內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)及上斜坡區(qū)解剖研究

邢立舉 周配權(quán)* 房振忠 李顯偉 王迪 劉禹兵 黃鑫 (大慶龍南醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 大慶 63453; 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 00093)

內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)及上斜坡區(qū)解剖研究

邢立舉1周配權(quán)1*房振忠2李顯偉1王迪1劉禹兵1黃鑫1
(1大慶龍南醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 大慶 163453;2首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100093)

目的研究經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)及上斜坡區(qū)的內(nèi)鏡解剖，確定解剖標(biāo)志及內(nèi)鏡手術(shù)操作范圍。方法選取10例灌注尸頭，模擬經(jīng)鼻蝶竇入路，在內(nèi)鏡下顯露鞍區(qū)及上斜坡區(qū)，確定解剖標(biāo)志，測量相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果視神經(jīng)隆起、頸內(nèi)動脈隆起、視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩及斜坡凹陷是蝶竇后壁的重要解剖標(biāo)志。內(nèi)鏡下顯露范圍廣泛，從鞍區(qū)至枕骨大孔前緣、寰樞椎，外側(cè)可達(dá)海綿竇及斜坡頸內(nèi)動脈、枕髁和咽鼓管。結(jié)論熟悉掌握內(nèi)鏡下鞍區(qū)及上斜坡區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)及其相對位置關(guān)系，是進(jìn)行海綿竇區(qū)手術(shù)的關(guān)鍵。

內(nèi)鏡; 經(jīng)鼻蝶入路; 鞍區(qū); 斜坡區(qū)

中央顱底是顱內(nèi)病變的多發(fā)部位且病變多以良性為主，手術(shù)治療是最有效的手段。神經(jīng)內(nèi)鏡近年來已應(yīng)用于鞍區(qū)、上斜坡區(qū)病變的治療[1,2]，優(yōu)勢明顯[3,4]，并得到廣泛的認(rèn)可。本研究進(jìn)行了在內(nèi)鏡下對經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)及上斜坡區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的研究，為臨床應(yīng)用內(nèi)鏡對該區(qū)域進(jìn)行手術(shù)提供解剖基礎(chǔ)。

材料與方法

一、標(biāo)本

福爾馬林固定的成人尸頭標(biāo)本10例，其中男性7例，女性3例，年齡不詳，標(biāo)本無創(chuàng)傷、無手術(shù)痕跡，無畸形， 顱內(nèi)未見異常。

1.標(biāo)本灌注：灌注前準(zhǔn)備：雙側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈提前解剖預(yù)留，其內(nèi)插入輸液管，生理鹽水加壓沖洗約15 min后，以生理鹽水持續(xù)灌注1～3 h，去除血管腔內(nèi)殘余血塊，頭高位過夜。乳膠按配置：適量紅顏料、乳化硅油加入蒸餾水20 ml，攪勻，加入氨 水1 ml，按1 ∶5的比例將蒸餾水和60%乳膠攪勻，雙層紗布過濾后立即倒入密閉容器備用。為防止乳膠遇酸凝結(jié)，影響灌注效果，所有灌注前使用的器材、容器均用堿性肥皂沖洗。

2.血管灌注：夾閉雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈，經(jīng)一側(cè)頸內(nèi)動脈作灌注，將插入的輸液導(dǎo)管與三通管連接。用50 ml注射器接入三通管并注入配好的50%紅色乳膠，壓力均勻、緩慢的灌注，遇明顯阻力時，打開對側(cè)頸內(nèi)動脈，繼續(xù)操作至出現(xiàn)乳膠溢出后將其夾閉并結(jié)扎，至灌注壓達(dá)120～150 mmHg時關(guān)閉三通管， 同樣方法順次灌注其他血管。灌注好的標(biāo)本封存24 h后，用5%冰醋酸浸泡2 w后待用。

二、操作器械、設(shè)備

常規(guī)顱腦手術(shù)器械包、顱腦外科顯微器械、經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)器械包。解剖專用頭架、電動吸引器、磨鉆、游標(biāo)卡尺、手術(shù)顯微鏡、硬質(zhì)內(nèi)鏡。

三、觀測項(xiàng)目與方法

應(yīng)用解剖臺及專業(yè)解剖頭架， 按標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)鼻蝶入路體位固定尸顱。應(yīng)用手術(shù)顯微鏡及德國Karl Storz公司生產(chǎn)的直徑4 mm，長度18 cm的0°、30°、70°、110°硬質(zhì)內(nèi)鏡及配套冷光源和監(jiān)視設(shè)備及國產(chǎn)電動磨鉆，模擬臨床上內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路，通過內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)及上斜坡區(qū)解剖，逐層解剖手術(shù)入路涉及到的中骨質(zhì)層、硬膜層、顱內(nèi)層各相關(guān)結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大顯露范圍及角度；對標(biāo)志性骨性結(jié)構(gòu)及它們之間的毗鄰關(guān)系進(jìn)行觀察、拍攝并用測量工具(游標(biāo)卡尺，精確度0.02 mm；圓規(guī)、細(xì)鐵絲和兩腳規(guī))進(jìn)行精確測量。

四、數(shù)據(jù)處理

所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，SPSS進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

結(jié) 果

一、內(nèi)鏡圖像結(jié)果

用0°鏡經(jīng)一側(cè)鼻腔進(jìn)入，鼻腔底部、外側(cè)的下鼻甲和內(nèi)側(cè)的鼻中隔是第一個解剖標(biāo)志。辨認(rèn)中鼻甲、中鼻甲后緣、后鼻孔，找到后鼻孔后平行上移向上約1.0 cm，顯露蝶篩隱窩，其內(nèi)可見蝶竇開口(如圖1A)(10例標(biāo)本中，有3例蝶竇開口出現(xiàn)辨別不佳)，這時可向側(cè)方牽拉或切除上鼻甲和最上鼻甲，但是需暴露其與篩板相連的部分。避免過度向外側(cè)牽拉，造成上鼻甲和最上鼻甲復(fù)位時損傷篩板；也可切除中鼻甲，辨認(rèn)蝶竇開口，在其內(nèi)下方切開并分離鼻中隔黏膜，切除部分蝶竇前壁和犁骨，梨骨即確定入路的中線[5]。內(nèi)鏡沿蝶篩隱窩向上約1.0 cm，在上鼻甲和鼻中隔之間鉆孔，盡量擴(kuò)大蝶竇開口，進(jìn)入蝶竇腔。剝離蝶竇粘膜，盡量切除蝶竇前壁，切除蝶竇間隔，顯露鞍底(圖1B)[6]，用 0°、30°內(nèi)鏡仔細(xì)觀察蝶竇各壁，確認(rèn)下方的骨性隆起和蝶竇隱窩；磨去蝶竇前下壁，兩側(cè)以翼管神經(jīng)為界限[7]。磨去斜坡骨質(zhì)，顯露基底叢(圖1C)；切除基底叢，分離出斜坡硬膜，牽開垂體，磨除后床突；打開硬膜，顯露橋腦、顱神經(jīng)及基底動脈末端。本研究10例蝶竇中我們發(fā)現(xiàn)有7例鞍型，1例鞍前型，2例甲介型，解剖過程中我們發(fā)現(xiàn)蝶竇氣化程度越高，蝶竇后壁的骨性標(biāo)志越明顯。

圖1 內(nèi)鏡下骨性解剖標(biāo)志和重要結(jié)構(gòu)及蝶竇腔骨性后壁九分法示意圖

Fig 1 Bone landmarks, important structures and diagram of nine segment of bone back wall under neuroendoscopy

A: Neuroendoscopy (0°，4 mm in diameter) showed left sphenoid sinus entrance and neighboring structures via left naris (1: sphenoid sinus entrance; 2: superior nasal concha; 3: nasal septum; 4: inferior nasal concha); B: One landmark on paries posterior of sphenoid sinus (1: bulges of optic nerve canal; 2: saddle bottom; 3: augmentation of the internal carotid artery of the saddle; 4: sphenoidal sinuse septum; 5: clivus; 6: recess between optic nerve internal and carotid artery)；C: Neuroendoscopy (30°，4 mm in diameter)showed anatomical signs removed bones and dura mater of sphenoid sinus (1: pituitary; 2: anterior curvature of internal carotid arteries; 3: posterior curvature of internal carotid arteries; 4: the optic chiasma; 5: the basilar artery; 6: the pons); D: Schematic diagram to bone back wall divided nine segment of sphenoid sinus (1: the optic chiasma region; 2: the sellar region; 3: the clival region; 4: the bilateral optic canal region; 5: the parasellar cavernous sinus region of both sides; 6: the paraclivus cavernous sinus region of both sides.

RelatedstructuresMin．(mm)Max．(mm)Distance(mm) ANS?SSO51．1262．1956．45±4．48 ANS?ST65．2977．2471．74±5．86 ANS?PSCP62．4573．6467．71±4．90 ANS?ECO60．3674．1367．84±5．93 ANS?JF82．0690．4586．28±3．12 ANS?CC78．8986．1282．46±2．35 CH?RS10．9021．2115．91±4．87 NC?AEA61．4766．4660．52±4．36 NC?PEA61．5571．6366．14±4．69 NC?FMF83．3499．3791．60±7．43 TS?COF3．517．585．43±1．51 FM?DS34．4744．8339．27±4．34 SR?DS7．4114．3910．49±2．75

ANS: anterior nasal spine; SSO: sphenoidal sinus ostium; ST: sella turcica; CH: choana; PSCP: parasellar segment of the carotid protuberance; ECO: eminentia canalis optica; NC: nasal columella; TS: tuberculum sellae; JF: jugular foramen; CC: canales caroticus; RS: recessus sphenoethmoidalis; AEA: anterior ethmoidal artery; PEA: posterior ethmoidal artery; FMF: foramen magnum front; COF: chiasma opticum front; SR: slope recess; DS: dorsum sellae.

二、數(shù)據(jù)測量結(jié)果

通過測量前鼻棘至蝶竇開口、蝶鞍底、頸動脈隆突、視神經(jīng)管隆突、頸靜脈孔、頸動脈管外口的距離，及后鼻孔至蝶篩隱窩，鼻小柱至前篩動脈、后篩動脈、枕骨大孔前緣，鞍結(jié)節(jié)后援至視交叉前緣，鞍背至枕骨大孔前緣、斜坡隱窩的距離(表1)，比較明確的給出術(shù)中可顯露的安全范圍，為減少甚至避免對重要結(jié)構(gòu)的損傷具有重要意義，同時也為選擇合適的手術(shù)器械提供了一定理論依據(jù)；同樣，通過測量鞍區(qū)及上斜坡重要解剖結(jié)構(gòu)如頸內(nèi)動脈隆起內(nèi)緣、頸動脈管外口內(nèi)緣、破裂孔內(nèi)緣、頸靜脈孔內(nèi)緣、頸靜脈結(jié)節(jié)及蝶竇開口之間距離的測量，以及海綿竇內(nèi)動眼、滑車、展神經(jīng)之間距離(表2)，使我們更加熟悉重要骨性標(biāo)志相對距離、位置關(guān)系，減少甚至避免對重要結(jié)構(gòu)的損傷。

RelatedstructuresMin．(mm)Max．(mm)Distance(mm) ECO7．5213．8510．61±2．97 PSCP8．0913．2410．53±2．25 CC47．2355．6251．35±3．57 JF35．3143．8639．26±3．38 EJ19．4826．7322．59±2．74 CSON27．5435．2731．58±2．87 CSTN37．4034．3530．75±2．61 CSAN21．5729．7025．84±3．13 SSL9．6218．1613．70±3．46

EJ: eminelntia jugularis; CSON: cavernous sinus oculomotor nerve; CSTN：cavernous sinus trochlear nerve; CSAN: cavernous sinus abducens nerve；SSL: sphenoid sinus lip.

討 論

1.內(nèi)鏡下碟鞍區(qū)及上斜坡區(qū)解剖：近年伴隨著內(nèi)鏡外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，對鞍區(qū)及上斜坡區(qū)的解剖研究越來越深入，對其解剖結(jié)構(gòu)愈加熟悉，對鞍區(qū)垂體瘤、斜坡區(qū)脊索瘤、腦膜瘤等腫瘤的切除方式也在不斷改進(jìn)，但由于蝶鞍區(qū)深位于顱底，血管神經(jīng)排列密集，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故對該區(qū)腫瘤切除術(shù)后仍有一些較嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生[8]。因此，熟悉蝶鞍區(qū)解剖，對于減少甚至避免術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。鞍區(qū)位于以蝶骨體為骨性基礎(chǔ)的顱中窩中央，垂體窩位于蝶鞍中部，在成人垂體直徑為 4.0～13.0 mm，橫徑為 9.0～18.0 mm，前后徑為 7.0～16.0 mm，垂體窩前方為鞍結(jié)節(jié)，在鞍結(jié)節(jié)前方為視交叉前溝，視交叉前溝兩側(cè)端為視神經(jīng)管。鞍背前方為垂體窩，其下后方與斜坡相連。鞍隔附著于鞍背間及前、中、后床突，封閉垂體窩，呈四方形，其前后徑為5.0～13.0 mm，橫徑為6.0～15.0 mm，中央有孔，直徑為2.0～3.0 mm，可容垂體柄通過。蝶竇位于蝶骨體內(nèi)，蝶竇外側(cè)壁與頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)關(guān)系密切，視神經(jīng)管隆起與頸內(nèi)動脈隆起分別位于蝶竇外側(cè)壁上部及蝶竇外側(cè)壁的鞍底下部。蝶竇是通往前顱窩、中顱窩、后顱窩的窗口，中鼻甲、后鼻孔上緣、及犁骨常被用做經(jīng)鼻-蝶竇手術(shù)標(biāo)志，但是當(dāng)手術(shù)進(jìn)入蝶竇后，蝶竇內(nèi)的視神經(jīng)隆起、頸內(nèi)動脈隆起、視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩、斜坡凹陷和球形鞍底將是的手術(shù)重要的解剖標(biāo)志。

2.關(guān)于內(nèi)鏡下蝶竇腔骨性后壁解剖學(xué)分區(qū)：目前根據(jù)國內(nèi)外有關(guān)報道，蝶竇腔骨性后壁解剖學(xué)分區(qū)有“五分法”“九分法”等幾種方法。在進(jìn)行解剖前，10例尸頭隨機(jī)分成甲乙兩組，甲組嘗試用“五分法”來辨別重要結(jié)構(gòu)及對其進(jìn)行分區(qū)，乙組嘗試用“九分法”來辨別重要結(jié)構(gòu)及對其進(jìn)行分區(qū)，解剖后對蝶竇進(jìn)行分型發(fā)現(xiàn)甲組有3例鞍型，1例鞍前型，1甲介型，乙組4例鞍型，0例鞍前型，1甲介型。按照Alfieri等[9]方法，在內(nèi)鏡視野下將經(jīng)鼻蝶入路對海綿竇通過4條縱行線劃分為5個分區(qū)，中間是中央?yún)^(qū)，兩側(cè)是旁中央?yún)^(qū)，兩側(cè)旁中央?yún)^(qū)外側(cè)是外側(cè)區(qū)。其兩側(cè)的兩條縱橫線是根據(jù)兩側(cè)頸內(nèi)動脈隆起的內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣來劃分的。這種只根據(jù)蝶竇骨質(zhì)層顯露標(biāo)志進(jìn)行劃分的方法，一旦遇到蝶竇未能高度氣化或頸內(nèi)動脈隆起不明顯者，就難以劃分，甲介型尤為明顯，且這種方法不易識別蝶竇后壁的結(jié)構(gòu)，無法達(dá)到明確定位。我國學(xué)者[10]將蝶竇后壁用“井”字線劃分為9個分區(qū)(如圖D)，國內(nèi)學(xué)者用此法進(jìn)行研究的較多，上橫線以雙側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩為界，下橫線以蝶鞍下緣與斜坡凹陷上緣為界，兩條平行縱線以蝶鞍和斜坡向兩側(cè)的移行處為界，中間區(qū)從上到下分為視交叉區(qū)、鞍區(qū)及斜坡區(qū)，兩側(cè)從上到下分為6個區(qū)：分別為視神經(jīng)管區(qū)、鞍旁海綿竇區(qū)以及斜坡旁海綿竇區(qū)。這種分區(qū)方法主要根據(jù)頸內(nèi)動脈隆起、視神經(jīng)隆、雙側(cè)頸內(nèi)動脈視神經(jīng)隱窩、斜坡凹陷等自然解剖結(jié)構(gòu)來進(jìn)行劃分，本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其劃分方法受蝶竇氣化程度影響較小，同時九分區(qū)命名方法使鞍區(qū)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)相對簡化。九分區(qū)結(jié)構(gòu)主要是基于內(nèi)鏡下特點(diǎn)來劃分的，由于內(nèi)鏡的廣角效應(yīng)我們看到的并非真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu) ，使其分區(qū)方法多適用于內(nèi)鏡觀察下的蝶竇結(jié)構(gòu)，而不適用于顯微鏡下結(jié)構(gòu)。因此熟悉蝶竇腔骨性后壁內(nèi)鏡及顯微鏡下解剖學(xué)標(biāo)志的特點(diǎn)，才更加有利于我們進(jìn)行手術(shù)操作。

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Endonasalendoscopicapproachtosellarandupperclivalregion:ananatomicalstudy

XINGLijv1,ZHOUPeiquan1,FANGZhenzhong2,LIXianwei1,WANGDi1,LIUYubing1,HUANGXin1

1DepartmentofNeurosurgery,DaqingLongnanHospital,Daqing163453;2DepartmentofNeurosurgery,BeijingSanboBrainHospital,Beijing100093, China

ObjectiveThe location of the anatomic structure and the anatomic landmarks in the area of the sellar and upper clivus are discussed.MethodsTen cadaveric heads were used to simulate the endonasal transsphenoidal approach to the sellar and upper clivus. The important anatomical structures, the markers, the image data were collected and recorded.ResultsIn the sphenoid sinus, nerve protuberance, the eminence of internal carotid artery, optic nerve and carotid artery recess slope depression and spherical sellar floor were the important anatomical landmarks. Endonasal endoscopic revealed a broad range from sella turcica region to the anterior margin of the foramen magnum, atlantoaxial, the lateral to cavernous sinus and slope internal carotid artery, occipital condyle and eustachian tube.ConclusionGood grasp of important anatomical structures and their relationship to the endoscopic sellar and upper clivus is the key to the success of the surgery of cavernous sinus area.

Endoscope; Endonasal endoscopic approach; Sellar; Clivus

1671-2897(2016)15-249-04

·論著·

R 651.11; R 779.12

A

黑龍江省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研基金資助項(xiàng)目(2012-500)

邢立舉，主任醫(yī)師，E-mail: xinglijv@126.com

*通訊作者： 周配權(quán)，副主任醫(yī)師，E-mail mfortune@126.com

2015-11-05；

2016-03-10)