當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化問(wèn)題與對(duì)策略探

舒建國(guó) 張立杰

當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化問(wèn)題與對(duì)策略探

舒建國(guó) 張立杰

公共衛(wèi)生是由政府主導(dǎo)為全體公民提供必要衛(wèi)生服務(wù)、切實(shí)保障大眾健康之公益事業(yè),而公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化則是政府通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制,向公眾提供低成本、高效率公共衛(wèi)生服務(wù)的供給方式和管理模式。當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生發(fā)展出現(xiàn)了預(yù)防為輔、醫(yī)療為主，政府調(diào)控職能缺失等偏差。增加政府財(cái)政投入,平衡政府對(duì)公共衛(wèi)生的預(yù)防、醫(yī)療支出,強(qiáng)化政府宏觀調(diào)控職能,加強(qiáng)公共衛(wèi)生預(yù)防保健功能宣傳，是有效解決我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化問(wèn)題之必要選擇。

公共衛(wèi)生；市場(chǎng)化；偏差；對(duì)策

公共衛(wèi)生既是一項(xiàng)由政府主導(dǎo)為全體居民提供必要衛(wèi)生服務(wù)、切實(shí)保障大眾健康的公共事業(yè)，也是衡量一國(guó)國(guó)民生活質(zhì)量與社會(huì)發(fā)展程度的重要指標(biāo)之一。世界上較先設(shè)立公共衛(wèi)生服務(wù)的是英國(guó)，根據(jù)1945年《國(guó)家衛(wèi)生法》規(guī)定,英國(guó)民眾享有的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院專科醫(yī)療服務(wù)，皆由政府稅收統(tǒng)一支付,這可謂是公共衛(wèi)生服務(wù)之雛形。我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)軔于1950年舉行的首次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議。這次會(huì)議通過(guò)了《關(guān)于衛(wèi)生會(huì)議的報(bào)告》，并確立了“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”的工作方針。經(jīng)過(guò)六十余年拓展,我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)獲得長(zhǎng)足進(jìn)步，基本筑立了覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)的疾病預(yù)防控制體系和應(yīng)急醫(yī)療救治體系。不僅確保了歷次大自然災(zāi)害之后無(wú)大疫,而且有效控制了嚴(yán)重威脅群眾健康的重大傳染病、地方病。然而,近些年來(lái)我國(guó)公共衛(wèi)生發(fā)展也出現(xiàn)了一些偏差。因此，探析我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化產(chǎn)生的偏差與原因,積極尋求有效對(duì)策,對(duì)全面建設(shè)小康社會(huì)不無(wú)裨益。

一、公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化概念界定

（一）公共衛(wèi)生

國(guó)內(nèi)外學(xué)界詮釋公共衛(wèi)生，迄今尚缺共同認(rèn)識(shí)與精確定義。美國(guó)學(xué)者認(rèn)為公共衛(wèi)生是通過(guò)評(píng)估、政策發(fā)展與保障舉措以防止疾病、延伸公眾壽命、促推公民身心健康的一種科學(xué)或藝術(shù)。北京協(xié)和醫(yī)院教授黃建始則從多維視角定義，稱公共衛(wèi)生是指在社會(huì)方面要將整體的作用得以發(fā)揮，在衛(wèi)生習(xí)慣與生活方式這兩方面要做到合理和優(yōu)質(zhì)，在環(huán)境衛(wèi)生方面要提高條件標(biāo)準(zhǔn)，在傳染病和各種類型疾病方面要做好控制與預(yù)防工作，從而在醫(yī)療方面使得服務(wù)水平得以提高。中國(guó)衛(wèi)生部《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》把預(yù)防接種、健康教育、童叟保健和孕產(chǎn)婦保健以及重大急性傳染病防治、慢性疾病管理等,皆納入公共衛(wèi)生服務(wù)之范疇。綜合中外學(xué)者觀點(diǎn)，本文認(rèn)為,公共衛(wèi)生是一項(xiàng)由政府主導(dǎo)、社會(huì)各界廣泛參與，以預(yù)防為主、醫(yī)療為輔,面向全體公民的公共事業(yè)。它涵蓋預(yù)防、保健、健康教育、醫(yī)療康復(fù)、計(jì)劃生育等多項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)。

（二）公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化

學(xué)界對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化內(nèi)涵亦有諸多表述,例如“公共衛(wèi)生服務(wù)的民營(yíng)化”、“國(guó)家公共衛(wèi)生市場(chǎng)化”以及“公共衛(wèi)生的市場(chǎng)治理”等。本文認(rèn)為,公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化乃是政府通過(guò)引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制,向公眾提供低成本、高效率公共衛(wèi)生服務(wù)的供給方式和管理模式。即由政府主導(dǎo)、通過(guò)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或衛(wèi)生服務(wù)中心）之間內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)化，經(jīng)費(fèi)運(yùn)作和監(jiān)管評(píng)估機(jī)制的市場(chǎng)化，實(shí)現(xiàn)我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的有效發(fā)展，最終為廣大居民提供更好的預(yù)防保健和醫(yī)療服務(wù)。

二、當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化所存偏差及原因

（一）發(fā)展的偏差

第一，預(yù)防為主蛻化為預(yù)防為輔。公共衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)主要職能就是預(yù)防為主，即強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生服務(wù)部門之首要任務(wù)為預(yù)防保健，要求公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做好“病因預(yù)防、臨床前期預(yù)防、臨床預(yù)防”工作。但是,近些年來(lái)因政府相關(guān)政策法規(guī)的指導(dǎo)與牽引，致使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)迅速擴(kuò)張，再加上醫(yī)療部門的高營(yíng)利性，最終導(dǎo)致預(yù)防保健機(jī)構(gòu)發(fā)展滯后，公共衛(wèi)生服務(wù)也由“預(yù)防為主”淪入“預(yù)防為輔”之窘境。

第二，醫(yī)療為輔演變?yōu)獒t(yī)療為主。公共衛(wèi)生服務(wù)的另一重要功能乃醫(yī)療為輔，即強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生服務(wù)部門之次要任務(wù)是提供簡(jiǎn)單醫(yī)療服務(wù)，要求公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做好“門診注射、換藥、血透、急救及一些內(nèi)外科常規(guī)檢查”工作。然而,由于人們平常疏于重視預(yù)防保健，只是在生病時(shí)才肯就醫(yī)，所以出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)需求急切提升的現(xiàn)象，最終拉動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，形成了由“醫(yī)療為輔”變?yōu)椤搬t(yī)療為主”之局面。

第三，政府宏觀調(diào)控職能的缺失。如前所述,公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化是政府通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制,向公眾提供低成本、高效率公共衛(wèi)生服務(wù)的供給方式和管理模式。政府主導(dǎo)公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化過(guò)程，就是在政府宏觀調(diào)控下發(fā)揮市場(chǎng)化管理機(jī)制作用之過(guò)程?？墒?近些年來(lái),在我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化發(fā)展當(dāng)中,政府的宏觀調(diào)控職能并未充分發(fā)揮到位，存在著一些責(zé)任缺失;再加上公共衛(wèi)生之本身特性即公共性和外部性,致使當(dāng)前公共衛(wèi)生領(lǐng)域呈現(xiàn)了市場(chǎng)失靈的狀況，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置不甚合理，逐利行為泛濫，“自謀生路、自負(fù)盈虧”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”之亂象頻生。

（二）問(wèn)題之緣由

首先，政府對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的重視程度與財(cái)政支持不足。改革開放以來(lái)，政府始終以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，著力發(fā)展生產(chǎn)力。2015年末，中國(guó)GDP達(dá)到67萬(wàn)億元，已經(jīng)是全球第二大經(jīng)濟(jì)體。然而，在經(jīng)濟(jì)快捷發(fā)展的同時(shí)，我國(guó)社會(huì)其他領(lǐng)域卻并沒有隨之同步發(fā)展。一個(gè)成熟的社會(huì)，其發(fā)展本應(yīng)是全方位的，既包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展，也包括文化、環(huán)境、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域的發(fā)展。然而，我國(guó)在大力發(fā)展社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，對(duì)公共衛(wèi)生的發(fā)展重視不夠，政府的公共衛(wèi)生支出增長(zhǎng)緩慢。近些年來(lái)，我國(guó)公共衛(wèi)生支出在政府財(cái)政總支出中的比重雖逐年上升，但其占財(cái)政總支出之比始終小于10%，遠(yuǎn)不及政府每年教育支出比重。公共衛(wèi)生支出是各級(jí)政府為發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，由國(guó)家財(cái)政供應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)與基本醫(yī)療服務(wù)資金。由于政府當(dāng)前對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域缺乏應(yīng)有重視與資金投入，以致出現(xiàn)公共衛(wèi)生發(fā)展中“自謀生路、自負(fù)盈虧、以藥養(yǎng)醫(yī)”的市場(chǎng)化問(wèn)題。

其次，政府對(duì)公共衛(wèi)生的預(yù)防、醫(yī)療支出側(cè)重點(diǎn)錯(cuò)位。公共衛(wèi)生具有“預(yù)防為主、醫(yī)療為輔”特征，預(yù)防疾病發(fā)生、保障大眾身心健康是其主要目標(biāo)。公共衛(wèi)生之預(yù)防保健職能要求公共衛(wèi)生服務(wù)部門認(rèn)真做好“三防”工作——“病因預(yù)防、臨床前期預(yù)防、臨床預(yù)防”?？墒牵诋?dāng)前的公共衛(wèi)生建設(shè)投入中，對(duì)預(yù)防保健事業(yè)的財(cái)政支出明顯低于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支出，導(dǎo)致預(yù)防保健控制中心的數(shù)量以及從業(yè)人員的數(shù)量皆低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，這凸顯了政府對(duì)公眾健康預(yù)防保健關(guān)注之短視，從而產(chǎn)生“預(yù)防為主轉(zhuǎn)為預(yù)防為輔、醫(yī)療為輔變?yōu)獒t(yī)療為主”的過(guò)度市場(chǎng)化問(wèn)題。

再次，政府對(duì)公共衛(wèi)生范圍內(nèi)市場(chǎng)失靈狀況調(diào)控缺失。我國(guó)自20世紀(jì)九十年代初期實(shí)行市場(chǎng)化改革，公共衛(wèi)生領(lǐng)域也不可避免地成為市場(chǎng)化改革的一部分。市場(chǎng)化著眼于用市場(chǎng)需求作驅(qū)動(dòng)、通過(guò)優(yōu)贏劣敗的公平競(jìng)爭(zhēng)，有效實(shí)現(xiàn)資源準(zhǔn)確配置與運(yùn)行效率最佳提升。如前所述，公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化是在政府主導(dǎo)之下，通過(guò)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)化、經(jīng)費(fèi)運(yùn)作和監(jiān)管評(píng)估機(jī)制的市場(chǎng)化，力促我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)良性發(fā)展，最終為公眾提供更好的預(yù)防、保健等多項(xiàng)服務(wù)。但是，在實(shí)際運(yùn)作中，公共衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)化的優(yōu)點(diǎn)并未充分顯現(xiàn)，這是因?yàn)楣残l(wèi)生本身?yè)碛械膬蓚€(gè)特性所致。公共衛(wèi)生特性之一為公共性，即公民健康的責(zé)任不光是個(gè)人承當(dāng)，政府亦應(yīng)擔(dān)負(fù)。但人們不太了解這一特性，致使民眾看病時(shí)受到市場(chǎng)化影響，出現(xiàn)藥品價(jià)格貴、醫(yī)治貴的現(xiàn)象，而政府未對(duì)這一市場(chǎng)失靈現(xiàn)象適時(shí)做出相應(yīng)調(diào)控。公共衛(wèi)生特性之二是外部性，即民眾就醫(yī)時(shí)，因個(gè)人收入水平的高低，產(chǎn)生醫(yī)治不及時(shí)之差異。收入高者有病就治；收入低者往往扛病或者就醫(yī)不及時(shí)，這也是一種市場(chǎng)失靈現(xiàn)象，而政府的調(diào)控作用沒能及時(shí)發(fā)揮。

最后，民眾對(duì)公共衛(wèi)生之預(yù)防、醫(yī)療職能存在認(rèn)知誤區(qū)。公共衛(wèi)生強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主、醫(yī)療為輔”，即公共衛(wèi)生的第一任務(wù)為預(yù)防保健，而提供醫(yī)療服務(wù)是輔助性任務(wù)。但廣大民眾對(duì)公共衛(wèi)生的預(yù)防和醫(yī)療存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)是首要的。人們習(xí)慣生病時(shí)才去就醫(yī)，而平常很少做預(yù)防保健方面的問(wèn)診，以致預(yù)防保健防控中心形同虛設(shè)，資源閑置浪費(fèi)。

三、我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化有序發(fā)展的合理選擇

（一）增添政府對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支付

政府必須正視財(cái)政支持不到位的狀況。眾所周知，政府在公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化的發(fā)展中起著主導(dǎo)作用，政府是公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的“領(lǐng)頭人”，必須履行應(yīng)擔(dān)負(fù)的職責(zé)。針對(duì)當(dāng)前公共衛(wèi)生支出在政府財(cái)政支出的占比總體較低之狀況，如果政府的認(rèn)識(shí)錯(cuò)位，那么資金支持亦就難以到位。

政府必須增擴(kuò)公共衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)撥付。公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的健康發(fā)展有賴于政府的經(jīng)濟(jì)支撐，政府在公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展中扮演著“帶頭人”的角色。這就要求政府在充分履責(zé)、發(fā)揮主導(dǎo)作用的前提下，鼓勵(lì)社會(huì)各界積極參與，多方籌集資金，從而為公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的有序發(fā)展?fàn)幦「嘭?cái)政扶持，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)社會(huì)各方面的和諧發(fā)展。

（二）平衡政府劃撥的公共衛(wèi)生預(yù)防與醫(yī)療支出

公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)著眼于“預(yù)防為主、醫(yī)療為輔”，這就需要政府對(duì)公共衛(wèi)生中的疾病預(yù)防控制中心及其人員的投入，至少大于或等于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其人員的投入。然而，我國(guó)政府對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)之財(cái)政支出明顯側(cè)重于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，致使醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)大規(guī)模擴(kuò)張，而疾病預(yù)防保健控制中心因?yàn)槭招仍?，發(fā)展明顯滯后，甚至形同虛設(shè)。因此，政府宜強(qiáng)化對(duì)預(yù)防控制中心的經(jīng)濟(jì)支撐，或者至少平衡預(yù)防與醫(yī)療之支出比例，使疾病預(yù)控機(jī)構(gòu)能夠充分發(fā)揮“三防”作用,真正實(shí)現(xiàn)“預(yù)防為主、醫(yī)療為輔”。

（三）強(qiáng)化政府對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)失靈狀態(tài)的調(diào)控

積極推進(jìn)醫(yī)療體制改革。我國(guó)從上世紀(jì)90年代開始進(jìn)行醫(yī)療體制改革，雖然取得了一定的成效,但迄今為止，醫(yī)療體制改革仍是我國(guó)改革克難攻堅(jiān)的一大難點(diǎn)。醫(yī)療體制改革中最受關(guān)注的便是公費(fèi)醫(yī)療制。公費(fèi)醫(yī)療制是政府為國(guó)家工作職員（如各級(jí)政府機(jī)關(guān)、黨派、事業(yè)單位等在編員工）供給疾病免費(fèi)預(yù)防或醫(yī)治服務(wù)的一種社保福利。公費(fèi)醫(yī)療盡管為城鄉(xiāng)部分居民提供了醫(yī)療保障，但也存在諸如“官員的命比百姓貴”、“公費(fèi)醫(yī)療是特權(quán)象征”等不公平問(wèn)題。公費(fèi)醫(yī)療雖對(duì)編制內(nèi)的城鄉(xiāng)部分居民有益，但對(duì)那些不在編制內(nèi)、不享受公費(fèi)醫(yī)療且收入相對(duì)少的廣大居民而言，“看病既貴且難”仍是一大現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。此外,我國(guó)所有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并未都納入到醫(yī)保范圍。有些衛(wèi)生機(jī)構(gòu)即使納進(jìn)醫(yī)保，但其醫(yī)保比例較小、醫(yī)保項(xiàng)目也不多，居民個(gè)人和國(guó)家承擔(dān)的費(fèi)用比例對(duì)民眾而言,仍是不利不公平的。因此,為力促公共衛(wèi)生事業(yè)良性發(fā)展，政府需積極穩(wěn)健推動(dòng)醫(yī)療體制改革。

嚴(yán)格規(guī)范和監(jiān)管藥品價(jià)格?！翱床∑F”始終是困擾民眾就醫(yī)的一大難題，而“看病偏貴”癥結(jié)之一就是藥物價(jià)格虛高。雖然國(guó)家發(fā)改委曾多次實(shí)行降低政府指定藥品價(jià)格的方案，但由于中國(guó)藥品注冊(cè)制度的漏洞以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”狀況，導(dǎo)致藥品價(jià)格持續(xù)存在偏高現(xiàn)象。所以,政府必須增強(qiáng)對(duì)藥品行業(yè)價(jià)格制定之監(jiān)管督查，嚴(yán)格規(guī)范藥物價(jià)格。

（四）加強(qiáng)公共衛(wèi)生預(yù)防保健功能的宣傳

公共衛(wèi)生預(yù)防保健的“病因預(yù)防、三早預(yù)防、臨床預(yù)防”作用對(duì)民眾健康至關(guān)重要，能積極防止疾病的突發(fā)、蔓延和惡化。然而在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中，廣大居民對(duì)預(yù)防保健重要性普遍不太重視或認(rèn)識(shí)不到位，政府相關(guān)部門與大眾傳媒宣傳力度也不大。只靠衛(wèi)生防疫部門單方面宣傳、引導(dǎo)，顯然是力不從心的。因此,政府和媒體有必要加強(qiáng)預(yù)防保健工作的宣傳，科學(xué)地引導(dǎo)民眾了解和重視預(yù)防保健,切實(shí)糾正民眾對(duì)待疾病平常不預(yù)防、生病才就醫(yī)的不良習(xí)慣以及“預(yù)防為輔、醫(yī)療為主”的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。

［1］夏媛媛.從解放后我國(guó)公共衛(wèi)生體系的發(fā)展看政府的責(zé)任［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,（1）.

［2］鄂啟順，劉嘉楠.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生職能及其實(shí)現(xiàn)［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2005,（1）.

［3］王楓葉.政府主導(dǎo)下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化管理模式［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2008,（4）.

［4］吳淑金.我國(guó)公共衛(wèi)生的現(xiàn)狀及發(fā)展舉措［J］.醫(yī)學(xué)信息，2008,（5）.

［5］彭臻.我國(guó)公共衛(wèi)生發(fā)展市場(chǎng)化問(wèn)題研究——基于公共衛(wèi)生政策的歷史考察［D］.濟(jì)南：山東財(cái)經(jīng)大學(xué)，2014.

［6］初可佳、侯小娟.經(jīng)濟(jì)發(fā)展與老齡化對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生支出的影響［J］.中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,（4）.

［責(zé)任編輯：上官濤］

舒建國(guó)(1966—)，男,華東交通大學(xué)馬克思主義學(xué)院教授,碩士生導(dǎo)師,研究方向?yàn)轳R克思主義中國(guó)化；張立杰(1991—)，女,華東交通大學(xué)馬克思主義學(xué)院碩士研究生，研究方向?yàn)橹袊?guó)特色社會(huì)主義理論與實(shí)踐。(江西南昌330013)