垂體腺瘤伴發(fā)Rathke裂囊腫的臨床和MRI特點(diǎn)

吳志峰 鐘群 徐曉芳 王守森 (第二軍醫(yī)大學(xué)福州臨床學(xué)院神經(jīng)外科，福建 福州 5000; 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院: 醫(yī)學(xué)影像中心; 病理科; 神經(jīng)外科，福建 福州 5005)

垂體腺瘤伴發(fā)Rathke裂囊腫的臨床和MRI特點(diǎn)

吳志峰1鐘群2徐曉芳3王守森4*
(1第二軍醫(yī)大學(xué)福州臨床學(xué)院神經(jīng)外科，福建 福州 350003; 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院:2醫(yī)學(xué)影像中心;3病理科;4神經(jīng)外科，福建 福州 350025)

目的探討垂體腺瘤伴發(fā)Rathke裂囊腫(RCC)的臨床表現(xiàn)和MRI特點(diǎn)，提高對(duì)病變的認(rèn)識(shí)。方法對(duì)連續(xù)收治的8例垂體腺瘤伴發(fā)RCC患者的臨床表現(xiàn)、MRI資料進(jìn)行回顧性分析。8例患者中，臨床表現(xiàn)主要有頭痛、視力下降及垂體激素分泌紊亂的癥狀；1例患者在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。MRI表現(xiàn)有：①鞍區(qū)內(nèi)存在兩種病變，往往以腫瘤成分為主，伴發(fā)1個(gè)甚至多個(gè)的RCC；②邊界清晰，主體位于鞍內(nèi)，可向鞍上生長(zhǎng)；③垂體腺瘤T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；囊腔T1WI主要呈低信號(hào)，T2WI信號(hào)多樣化；④部分囊腔內(nèi)可見(jiàn)T1WI等信號(hào)，T2WI低信號(hào)的囊內(nèi)結(jié)節(jié)；⑤增強(qiáng)掃描，垂體腺瘤呈不同程度的強(qiáng)化，囊壁多數(shù)不強(qiáng)化。結(jié)果隨訪4個(gè)月至7年，術(shù)后頭痛、視力下降及內(nèi)分泌紊亂癥狀均得到改善。1例垂體腺瘤有殘留需二期手術(shù)，1例于術(shù)后7年復(fù)發(fā)。結(jié)論垂體腺瘤伴發(fā)RCC的患者，常缺乏RCC的特異性表現(xiàn)；如MRI示鞍區(qū)病變?yōu)槟覍?shí)性，且其主體位于鞍內(nèi)、囊腔信號(hào)均勻、囊壁不強(qiáng)化，應(yīng)考慮到垂體腺瘤伴發(fā)RCC的可能性，若囊內(nèi)存在結(jié)節(jié)，則具有診斷意義。經(jīng)蝶手術(shù)為治療首選，術(shù)后需定期隨訪。

垂體腺瘤; Rathke裂囊腫; 磁共振成像

垂體腺瘤和Rathke裂囊腫(Rathke's cleft cyst, RCC)均為鞍區(qū)的常見(jiàn)病變，二者具有相同的組織學(xué)來(lái)源。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在人胚胎發(fā)育的第4周左右，由原始口腔形成Rathke囊，隨后其前壁增殖形成垂體前葉和結(jié)節(jié)部，垂體腺瘤即源于垂體前葉；如該囊在發(fā)育過(guò)程中未閉合，并逐漸擴(kuò)大則形成RCC[1,2]。垂體腺瘤和RCC多單獨(dú)發(fā)病，垂體腺瘤伴發(fā)RCC非常罕見(jiàn)，術(shù)前確診率低。本文回顧性分析我院收治8例經(jīng)病理及手術(shù)證實(shí)的垂體腺瘤伴發(fā)RCC的臨床表現(xiàn)和MRI特點(diǎn)，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

對(duì)象與方法

一、一般資料

我院神經(jīng)外科于2009年1月至2015年5月期間經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的8例垂體腺瘤伴發(fā)RCC患者，其中：男3例，女5例，年齡22～68歲，平均47.75歲。8例患者中，3例(例3, 例5, 例7)表現(xiàn)為頭痛、視力下降；2例(例1, 例2)表現(xiàn)為垂體激素分泌紊亂的癥狀，主要為溢乳、月經(jīng)紊亂及停經(jīng)；2例(例4, 例6)同時(shí)具有上述的兩種表現(xiàn)，其中1例的垂體激素紊亂癥狀為肢端肥大，1例為溢乳、月經(jīng)紊亂；1例(例8)患者在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。

二、垂體激素水平檢測(cè)

所有患者均于入院后術(shù)前清晨空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行垂體激素水平檢測(cè)，包括：生長(zhǎng)激素(growth hormone, GH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone, ACTH)、催乳素(prolactin, PRL)、促甲狀腺素(thyrotropic hormone, TSH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone, LH)、三碘甲腺原氨酸(triiodothyronine, T3)、四碘甲腺原氨酸( tetraiodothyronine, T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、血清游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)及胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin like growth factor-1, IGF-1)等。其中有3例患者術(shù)前服用過(guò)溴隱亭。8例患者中，泌乳素增高4例，皮質(zhì)醇降低2例，IGF-1增高1例，甲狀腺功能降低1例，TSH增高1例、降低1例，睪酮降低1例，1例垂體激素水平在正常值參考范圍內(nèi)。

三、MRI檢查

所有患者均于術(shù)前進(jìn)行垂體MRI平掃及增強(qiáng)檢查。采用德國(guó)Siemens 1.5T MR機(jī)掃描，16通道頭顱線圈。掃描序列：T1WI冠狀、矢狀、軸位掃描、T2WI冠狀、軸位掃描及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)序列掃描。掃描參數(shù)：T1WI：重復(fù)時(shí)間(repetition time, TR)400～600 ms，回波時(shí)間(echo time, TE)10～14 ms；T2WI：TR 2 500～3 500 ms，TE 80～100 ms；增強(qiáng)掃描：對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺(Gd-diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-DTPA)，劑量0.1 mmol/kg，注射速率為3 ml/s，采用T1WI 快速自旋回波(fast spin echo, FSE)序列，TR 450～500 ms，TE 16～18 ms；層厚3 mm；矩陣=256×256，視野(field of view, FOV)=26 cm×26 cm。

8例患者中，病灶位于鞍內(nèi)2例，位于鞍內(nèi)及鞍上6例，其中1例(例3)向海綿墊侵襲，Knosp分級(jí)4級(jí)。3例呈類圓形， 5例呈不規(guī)則形，邊界均清晰。整體病灶最大直徑為：1.6～4.1 cm，其中RCC最大直徑為：0.2～2.0 cm。有7例提示病灶內(nèi)含有兩種不同信號(hào)的病變，其余1例(例5)因囊腫很小，MRI僅提示垂體腺瘤。在7例含有兩種病變的患者中，3例具有多發(fā)囊腔(例2存在3個(gè)囊腔，例7存在9個(gè)囊腔，例8存在2個(gè)囊腔)，其余4例患者僅有1個(gè)囊腔。根據(jù)MRI，垂體腺瘤和囊腔的位置關(guān)系各異，4例呈毗鄰關(guān)系，3例的囊腫為垂體腺瘤所包裹。有7例垂體柄受壓移位(左偏2例，右偏2例，受壓顯示不清3例)，4例視交叉受壓上抬，1例可見(jiàn)鞍底下陷(例7)。鞍背均未見(jiàn)異常。在術(shù)前MRI資料中，有6例垂體腺瘤的T1WI呈等信號(hào)，2例呈低信號(hào)，T2WI則均為高或稍高信號(hào)；有7例可觀察到囊腔，囊腔的T1WI均為低或稍低信號(hào)，4例T2WI為高信號(hào)，1例T2WI為低信號(hào)，2例T2WI為混雜信號(hào)，雖然囊腔的信號(hào)呈多樣化，但信號(hào)均較均勻。增強(qiáng)掃描見(jiàn)所有病灶的垂體腺瘤不同程度的強(qiáng)化，6例的囊壁無(wú)強(qiáng)化(圖1)，1例(例4)的囊壁不均勻強(qiáng)化(圖2)。1例(例6)囊腔內(nèi)可見(jiàn)T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)的囊內(nèi)結(jié)節(jié)。

四、手術(shù)

所有患者均采用經(jīng)單側(cè)鼻孔-鼻中隔-蝶竇入路手術(shù)。在切開鞍底的硬膜前均行穿刺針穿刺，2例RCC囊液為灰色黏液樣液體、3例為灰色膠凍樣液體、3例為乳白色膠凍樣液體。術(shù)中有2例發(fā)現(xiàn)有囊內(nèi)結(jié)節(jié)(例6, 例7)，呈灰褐色奶酪狀。術(shù)中盡量夾取黏液、部分囊周組織及可疑的RCC囊內(nèi)結(jié)節(jié)，單獨(dú)送檢病理，再切除垂體腺瘤組織。病理結(jié)果證實(shí)垂體腺瘤的類型為：無(wú)功能性腺瘤4例，PRL腺瘤3例，GH腺瘤1例。8例中有6例取得了RCC的囊壁上皮，其中5例為單層纖毛柱狀上皮(圖3)，1例伴鱗狀上皮化生(圖4)。

圖1 例3術(shù)前MRI資料

Fig 1 MRI of case 3 showed a lesion in sellar region

A: Sagittal T1WI; B: Coronal T2WI; C: Coronal enhanced MRI scans.

圖2 例4術(shù)前MRI提示鞍區(qū)占位

Fig 2 MRI of case 4 showed a lesions in sellar region

A: Coronal T1WI; B: Coronal T2WI; C: Coronal enhanced MRI scans.

圖3 例3 HE染色提示垂體腺瘤與RCC并存(×400)

Fig 3 Hematoxylin and eosin staining of case 3 demonstrated the pituitary adenomas were accompanied by RCC (×400)

圖4 例4 HE染色提示垂體腺瘤與RCC并存(×400)

Fig 4 Hematoxylin and eosin staining of case 4 demonstrated the pituitary adenomas were accompanied by RCC (×400)

結(jié) 果

隨訪4個(gè)月至7年，術(shù)后頭痛逐漸消失，視力下降者明顯好轉(zhuǎn)，泌乳、月經(jīng)紊亂得到改善。1例于術(shù)后7個(gè)月后復(fù)查垂體腺瘤有殘留再次手術(shù)，其后繼續(xù)隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。1例于術(shù)后7年常規(guī)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次手術(shù)。所有患者均無(wú)腦脊液漏、尿崩，無(wú)需激素替代治療。

討 論

1.垂體腺瘤伴發(fā)RCC的臨床概述：垂體腺瘤伴發(fā)RCC最早見(jiàn)于1978年Kepes[3]的報(bào)道。在已報(bào)道的文獻(xiàn)中，多數(shù)均為個(gè)案報(bào)道，垂體腺瘤伴發(fā)RCC是臨床罕見(jiàn)的疾病[4～6]。在已有的30篇報(bào)道共60例伴有RCC的垂體腺瘤病例中，女性較男性多見(jiàn)(女39例，男21例)，多于30～50歲就診。最常見(jiàn)的垂體腺瘤類型為PRL腺瘤(24例)，其次分別為無(wú)功能性垂體腺瘤(15例)、GH腺瘤(13例)和ACTH腺瘤(6例)。本文的患者亦主要為女性，包括無(wú)功能性腺瘤4例，PRL腺瘤3例、GH腺瘤1例，這可能與本組患者中老年人偏多有關(guān)。

2.垂體腺瘤伴發(fā)RCC的臨床表現(xiàn)：主要包括垂體內(nèi)分泌功能紊亂和病變壓迫、侵襲垂體組織及蝶鞍周圍結(jié)構(gòu)所致的癥狀等兩方面[7]。本文8例患者中，4例具有典型的激素分泌過(guò)多所致的表現(xiàn)，其中2例兼具有視力下降和頭痛，但均缺乏特異性。其余3例則僅有鞍區(qū)占位性病變的壓迫性癥狀，而無(wú)垂體激素過(guò)度分泌的臨床表現(xiàn)，有1例在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。所有患者均無(wú)急性發(fā)病史。

3.垂體腺瘤伴發(fā)RCC的MRI特點(diǎn)：雖然垂體腺瘤伴發(fā)RCC的臨床表現(xiàn)和其他鞍區(qū)占位性病變具有相似之處，但在治療方案、預(yù)后、術(shù)后隨訪等方面存在差異，因此術(shù)前正確的診斷對(duì)于指導(dǎo)臨床工作具有重要意義。既往的報(bào)道認(rèn)為垂體腺瘤伴發(fā)RCC的MRI表現(xiàn)具有多樣性[8]，但從本文的結(jié)果看其MRI表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)。

本組患者的MRI資料顯示所有病灶均位于鞍內(nèi)，其中大部分病灶有向鞍上擴(kuò)展的行為，垂體腺瘤和RCC間的位置關(guān)系呈多樣化表現(xiàn)，少數(shù)可以位于垂體的上方或前上方，可能與有的RCC受垂體腺瘤擠壓往上生長(zhǎng)、或因部分RCC可能起源于結(jié)節(jié)部等因素有關(guān)。

本文中多數(shù)患者的MRI均可觀察到兩種病變并存的跡象，多數(shù)患者以腫瘤成分為主，伴發(fā)1個(gè)甚至多個(gè)的囊腫。在這8例患者中，實(shí)質(zhì)腫瘤部分表現(xiàn)為T1WI等或低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。多數(shù)病例僅有1個(gè)囊腫，本組有3例具有多個(gè)囊腫的，其中1例的囊腫個(gè)數(shù)高達(dá)9個(gè)。囊腫部分的MRI表現(xiàn)多樣化，多數(shù)為T1WI呈低信號(hào)，T2WI可為高信號(hào)、低信號(hào)或混雜信號(hào)，囊腫與腫瘤組織的位置關(guān)系各異，既有被腫瘤組織包裹，亦有位于腫瘤周圍。多數(shù)患者的囊壁無(wú)強(qiáng)化，本文僅有1例出現(xiàn)囊壁強(qiáng)化，對(duì)照病理結(jié)果，未增強(qiáng)的囊腫壁主要是由纖毛柱狀上皮組成，增強(qiáng)的囊壁則伴有鱗狀上皮化生[9]。Melmed 認(rèn)為[10]對(duì)于垂體腺瘤伴囊腫的患者而言，如囊壁無(wú)強(qiáng)化可診斷為垂體腺瘤伴發(fā)RCC。

已有多位學(xué)者觀察到RCC囊內(nèi)結(jié)節(jié)的存在，但目前所報(bào)道的囊內(nèi)結(jié)節(jié)的發(fā)生率差異比較大。Byun等[11]認(rèn)為約有77% (10 /13)的RCC 可以觀察到囊腫內(nèi)結(jié)節(jié)，而有的學(xué)者則未觀察到。目前觀察病例數(shù)最多的為Nishioka等[12]于2006年發(fā)表的文章，其對(duì)37例RCC的MRI資料進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)43.2%(16/37)存在囊內(nèi)結(jié)節(jié)。在已報(bào)道的垂體腺瘤伴發(fā)RCC患者中未見(jiàn)有關(guān)囊內(nèi)結(jié)節(jié)的報(bào)道。本文8例垂體腺瘤伴發(fā)RCC患者中有1例(例6)MRI發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)結(jié)節(jié)，并得到手術(shù)證實(shí)。從例6的MRI資料看囊內(nèi)結(jié)節(jié)的信號(hào)較均勻、在T1WI呈稍高信號(hào), T2WI呈低信號(hào)，不強(qiáng)化，尤以T2WI上更清晰的，這與一些作者的描述一致[11,12]。本文有1例(例7)未在MRI上觀察到囊內(nèi)結(jié)節(jié)，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的存在，這可能與圖像質(zhì)量有關(guān)。對(duì)于鞍區(qū)存在囊實(shí)性病變的患者而言，如囊內(nèi)出現(xiàn)非強(qiáng)化、信號(hào)均勻的結(jié)節(jié)，即可考慮到垂體腺瘤伴發(fā)RCC的可能。

4.鑒別診斷：由于垂體腺瘤伴發(fā)RCC少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且MRI表現(xiàn)多樣性，這導(dǎo)致了臨床醫(yī)生缺乏對(duì)該病的診治經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前往往無(wú)法做出較確切的診斷。實(shí)際上，依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)等資料，仔細(xì)和囊性顱咽管瘤、鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫等疾病的鑒別診斷，還是可以在術(shù)前對(duì)其做出較確切的診斷。

囊性顱咽管瘤：多見(jiàn)于青少年，自鞍上向鞍內(nèi)生長(zhǎng)，病灶中心多位于鞍上，而垂體腺瘤伴發(fā)RCC主體均位于鞍內(nèi)并向鞍上生長(zhǎng)。兩者最重要的鑒別點(diǎn)是囊壁的鈣化。CT 檢查可見(jiàn)多數(shù)顱咽管瘤有絮狀、斑片狀鈣化，呈典型的“蛋殼樣”表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分不均勻強(qiáng)化；而垂體腺瘤伴發(fā)RCC的囊壁鈣化少見(jiàn)，且鈣化呈曲線狀，增強(qiáng)掃描囊壁一般無(wú)強(qiáng)化[10]。相較CT而言，常規(guī)MRI在鑒別二者方面無(wú)優(yōu)勢(shì)，Kunii等[13]認(rèn)為在單脈沖自旋回波脂肪飽和彌散加權(quán)成像對(duì)中，RCC的ADC值明顯比囊性顱咽管瘤升高，可用于鑒別RCC和顱咽管瘤。

垂體腺瘤囊變：主要位于病灶的上部，囊內(nèi)的信號(hào)通常為典型的囊液的信號(hào)，有的可能存在液平面現(xiàn)象。而對(duì)于垂體腺瘤伴發(fā)RCC而言，其囊液信號(hào)均勻，邊緣較銳利。

鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫：囊腫多位于鞍上，邊界清晰，在MRI各序列圖像上均表現(xiàn)與腦脊液信號(hào)相同的液體，比RCC更長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，不伴發(fā)囊內(nèi)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)其下面受壓變薄的垂體組織，而垂體腺瘤伴發(fā)RCC的囊內(nèi)容物雖亦為液體，但因含有蛋白質(zhì)及黏多糖等物質(zhì)，因此其MRI信號(hào)有異于腦脊液，有的可見(jiàn)囊內(nèi)結(jié)節(jié)；增強(qiáng)掃描中顯示RCC位于垂體前后葉之間或靠近垂體柄前上方，與蛛網(wǎng)膜囊腫有明顯的位置不同。

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ClinicalandMRIfeaturesofpituitaryadenomasaccompaniedbyRathke'scleftcyst

WUZhifeng1,ZHONGQun2,XUXiaofang3,WANGShoushen4

1SchoolofClinicalMedicine,FuzhouGeneralHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity;2DepartmentofRadiology,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand;3DepartmentofPathology,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion;4DepartmentofNeurosurgery，F(xiàn)uzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou350025, China

ObjectiveThe clinical features and magnetic resonance (MR) imaging finding of pituitary adenomas accompanied by Rathke's cleft cyst (RCC) are investigated.MethodsThe clinical data and MR imaging findings of 8 patients with pituitary adenomas accompanied by RCC were analyzed retrospectively. Among 8 patients with pituitary adenomas accompanied by RCC, 7 patients presented with correspondent clinical symptoms, including visual disturbances, headache and hormonal symptoms, and 1 patient had no symptom. There were some MRI features for pituitary adenomas accompanied by RCC: there were often two kinds of lesions in saddle area, including tumor components and 1 or more RCC; the boundary was clear, the main body was located in the saddle, and it can grow on the saddle; pituitary adenomas often showed isointense or hypointense on T1-weighted images and hyperintense on T2-weighted images; RCC often showed hypointense on T1-weighted images, while the signal intensity on T2-weighted images were diverse; an intracystic nodule showed isointense on T1-weighted images, and hypointense on T2-weighted images was observed in some patients; pituitary adenomas showed various degrees of enhancement, but RCC did not show enhancement.ResultsThe patients have been followed up for 4 months to 7 years. Headache and visual disturbance had got improved. One patient had residual tumor and another patient had recurrence of RCC after transsphenoidal operation.ConclusionClinical manifestations of pituitary adenomas accompanied by RCC are not specific. When a non-enhancing cyst-like structure is demonstrated on imaging in a patient with a pituitary adenoma, the possibility of a coexisting Rathke's cleft cyst should be considered. Intracystic nodule is helpful in the differential diagnosis.The transsphenoidal operation is the primary choice and the regular follow-up should be carried out after surgery.

Pituitary adenomas; Rathke's cleft cyst; Magnetic resonance imaging

1671-2897(2016)15-245-04

·論著·

R 736.4

A

南京軍區(qū)十二五醫(yī)學(xué)創(chuàng)新重點(diǎn)基金資助項(xiàng)目(2011Z034)，福州總醫(yī)院創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)基金資助項(xiàng)目(2014-07)

吳志峰，博士研究生，E-mail: turanwangle@sina.com

*通訊作者： 王守森，教授，博士生導(dǎo)師，E-mail: wshsen@126.com

2016-01-09；

2016-03-10)