基于癥狀管理理論構(gòu)建宮頸癌根治術(shù)后患者癥狀管理方案*

陳果，張成娟，何佳麗，陳翠萍，江佩雯，李展，洪旖旎

（廣州市第一人民醫(yī)院婦科，廣東廣州，510180）

宮頸癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，平均發(fā)病年齡49 歲，隨著篩查的普及，45%患者在Ⅰ期可被確診。早期宮頸癌患者治療后5 年生存率為79%～98%［1-2］。宮頸癌根治術(shù)是目前治療不保留生育功能ⅠA1-ⅡA2 期的患者的主要手段［3］，宮頸癌根治術(shù)后患者容易出現(xiàn)一系列癥狀，主要包括膀胱功能障礙、腸道功能障礙、性功能障礙、下肢淋巴水腫，產(chǎn)生急性效應(yīng)和長(zhǎng)期影響，影響患者生活質(zhì)量［2-4］。宮頸癌根治術(shù)后的患者膀胱功能障礙的發(fā)生率為22%～57%，腸道功能障礙發(fā)生率為19%～49%，性功能障礙發(fā)生率約66.67%［5］，術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生率為10%～41%［6］。目前，發(fā)布的宮頸癌相關(guān)指南僅簡(jiǎn)單地提及值得關(guān)注的癥狀，并未進(jìn)一步闡述癥狀管理要點(diǎn)［8-9］，相關(guān)臨床研究也主要集中在探索術(shù)后患者膀胱功能障礙的對(duì)癥治療策略上［10-11］，癥狀管理缺乏系統(tǒng)性。癥狀管理理論（symptom management theory，SMT）［12］作為一種能有效解決癥狀管理現(xiàn)象的理論，包括癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略和管理效果3 個(gè)核心概念，概念清晰、邏輯明確，已被成功用于不同的患者人群［13-15］。SMT能為宮頸癌根治術(shù)后患者的癥狀管理提供系統(tǒng)而全面的結(jié)構(gòu)，本研究以SMT 為框架，以循證為手段，在德?tīng)柗品ǖ幕A(chǔ)上構(gòu)建宮頸癌根治術(shù)后患者的癥狀管理方案，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立研究小組

根據(jù)方案的主題，選擇9 名相關(guān)專業(yè)人員組成研究小組，工作年限4～31 年，平均（15.55±3.50）年，其中從事婦科護(hù)理4 名、護(hù)理科研2 名、婦科腫瘤醫(yī)生3 名；碩士6 名、本科3 名；從事護(hù)理科研及管理的副主任護(hù)師負(fù)責(zé)項(xiàng)目的管理和協(xié)調(diào)；婦科腫瘤的主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)方案構(gòu)建指導(dǎo)；婦科?？谱o(hù)士兼護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)整合構(gòu)建初始方案、實(shí)施專家函詢、適用性評(píng)價(jià)調(diào)查并修訂方案；其余組員均接受過(guò)循證培訓(xùn)，參與文獻(xiàn)篩選、評(píng)價(jià)及證據(jù)分級(jí)。

1.2 初步擬訂指標(biāo)體系

1.2.1 理論基礎(chǔ)：癥狀管理理論 SMT包括3個(gè)互相影響的中心概念：癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略和管理效果。癥狀體驗(yàn)是癥狀管理的開(kāi)始，包括癥狀感知（患者對(duì)癥狀的識(shí)別）、癥狀評(píng)價(jià)（患者對(duì)癥狀特征的判斷）和癥狀反應(yīng)（因癥狀導(dǎo)致的患者生理、心理、行為上的變化）。癥狀管理策略是指針對(duì)癥狀體驗(yàn)中一個(gè)或多個(gè)不適癥狀而采取的行為干預(yù)、藥物干預(yù)、心理干預(yù)等醫(yī)學(xué)手段。策略可以是單一的或多種聯(lián)合的模式，可以針對(duì)個(gè)人、團(tuán)體、家庭或工作環(huán)境來(lái)制定。癥狀管理效果指癥狀管理策略實(shí)施后患者結(jié)局指標(biāo)的變化，主要有7個(gè)：功能狀態(tài)、情緒狀態(tài)、自我照護(hù)、醫(yī)療花費(fèi)、生活質(zhì)量、發(fā)病率和并發(fā)癥、死亡率，在實(shí)際應(yīng)用中只用選擇1個(gè)或少數(shù)幾個(gè)與研究密切相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)［16-17］。SMT能指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員更全面評(píng)估宮頸癌術(shù)后患者的并發(fā)癥，有利于醫(yī)務(wù)人員制定更科學(xué)、合理、規(guī)范的措施，更全面、更人性化地評(píng)價(jià)管理策略所獲得的效果，及時(shí)個(gè)性化地調(diào)整管理策略。本研究擬圍繞宮頸癌根治術(shù)后患者常見(jiàn)癥狀（膀胱功能障礙、腸道功能障礙、性功能障礙、下肢淋巴水腫）構(gòu)建癥狀管理方案，明確癥狀管理的內(nèi)容，供婦科臨床醫(yī)務(wù)人員參考。

1.2.2 文獻(xiàn)循證與分析 系統(tǒng)地檢索①計(jì)算機(jī)決策資源系統(tǒng)：UpToDate臨床顧問(wèn)數(shù)據(jù)庫(kù)。②指南網(wǎng)：醫(yī)脈通、丁香園、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization ，WHO）。③相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站：美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）。④中英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane library，Medline，PubMed，Embase，Web of Science，Ovid，獲取與宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能障礙、腸道功能障礙、性功能障礙、下肢淋巴水腫相關(guān)的文獻(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)，確定最終納入的文獻(xiàn)，提取與主題相關(guān)的證據(jù)。整個(gè)過(guò)程均由2名及以上的研究組成員協(xié)同完成，再由小組成員共同討論制訂宮頸癌根治術(shù)后患者癥狀管理方案草案。

初步檢索文獻(xiàn)共2 424 篇，通過(guò)文獻(xiàn)排重、篩選標(biāo)題及摘要、查看篩選原文、追蹤相關(guān)文獻(xiàn)、進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的步驟，最終納入符合條件的文獻(xiàn)42 篇，其中臨床決策11 篇、指南18 篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)6 篇、隨機(jī)對(duì)照研究篇、專家共識(shí)5 篇。指南采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》（The appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［18］，納入指南的質(zhì)量評(píng)級(jí)為A 類7 篇、B 類11 篇。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究、專家共識(shí)采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證實(shí)踐中心評(píng)價(jià)工具（2016 版）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［19］，納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量較高。圍繞研究主題，選擇簡(jiǎn)潔、清晰的語(yǔ)言表達(dá)合并相近的證據(jù)；遵循高等級(jí)、高質(zhì)量、新發(fā)表的優(yōu)先原則處理相悖的證據(jù)，提取證據(jù)87 項(xiàng)。采用JBI 證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，按照證據(jù)來(lái)源的研究設(shè)計(jì)類型及嚴(yán)謹(jǐn)性，將證據(jù)等級(jí)劃分為5 級(jí)，其中l(wèi)ever1 證據(jù)15 項(xiàng)，lever2 證據(jù)13 項(xiàng)，lever3 證據(jù)7 項(xiàng)，lever4 證據(jù)5 項(xiàng)，lever5 證據(jù)47 項(xiàng)。按照FAME 原則，根據(jù)JBI 證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）劃分推薦意見(jiàn)，劃分A 級(jí)推薦證據(jù)56 項(xiàng)，B 級(jí)推薦證據(jù)31 項(xiàng)。根據(jù)癥狀管理理論框架，由小組成員集中商議，將提取出來(lái)的關(guān)于宮頸癌根治術(shù)后癥狀管理的最佳證據(jù)整理成具體可實(shí)施的癥狀管理方案草案。

1.3 擬定專家咨詢問(wèn)卷

根據(jù)初步構(gòu)建的方案擬定專家函詢表，包括①前言，介紹本研究的背景、意義、方案形成的方法；②宮頸癌根治術(shù)后患者癥狀管理方案專家函詢表，邀請(qǐng)專家對(duì)方案的框架設(shè)計(jì)及各條目的重要性進(jìn)行評(píng)定和提出修改意見(jiàn)；③函詢專家情況調(diào)查表，調(diào)查專家的一般情況、對(duì)該領(lǐng)域的熟悉程度等。

1.4 確定咨詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：從事婦科臨床、婦科護(hù)理、臨床管理、循證等工作10 年及以上；曾參與婦科腫瘤相關(guān)研究；副高及以上職稱；護(hù)理領(lǐng)域本科及以上學(xué)歷，其他領(lǐng)域碩士及以上學(xué)歷。

1.5 實(shí)施專家咨詢

給專家發(fā)放電子版或紙質(zhì)版問(wèn)卷進(jìn)行咨詢。結(jié)合專家意見(jiàn)，完善方案并形成新的問(wèn)卷，繼續(xù)咨詢專家。第二輪咨詢結(jié)束后，專家意見(jiàn)接近一致，停止咨詢。設(shè)定指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為保留條目均分≥4 分且變異系數(shù)CV＜0.25 的指標(biāo)［20］。

1.6 初步驗(yàn)證

根據(jù)修訂后的宮頸癌根治術(shù)后患者癥狀管理方案制定醫(yī)、護(hù)、患適用性評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷，采用便利抽樣法，選取廣州市某三甲醫(yī)院婦科醫(yī)生、護(hù)士、宮頸癌患者各10 名進(jìn)行調(diào)查。醫(yī)護(hù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：從事婦科工作3 年及以上者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診為子宮頸細(xì)胞癌；已行宮頸癌根治術(shù)（術(shù)后1 年內(nèi)）；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神心理疾病；不知曉病情者。邀請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)方案各相關(guān)條目的臨床意義、安全性、可操作性和社會(huì)倫理進(jìn)行評(píng)分，說(shuō)明是否同意開(kāi)展各條目，提出具體建議；調(diào)查患者是否愿意接受相關(guān)對(duì)策及影響接受對(duì)策的原因。根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)方案進(jìn)行再修訂，形成最終的宮頸癌根治術(shù)后患者癥狀管理方案。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以問(wèn)卷回收率和專家意見(jiàn)提出率表示專家積極程度。以變異系數(shù)（coefficient variance，CV）及Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W表示專家協(xié)調(diào)程度。專家權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，為專家自評(píng)分，Cr 由判斷系數(shù)（Ca）及熟悉程度（Cs）來(lái)計(jì)算，Cr=（Ca+Cs）/2。各項(xiàng)目的重要性得分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況

本研究最終咨詢專家15 名，見(jiàn)表1。

表1 專家的基本情況（n=15）

2.2 專家積極度及權(quán)威程度

第一輪咨詢問(wèn)卷回收率88.26%（＞70%），專家意見(jiàn)提出率33.30%，積極程度良好。專家權(quán)威程度為0.76～0.93，均＞0.70，具有權(quán)威性。第二輪咨詢問(wèn)卷回收率100%，專家意見(jiàn)提出率13.30%，專家權(quán)威程度為0.83～0.94。

2.3 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度及專家咨詢結(jié)果

第一輪各條目重要性得分均數(shù)3.73～5.00 分，標(biāo)準(zhǔn)差0～1.25，變異系數(shù)0～0.30，Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù) W 0.192，P＜0.01。根據(jù)重要性均分及變異系數(shù)得分，結(jié)合專家意見(jiàn)，刪除9 個(gè)條目，如刪除對(duì)干預(yù)后患者進(jìn)行效果評(píng)價(jià)時(shí)選用“生活質(zhì)量”指標(biāo)。調(diào)整10 個(gè)條目：將癥狀感知里的“護(hù)士”改為“管床護(hù)士”；將“詢問(wèn)患者是否出現(xiàn)以下癥狀”修改為“詢問(wèn)患者有無(wú)不適”；將“醫(yī)生告知可能出現(xiàn)的癥狀和觀察要點(diǎn)”修改為“醫(yī)生聯(lián)合護(hù)士”進(jìn)行；將“評(píng)估并指導(dǎo)患者控制體重”修改為“評(píng)估患者體質(zhì)量指數(shù)并指導(dǎo)患者控制體重”；在“飲食指導(dǎo)”里面增加“術(shù)后恢復(fù)正常飲食后”的限制；將“神經(jīng)源性尿潴留時(shí)，首選間歇導(dǎo)尿”修改為“術(shù)后留置尿管超過(guò)14 日，殘余尿仍＞100mL 者，首選間歇導(dǎo)尿”；在“醫(yī)生評(píng)估患者不能正確收縮盆底肌”條件里增加 “排除神經(jīng)源性”的限制；將“糞便嵌塞：首選采用栓劑或灌腸”修改為“糞便嵌塞：首選采用栓劑”；在“可聯(lián)合中醫(yī)中藥治療前”增加“慢性便秘患者”的限制；在“性反應(yīng)不敏感者：醫(yī)生應(yīng)給患者介紹（性）心理咨詢途徑”中增加“對(duì)癥治療后”的限制；新增1 條條目，“隨訪時(shí)，護(hù)士了解患者自我護(hù)理情況并強(qiáng)化指導(dǎo)”。

第二輪各條目重要性得分均數(shù)4.33～5.00 分，標(biāo)準(zhǔn)差0～0.82，變異系數(shù)0～0.19，均＜0.25，Kendall's W 0.202，P＜0.01，說(shuō)明專家協(xié)調(diào)程度隨方案的修訂變高且最終協(xié)調(diào)程度較高。調(diào)整6 個(gè)條目：將飲食指導(dǎo)里面“至少飲水”改為“建議飲水”；把管理效果里的“并發(fā)癥”改為“遠(yuǎn)期并發(fā)癥”；將“膀胱功能障礙：尿路感染”改為“膀胱功能障礙：尿路感染等”；將“下肢淋巴水腫：蜂窩組織炎、丹毒、淋巴管炎、淋巴管肉瘤”改為“下肢淋巴水腫：蜂窩組織炎等”；在“指導(dǎo)患者避免任何輔助膀胱排空的方法”后增加“如腹部加壓排尿”的解釋；將“淋巴水腫治療師”改為“淋巴水腫治療師或?qū)？谱o(hù)士”。

2.4 初步驗(yàn)證結(jié)果

本研究共調(diào)查醫(yī)、護(hù)、患各10 名。醫(yī)護(hù)年齡24～53 歲，平均（38.80±1.94）歲，工作年限5～28 年，平均（15.40±2.08） 年；初級(jí)職稱8 名、中級(jí)7 名、高級(jí)5 名；護(hù)士大專學(xué)歷2 名、本科學(xué)歷8 名，醫(yī)生均為碩士及以上學(xué)歷?；颊吣挲g35～57 歲，平均（49.17±2.02）歲；文化程度小學(xué)以下1 名、小學(xué)4 名、中學(xué)4 名、大專及以上1 名；主要照顧者為父母的3 名、子女4 名、配偶2 名、其他1 名；市內(nèi)患者7 例、市外患者3 例。調(diào)查顯示醫(yī)護(hù)人員對(duì)各條目的臨床意義、安全性、可操作性和社會(huì)倫理的評(píng)分均分≥4 分，100%醫(yī)護(hù)和不低于80%的患者同意推廣所有條目，但是該方案在臨床推廣可能存在操作要求不夠具體、部分患者不愿意接受電話隨訪等困難。因此，在方案修訂版的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充對(duì)鍛煉、膳食纖維、外陰陰道保濕劑和潤(rùn)滑劑等的簡(jiǎn)易說(shuō)明，修改離院后的隨訪方式為“電話或微信等形式”，擬定相關(guān)對(duì)策，完成宮頸癌根治術(shù)后患者癥狀管理方案終稿，包括宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能障礙、腸道功能障礙、性功能障礙、下肢淋巴水腫4 個(gè)方面的癥狀管理，見(jiàn)表2。

表2 宮頸癌根治術(shù)后患者癥狀管理方案（分，±S）

表2 宮頸癌根治術(shù)后患者癥狀管理方案（分，±S）

內(nèi)容重要性評(píng)分 CV手術(shù)時(shí)、術(shù)后出院前、隨訪時(shí)（術(shù)后1月；術(shù)后2年內(nèi)，每3月1次），婦科醫(yī)生或主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)不適，包括膀胱功能障礙、腸道功能障礙、性功能障礙及水腫相關(guān)癥狀。4.87±0.35 0.07留：術(shù)后首次拔除尿管當(dāng)日B超測(cè)量殘余尿。4.87±0.35 0.07禁：護(hù)士應(yīng)用ICIQ-SF問(wèn)卷*評(píng)估。4.53±0.52 0.11：護(hù)士應(yīng)用PAC-SYM自評(píng)量表*評(píng)估。4.40±0.74 0.17 2.4大便失禁：護(hù)士應(yīng)用FISI問(wèn)卷*評(píng)估。4.47±0.52 0.12 2.5性功能障礙：護(hù)士應(yīng)用FSFI問(wèn)卷*評(píng)估。4.80±0.41 0.09 2.6術(shù)前/隨訪時(shí)/考慮下肢淋巴水腫時(shí)：護(hù)士定點(diǎn)測(cè)量雙腿圍（下肢多處周徑比對(duì)側(cè)或基線大2cm，提示有水腫發(fā)生［6］）。5.00±0.00 0.00 3.癥狀反應(yīng) 3.1隨訪時(shí)護(hù)士應(yīng)用①FACT-Cx*評(píng)估患者生理功能和生活質(zhì)量；②HAD量表*評(píng)估患者焦慮抑郁狀態(tài)。4.67±0.49 0.10癥狀管理策略1.超前干預(yù) 1.1癥狀告知：擬定手術(shù)時(shí)，醫(yī)生聯(lián)合護(hù)士告知可能出現(xiàn)的癥狀及觀察要點(diǎn)（如術(shù)后是否尿流緩慢、尿不清，下肢有無(wú)腫脹感、沉重感）。4.87±0.35 0.07 1.2體重管理：圍手術(shù)期護(hù)士評(píng)估患者體質(zhì)量指數(shù)并指導(dǎo)患者控制體重。4.53±0.52 0.11 1.3盆底肌鍛煉：圍手術(shù)期護(hù)士教會(huì)患者進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)。4.80±0.41 0.09 1.4腹部按摩：在圍手術(shù)期，護(hù)士教會(huì)患者腹部按摩。4.47±0.52 0.12 1.5活動(dòng)與休息：指導(dǎo)患者活動(dòng)與休息，在夜間和不活動(dòng)時(shí)，抬高雙下肢，出院后進(jìn)行規(guī)律的、非高強(qiáng)度的體育鍛煉。4.87±0.35 0.07 1.6飲食指導(dǎo)：原則上，術(shù)后恢復(fù)正常飲食后，推薦每日攝入膳食纖維25～35g、飲水1.5～2L。1.7自我護(hù)理：出院前，護(hù)士教會(huì)患自我監(jiān)測(cè)者淋巴水腫、降低風(fēng)險(xiǎn)策略和維護(hù)皮膚完整性的方法（如做好皮膚指甲護(hù)理，避免下肢暴露在過(guò)高或過(guò)低的溫度中）。4.87±0.35 0.07 5.00±0.00 0.00 2.初始干預(yù) 2.1膀胱功能障礙4.86±0.31 0.06 2.1.1尿潴留：①指導(dǎo)患者避免任何輔助膀胱排空的方法，如腹部加壓排尿；②術(shù)后留置尿管超過(guò)14d，殘余尿仍＞100mL者：醫(yī)生建議患者首選間歇導(dǎo)尿排空膀胱；③選擇間歇導(dǎo)尿的患者：護(hù)士教會(huì)患者和/或家屬清潔間歇導(dǎo)尿的具體操作方法及注意事項(xiàng)；離院后1d及1w，護(hù)士采用電話或微信等形式隨訪間歇導(dǎo)尿情況；④選擇留置尿管患者：護(hù)士指導(dǎo)離院后留置尿管注意事項(xiàng) （如正確固定尿管、每天用溫水清洗會(huì)陰部及尿道口周圍）。4.87±0.35 0.07 2.1.2護(hù)士教會(huì)患者和/或家屬尿失禁相關(guān)護(hù)理：①記錄至少3d排尿日記，并根據(jù)排尿日記，指導(dǎo)飲食調(diào)整；②膀胱功能訓(xùn)練；③給尿失禁患者和或家屬介紹合適的失禁用品；④1w后護(hù)士通過(guò)電話或微信等形式隨訪膀胱功能訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練情況。4.80±0.41 0.09 2.2腸道功能障礙4.75±0.46 0.09 2.2.1護(hù)士教會(huì)患者記錄飲食和癥狀日記，觀察、判斷、避免會(huì)加重癥狀的食物和活動(dòng)；指導(dǎo)患者定時(shí)如廁，鼓勵(lì)餐后30min內(nèi)嘗試排便。4.80±0.41 0.09 2.2.2便秘：①護(hù)士指導(dǎo)患者排便體位；②醫(yī)生應(yīng)考慮選擇合適的瀉藥作為便秘患者一線治療方法；③服用阿片類藥物的患者，醫(yī)生應(yīng)考慮聯(lián)合使用阿片類受體拮抗劑，如納曲酮。2.2.3大便失禁：① 護(hù)士教會(huì)患者和或家屬自我護(hù)理：穿著、清潔、護(hù)膚；②排除飲食和藥物影響后，醫(yī)生應(yīng)考慮對(duì)稀便性大便失禁患者使用止瀉藥，如鹽酸哌絡(luò)丁胺 。4.53±0.74 0.16 4.80±0.41 0.09 2.2.4糞便嵌塞：首選采用栓劑。4.87±0.35 0.07 2.3性功能障礙4.62±0.50 0.11 2.3.1陰道干澀/性交痛：①建議患者每天或隔天使用外陰陰道保濕劑，同房時(shí)使用陰道潤(rùn)滑劑；②無(wú)法緩解時(shí)，醫(yī)生可考慮使用低劑量的陰道雌激素治療。4.60±0.51 0.11 2.3.2醫(yī)生評(píng)估后，可讓護(hù)士指導(dǎo)陰道狹窄或陰道狹窄風(fēng)險(xiǎn)的患者（聯(lián)合放療者）使用擴(kuò)陰器擴(kuò)張陰道。4.33±0.72 0.17 2.4下肢淋巴水腫4.77±0.39 0.08

（續(xù)表2）

表2 宮頸癌根治術(shù)后患者癥狀管理方案（分，±S）

注：*ICIQ-SF（international consultation on incontinence questionnaire-short form），國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷，能簡(jiǎn)易判斷尿失禁類型、尿失禁的嚴(yán)重程度，總分1～21 分，得分越高代表尿失禁越嚴(yán)重［21］；PAC-SYM（patient assessment of constipation symptoms），便秘患者癥狀自評(píng)量表，總分0～44 分，得分越高代表便秘癥狀越嚴(yán)重［22］；FISI（fecal incontinence severity inde），大便失禁嚴(yán)重程度指數(shù)問(wèn)卷，總分0～61 分，分?jǐn)?shù)越高代表大便失禁越嚴(yán)重［23］；FSFI（female sexual function index），女性性功能指數(shù)問(wèn)卷，總分2～36 分，默認(rèn)FSFI＜26.55 分為女性性功能障礙［24］；FACT-Cx（functional assessment of cancer therapy-cervix），癌癥治療功能評(píng)價(jià)量表-宮頸癌模塊，總分0～168 分，得分越高，代表生理功能、生活質(zhì)量越好［25-26］；HAD（hospital anxiety and depression），醫(yī)院焦慮抑郁量表，A 為焦慮狀態(tài)篩查項(xiàng)目，D 為抑郁狀態(tài)篩查項(xiàng)目，分別計(jì)分，分值越高，癥狀越明顯，無(wú)癥狀（0～7分），可疑（8～10 分），11～21 分（肯定存在癥狀）［27］。

項(xiàng)目方面內(nèi)容重要性評(píng)分 CV 2.4.1輕度淋巴水腫：護(hù)士教會(huì)患者和/或家屬單純淋巴引流手法。4.60±0.51 0.11 2.4.2隨訪時(shí)，護(hù)士了解患者自我護(hù)理情況并強(qiáng)化指導(dǎo)。4.93±0.26 0.05 3.聯(lián)合他科治療3.1膀胱功能障礙：醫(yī)生評(píng)估患者不能正確收縮盆底肌并排除神經(jīng)源性時(shí)，可考慮輔以電刺激和/或生物反饋。4.40±0.74 0.17 3.2腸道功能障礙4.72±0.45 0.10 3.2.1慢性便秘患者，可聯(lián)合中醫(yī)中藥治療。4.33±0.72 0.17 3.2.2考慮因盆底肌功能障礙導(dǎo)致便秘的患者，醫(yī)生可建議患者聯(lián)合生物反饋治療。 4.80±0.41 0.09 3.3.3初始干預(yù)效果不理想的失禁患者，醫(yī)生可建議患者進(jìn)行監(jiān)督式盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋和直腸灌洗。4.80±0.41 0.09 3.3.4合并精神心理/睡眠障礙的患者，醫(yī)生應(yīng)介紹其接受心理指導(dǎo)和認(rèn)知治療。4.93±0.26 0.05 3.3性功能障礙：對(duì)癥治療后，醫(yī)生可考慮給性反應(yīng)仍不敏感的患者介紹（性）心理咨詢途徑。4.80±0.41 0.09管理效果3.4下肢淋巴水腫4.60±0.58 0.13 3.4.1邀請(qǐng)淋巴水腫治療師或?qū)？谱o(hù)士為水腫患者選擇合適的下肢外部加壓設(shè)備。4.40±0.74 0.17 3.4.2有自覺(jué)癥狀的下肢淋巴水腫患者，醫(yī)生應(yīng)介紹至淋巴水腫治療師或?qū)？谱o(hù)士處進(jìn)行綜合消腫治療（complete decongestive therapy，CDT），必要時(shí)聯(lián)合使用間歇性氣壓泵（intermittent pneumatic compression，IPC）治療。4.80±0.41 0.09 1.功能狀態(tài) 1.1應(yīng)用FACT-CX量表*，并評(píng)估是否出現(xiàn)相關(guān)功能障礙。4.80±0.41 0.09 2.情緒狀態(tài) 2.1應(yīng)用HAD量表*評(píng)估。4.33±0.82 0.19 3.遠(yuǎn)期并發(fā)癥3.1膀胱功能障礙：尿路感染等。4.87±0.35 0.07 3.2下肢淋巴水腫：蜂窩組織炎等。4.87±0.35 0.07

3 討論

3.1 方案制訂的科學(xué)性分析

本研究先根據(jù)循證的方法，系統(tǒng)地查詢和篩選文獻(xiàn)，嚴(yán)格地評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，規(guī)范地提取可信又有效的研究結(jié)果，納入符合條件的文獻(xiàn)42 篇，圍繞研究主題提取證據(jù)87 項(xiàng)。再由小組成員根據(jù)臨床實(shí)際工作，以SMT 為框架，細(xì)化最佳證據(jù)的實(shí)施者、實(shí)施對(duì)象、實(shí)施時(shí)機(jī)等，形成方案的草案。然后，在完善方案時(shí)采用了德?tīng)柗茖＜易稍兎?，共進(jìn)行了兩輪，第一輪專家問(wèn)卷回收率為88.26%，第二輪為100.00%，均＞70%，專家積極程度良好。兩輪專家自評(píng)權(quán)威程度均＞0.70，具有權(quán)威性。通過(guò)咨詢，刪除了專家評(píng)分低及意見(jiàn)不統(tǒng)一的項(xiàng)目，調(diào)整了不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇朕o，共刪除9 個(gè)條目，調(diào)整16 個(gè)條目，新增1 個(gè)條目，最終所有條目重要性評(píng)分均數(shù)4.33～5.00，變異系數(shù)0～0.19，＜0.25。接著，通過(guò)相關(guān)利益者的適用性評(píng)價(jià)，進(jìn)一步細(xì)化完善方案，使方案更本土化，利于臨床應(yīng)用。本方案的構(gòu)建過(guò)程層層遞進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣，符合循證實(shí)踐的過(guò)程，具有較高的科學(xué)性。

3.2 方案的實(shí)用性分析

本方案以SMT［12］為構(gòu)建框架，并通過(guò)專家咨詢、相關(guān)利益者適用性評(píng)價(jià)，使方案盡可能做到理論與臨床實(shí)際相結(jié)合［28］，具有實(shí)用性與系統(tǒng)性。方案分為癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略、管理效果3 個(gè)部分，內(nèi)容細(xì)化了實(shí)施者、實(shí)施對(duì)象、實(shí)施時(shí)機(jī)、具體措施，使方案具有可操作性。

方案里首先詢問(wèn)患者的癥狀感知，再進(jìn)一步采用自評(píng)量表的方式評(píng)價(jià)患者感知到的癥狀，這種遞進(jìn)式、多維度的癥狀體驗(yàn)評(píng)估有利于個(gè)性化地判斷患者的癥狀管理需求，并以此采取針對(duì)性的癥狀管理策略［29］。

方案將癥狀管理策略分為了超前干預(yù)、初始干預(yù)和聯(lián)合他科治療三部分。超前干預(yù)以教會(huì)患者自我管理為主，包括：①癥狀告知，以利于患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；②需要患者長(zhǎng)期管理的共性策略：如體重管理；③簡(jiǎn)易且有益的策略：如腹部按摩。初始干預(yù)指患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀后婦科醫(yī)護(hù)人員可給予的初步干預(yù)措施，如糾正尿失禁患者的不良生活方式［30］。患者初始干預(yù)效果不理想、癥狀明顯、合并心理障礙等情況時(shí)，需聯(lián)合他科治療，如邀請(qǐng)淋巴水腫治療師或?qū)？谱o(hù)士為有自覺(jué)癥狀的下肢淋巴水腫患者進(jìn)行綜合消腫治療［31-32］。這樣分階段地實(shí)施管理策略，有利于及早、及時(shí)、準(zhǔn)確地干預(yù)患者的癥狀［33］。

考慮宮頸癌患者的心理負(fù)擔(dān)重，而不良的情緒狀態(tài)會(huì)疊加成為患者的癥狀負(fù)擔(dān)［34］，本方案納入了功能狀態(tài)、情緒狀態(tài)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥三項(xiàng)作為管理效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以利于及時(shí)個(gè)性化地調(diào)整管理策略，驗(yàn)證方案的有效性。

3.3 方案制定的全面性分析

由于疾病和治療的原因，癌癥患者常常要面臨多重癥狀的困擾，而目前常見(jiàn)的以單一癥狀的對(duì)癥管理為主的癥狀管理形式難以滿足患者需求［35］。在術(shù)后1 年內(nèi)，宮頸癌患者膀胱功能障礙以神經(jīng)源性為主，典型的癥狀是尿潴留，也可能出現(xiàn)尿失禁；遠(yuǎn)期約30%的患者會(huì)出現(xiàn)壓力性尿失禁［4］。腸道功能障礙主要表現(xiàn)為便秘、排便不全與大便失禁，這些癥狀可能在術(shù)后2 年內(nèi)緩解［2］。性功能障礙主要表現(xiàn)為性交痛、性欲減退、無(wú)性高潮等，嚴(yán)重的性功能障礙出現(xiàn)在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，持續(xù)長(zhǎng)達(dá)2 年［7］。下肢淋巴水腫的患者在初期可能僅有下肢腫脹感、沉重感等，如不及時(shí)干預(yù)，術(shù)后5 年內(nèi)患者出現(xiàn)中度或以上淋巴水腫的比例可能高達(dá)25%［2］，且難以隨時(shí)間改善，影響日常生活能力。本研究圍繞這些宮頸癌根治術(shù)后的常見(jiàn)癥狀（膀胱功能障礙、腸道功能障礙、性功能障礙、下肢淋巴水腫）構(gòu)建癥狀管理方案。本方案從生理功能、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)不同維度收集患者的癥狀體驗(yàn)，并針對(duì)其中一個(gè)或多個(gè)癥狀實(shí)施癥狀管理策略，豐富了宮頸癌根治術(shù)后患者癥狀管理的內(nèi)容。同時(shí)，方案囊括了整個(gè)圍手術(shù)期及術(shù)后中長(zhǎng)期的隨訪時(shí)間，強(qiáng)化了宮頸癌根治術(shù)患者的全程管理。

4 小結(jié)

本方案圍繞膀胱功能障礙、腸道功能障礙、性功能障礙、下肢淋巴水腫4 種宮頸癌根治術(shù)后高發(fā)的癥狀闡述，重視相關(guān)癥狀，及早預(yù)防其發(fā)生。本方案從癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略、管理效果3 方面系統(tǒng)總結(jié)了宮頸癌根治術(shù)后患者的癥狀管理要點(diǎn)，利于臨床醫(yī)護(hù)人員及早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)相關(guān)問(wèn)題、及時(shí)評(píng)估干預(yù)效果并調(diào)整干預(yù)方案。由于本研究構(gòu)建方案時(shí)所提取的證據(jù)等級(jí)有限，有近一半的證據(jù)源于專家共識(shí)，隨著臨床實(shí)踐工作的開(kāi)展，有必要在獲取更高質(zhì)量的證據(jù)后，對(duì)本方案動(dòng)態(tài)更新。