顯微手術(shù)配合去骨瓣減壓治療額及顳葉腦挫裂傷的療效

譚博 閆瑞妹 劉紹明 (四川省廣元市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科, 四川 廣元 6807; 新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 800; 旺蒼縣人民醫(yī)院, 四川 廣元 6800; 蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院神經(jīng)外科; 新疆 烏魯木齊 80000)

顯微手術(shù)配合去骨瓣減壓治療額及顳葉腦挫裂傷的療效

譚博1,2閆瑞妹3劉紹明4*
(1四川省廣元市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科, 四川 廣元 628017;2新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830011;3旺蒼縣人民醫(yī)院, 四川 廣元 628200;4蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院神經(jīng)外科; 新疆 烏魯木齊 830000)

腦挫裂傷; 去骨瓣減壓; 顯微手術(shù); 微創(chuàng)

額及顳葉腦挫裂傷是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，該類疾患擁有眾多的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其并發(fā)癥的處理是最具挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域之一，每年死亡的成人中大約有1%死于頭部外傷，那些幸存的嚴(yán)重顱腦損傷患者就其個(gè)人而言常有嚴(yán)重的并發(fā)癥和殘疾，對(duì)生理和心理都會(huì)造成災(zāi)難性的影響，而對(duì)于社會(huì)而言也背負(fù)著嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。一般情況下，在創(chuàng)傷6 h即快速出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫，創(chuàng)傷后24～72 h往往多種類型腦水腫并存，疾病危重程度達(dá)到高峰。我們采納2009年1月至2014年10月收治的腦挫裂傷行去骨瓣減壓手術(shù)治療患者58例，所有患者均為受傷后首診。通過回顧性分析治療方法、過程及結(jié)果，我們認(rèn)為充分的手術(shù)暴露、減壓、顯微鏡的使用、仔細(xì)辨認(rèn)正常腦組織及徹底清除失活組織是治療的關(guān)鍵所在。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料；采納2009年1月至2014年10月因額顳葉腦挫裂傷而行去骨瓣減壓手術(shù)治療的患者58例，其中男性33例，女性25例，男女比例為1.3 ∶1。年齡大小不等，均在22～58歲，平均年齡45歲。致傷原因：車禍傷29例(50%)，墜落傷和打擊傷17例 (29.3%)，其它12例(20.7%)。

2.臨床表現(xiàn)；入院時(shí)所有患者均執(zhí)行GCS評(píng)分，GCS 13～15分2例，9～12分6例，6～8分10例，6分及以下者40例。受損傷后有意識(shí)喪失的患者44例，其中有中間清醒期的5例；瞳孔有變化者40例，其中一側(cè)瞳孔散大33例，雙側(cè)瞳孔散大7例；煩躁不安38例。肢體運(yùn)動(dòng)障礙39例。

3.影像學(xué)表現(xiàn)：所有患者均急診行頭顱CT檢查確診額葉或/和顳葉腦挫裂傷，以及是否伴有血腫形成。頭顱CT示額葉腦挫裂傷39例，顳葉腦挫裂傷19例，多合并有附近區(qū)域血腫、水腫存在，并且部分患者的損傷程度與水腫程度不一致，說明除腦挫裂傷損傷外，其損傷周圍的血管因素同樣具有引起水腫的可能。部分患者有不同程度的中線結(jié)構(gòu)移位，特別是顳葉的腦挫裂傷(其中有3例患者中線結(jié)構(gòu)移位程度在0.5 cm內(nèi)，有9例患者中線結(jié)構(gòu)移位超過1.5 cm)。術(shù)前及術(shù)后的影像資料(圖1,2)。

圖1 術(shù)前頭顱CT：左側(cè)額葉大面積腦挫裂傷，周圍水腫帶形成，中線結(jié)構(gòu)明顯移位(>1.5 cm)

圖2 術(shù)后頭顱CT：左側(cè)額葉可見水腫，中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常

4.手術(shù)治療：所有患者均采取急診行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓手術(shù)治療，手術(shù)以損傷區(qū)域?yàn)橹行牟捎孟鄳?yīng)的手術(shù)入路。因額葉和顳葉是最為常見的對(duì)沖傷部位，利于腦挫裂傷位置的暴露，所以常采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓：切口自額弓上外耳孔前1 cm，向后跨過耳至中線旁1 cm，平行上矢狀竇向前止于前額發(fā)際內(nèi), 發(fā)際內(nèi)切口位置根據(jù)手術(shù)需要可靈活前后移動(dòng)，形成皮瓣大小約10 cm×10 cm，將全層頭皮切開，頭皮夾沿皮緣連續(xù)鉗夾止血，可以鈍性或銳性分離皮瓣，皮瓣成形后，額骨角鉆孔一枚，高速銑刀沿切口緣內(nèi)0.5 cm銑出骨窗約10 cm×12 cm大小，骨緣周圍硬腦膜懸吊至骨膜，調(diào)試好手術(shù)顯微鏡并調(diào)節(jié)雙極滴水電凝功率，“十”字形狀切開硬腦膜，顯微鏡下清除腦挫裂傷失活組織及血腫，主要操作目的是減壓和盡量保護(hù)腦組織。如遇腦壓較高時(shí)，可快速滴注甘露醇以緩解其壓力，有活動(dòng)性出血時(shí)，須用雙極電凝止血。止血完畢后，殘腔壁以止血紗布(速即紗)覆蓋，將血壓回升到正常水平，持續(xù)5～10 min，檢查止血是否完整可靠。切口旁皮膚另啄一小口置引流管于殘腔內(nèi)引流。部分患者失活腦組織較多，切除范圍較大，估計(jì)其內(nèi)減壓足夠，可縫合硬腦膜；如腦組織挫裂傷嚴(yán)重，腦腫脹明顯，腦壓較高或腦疝時(shí)間較長(zhǎng)，無需縫合硬腦膜。癥狀改善：7例患者瞳孔不等大，其余患者瞳孔恢復(fù)正常。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)居中51例，7例患者中線結(jié)構(gòu)偏移0.5～1.0 cm。本組手術(shù)病例中無死亡病例。

二、結(jié)果

1例患者由于墜積性肺炎在住院期間而死亡，1例患者術(shù)后1個(gè)月因原有心臟疾病死亡(電話隨訪)。其余所有經(jīng)去骨瓣減壓治療的患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間4.5個(gè)月，52例患者在術(shù)后3個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，2例患者在術(shù)后5個(gè)月行顱骨修補(bǔ)，另1例患者拒絕行顱骨修補(bǔ)。本組病例均獲得隨訪。按GOS恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判其治療效果，其中恢復(fù)良好40例，輕殘13例，重殘3例，死亡2例(2例死亡患者分別死于肺部感染和心臟疾患)。

三、討論

對(duì)于腦挫裂傷的手術(shù)治療，往往需要使用顯微鏡以便清除血腫及失活組織，但手術(shù)目的除了迅速有效的減壓外，還有就是最大限度地保護(hù)正常腦組織，即除了挽救患者生命以外，還有盡可能的保障患者術(shù)后功能問題。在手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)去除骨瓣后，顱內(nèi)壓力往往較高，但剪開硬膜后，會(huì)有不同程度下降。顱內(nèi)壓維持在相對(duì)低而穩(wěn)定的位置時(shí)，顯微鏡可使手術(shù)效果達(dá)到最佳；如果顱內(nèi)壓較高時(shí)，可適當(dāng)給予快速靜滴甘露醇降低顱內(nèi)壓。手術(shù)時(shí)除了要清除壞死組織及血腫外，對(duì)血管的保護(hù)往往是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是考慮預(yù)后因素之一，在此種情況下，顯微鏡的使用顯得更為重要[2]。在顯微鏡良好的照明及視野條件下，可以清楚地區(qū)分出挫傷腦組織、血腫及血管，可以發(fā)現(xiàn)肉眼無法查見的細(xì)微出血，從而保證了術(shù)中止血的完善，大大降低了術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。其手術(shù)視野的倍增等特性，也是單純?nèi)庋凼中g(shù)無法比擬的優(yōu)勢(shì)。由于顯微鏡的應(yīng)用必須為精細(xì)操作，必然會(huì)在一定程度上延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，因此，在使用顯微鏡操作時(shí)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，注意控制手術(shù)節(jié)奏，術(shù)者的技巧也是縮短手術(shù)時(shí)間必不可少的因素之一；由于腦挫裂傷常常合并有腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失。在損傷組織清除后，由于外在壓力瞬間解除，可引起腦血管急性擴(kuò)張，而造成再灌注損傷，形成急性腦腫脹可導(dǎo)致術(shù)中的急性腦膨出[3,4]。對(duì)于腦挫裂傷而言，我們認(rèn)為減壓仍然是第一位，特別是腦疝形成的患者更是如此。顯微鏡的使用可以有效保護(hù)正常腦組織、神經(jīng)和重要血管，特別是在某些特殊的功能區(qū)域，顯微鏡的使用可以使手術(shù)達(dá)到最佳的治療效果和防止并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于是否縫合硬腦膜的問題，我們發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)硬腦膜的患者引起切口感染、皮下積液和癲癇的并發(fā)癥明顯減少，可能是因?yàn)樾g(shù)中硬腦膜的修補(bǔ)可在一定程度上建立腦的生理屏障，接近其生理及解剖結(jié)構(gòu)；因額顳葉的特殊功能，該區(qū)域的損傷導(dǎo)致癲癇發(fā)生機(jī)率遠(yuǎn)高于其他區(qū)域，外傷后癲癇是腦外傷后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在原發(fā)損傷的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重了腦組織的病理?yè)p傷及神經(jīng)生物改變，對(duì)患者生命及生活質(zhì)量影響很大，往往藥物無法控制，需手術(shù)治療[5]。

腦挫裂傷是神經(jīng)外科常見的重型顱腦創(chuàng)傷的一種，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握和術(shù)中的處理直接影響患者并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后。受傷當(dāng)時(shí)所導(dǎo)致的原發(fā)性腦損傷依然是神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的決定性因素[6]，如果有占位效應(yīng)，應(yīng)立即執(zhí)行，手術(shù)的延遲已被證實(shí)是影響預(yù)后的主要負(fù)面因素[7]，國(guó)內(nèi)學(xué)者江基堯等亦認(rèn)為外傷性腦挫裂傷手術(shù)治療的主要目的在于迅速有效的減壓[8]。我們通過對(duì)58例患者的治療有如下幾點(diǎn)體會(huì)：①切口范圍可以足夠大，可以充分暴露損傷區(qū)域，可以做到更好的清除失活腦組織及血腫，個(gè)人認(rèn)為微創(chuàng)使腦組織的損傷范圍小，而非手術(shù)切口及骨窗的大小，因此，在去大骨瓣減壓的同時(shí)，應(yīng)用顯微鏡進(jìn)行腦挫裂傷失活組織及血腫清除的意義重大；②咬出眶上額骨、顳骨鱗部及蝶骨脊，充分顯露顱底，不但可以很好的顯露術(shù)野，同時(shí)也有利于減低顱內(nèi)壓；③失活的腦組織一定要清理充分，既可以確切止血又可以防止術(shù)后水腫。Ymakami等學(xué)者[9]報(bào)道早期減壓能改善腦挫傷區(qū)域腦血流，減輕腦缺血性損傷的發(fā)生，因此，重型腦挫裂傷可采用早期標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并配合顯微鏡下進(jìn)行失活組織及血腫清除，可以提高療效及預(yù)防并發(fā)癥，改善遠(yuǎn)期療效。

1Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults [J]. Lancet Neurol, 2008, 7(8): 728-741.

2劉保華, 張建永, 姜寧, 等. 顯微手術(shù)治療外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷(附126例分析) [J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2006, 3(3): 122-123.

3Daboussia A, Minville V, Leclerc-Foucras S, et al. Cerebral hemodynamic changes in severe head injury patients undergoing decompressive craniectomy [J]. J Neurosurg Anesthesiol, 2010, 22(2): 339-345.

4張維濤, 楊海貴, 路丕周, 等. 相繼雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2011, 10(5): 457-458.

5閆觀茹, 劉紹明. 外傷后癲癇的治療進(jìn)展 [J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(6): 847-849.

6Murray GD, Butcher I, McHugh GS, et al. Multivariable prognostic in traumatic brain injury: results from the IMPACT study [J]. J Neurotrauma, 2007, 24(2): 329-337.

7Seelig JM, Beckanalysiser DP, Miller JD, et al. Traumatic acute subdural hematoma: major mortality reduction in comatose patients treated within four hours [J]. N Engl J Med, 1981, 304(25): 1511-1518.

8江基堯, 李維平, 徐蔚, 等. 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2004, 20(1): 37-40.

9Yamakami I, Yamaura A. Effects of decompressive craniectomy on regional cerebral blood flow in severe head trauma patients [J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 1993, 33(9): 616-620.

1671-2897(2016)15-263-02

·簡(jiǎn)報(bào)·

R 651.1

B

譚博，住院醫(yī)師，在讀研究生，E-mail: tb860417@hotmail.com

*通訊作者：劉紹明，教授、主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail: starstone@yahoo.com

2014-12-02；

2015-02-10)