化的推進(jìn)，諸如綜合管理、婦幼保健信息管理、干部保健信息管理、免疫規(guī)劃、慢性病管理、衛(wèi)生監(jiān)督管理、新農(nóng)合異地結(jié)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行監(jiān)管、區(qū)域合理用藥等應(yīng)用系統(tǒng)會(huì)被開發(fā)并應(yīng)用，衛(wèi)生管理者、醫(yī)務(wù)人員在使用這些系統(tǒng)時(shí)，每一個(gè)行為都會(huì)留下痕跡，形成電子信息數(shù)據(jù)。這些都是醫(yī)療衛(wèi)生工作充分發(fā)揮電子信息產(chǎn)品“可共享性”“存儲(chǔ)的高密度性”以及“信息的可操作性”特性的具體表現(xiàn)，所產(chǎn)生的電子文件存放起來，無需轉(zhuǎn)化成為紙質(zhì)形式，但卻是醫(yī)療衛(wèi)生管理或醫(yī)院診療活動(dòng)的唯一憑證，后期即成為備查的電子檔案。診療活動(dòng)中還有一些特殊類型的電子文件，諸如視頻、音頻、多媒體等，并不能徹底還原成紙質(zhì)文件輸出。所以，這就要求我們利用計(jì)算機(jī)操作、先進(jìn)的信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)電子文件全生命周期的管理，將需要永久保存的電子檔案資源妥善留存，與紙質(zhì)檔案相互參考，以備查證。

四、電子檔案與紙質(zhì)檔案在數(shù)字信息時(shí)代相輔相成，互為補(bǔ)充

我國檔案工作的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在兩千多年前，中國現(xiàn)存最早的中醫(yī)理論專著《黃帝內(nèi)經(jīng)》問世，是書寫在竹片和木片上的竹簡(jiǎn)檔案、木牘檔案，后來的縑帛檔案，以及人們今天所看到的紙質(zhì)檔案。由于科技的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生檔案的載體日漸增多，出現(xiàn)了照片、錄音、錄像、縮微、光盤檔案等，這些以不同類型格式保存的電子記錄，是紙質(zhì)檔案的更為直觀的補(bǔ)充，二者共存才能確保檔案的齊全完整。在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中形成紙質(zhì)檔案的同時(shí)，及時(shí)將各類信息錄入計(jì)算機(jī)，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，建成數(shù)據(jù)庫，利用“區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)”，形成網(wǎng)絡(luò)，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生檔案服務(wù)的時(shí)空范圍，既可以達(dá)到節(jié)省時(shí)間，工作便捷，提高效率的目的，又能實(shí)現(xiàn)信息資源共享、利用快捷方便的目標(biāo)。對(duì)于群眾查閱使用頻率較高的醫(yī)療文書檔案（如病案資料等），創(chuàng)造條件充分利用信息化平臺(tái)，搭建調(diào)檔查閱“直達(dá)車”，便捷、高效地為民生服務(wù)、為廣大人民群眾服務(wù)。電子檔案與紙質(zhì)檔案分別以數(shù)字、紙質(zhì)形式記載醫(yī)療衛(wèi)生信息的發(fā)展歷史，二者之間緊密關(guān)聯(lián)，既相對(duì)獨(dú)立，又互相依賴，不能完全分離；電子檔案離開紙質(zhì)檔案，就成為無源之水、無本之木；紙質(zhì)檔案離開電子檔案，其現(xiàn)代檔案管理的業(yè)務(wù)工作也會(huì)陷入困境。

總之，現(xiàn)階段的中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，電子信息化技術(shù)水平相對(duì)較低，而醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)在頂層設(shè)計(jì)強(qiáng)力推動(dòng)下，以前所未有的速度發(fā)展，勢(shì)必產(chǎn)生大量電子檔案和紙質(zhì)檔案，只有兩者并存以“雙軌制”模式運(yùn)作，共同記載醫(yī)藥衛(wèi)生活動(dòng)軌跡，共同服務(wù)于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，才能確保完整記載醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷史，為人類的文明進(jìn)步發(fā)力助威。