高血壓小腦出血破入腦室鑄型的手術治療：38例報告

蔡可勝 卞文彬 袁運尚 (沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 沛縣 221600)

高血壓小腦出血破入腦室鑄型的手術治療：38例報告

蔡可勝 卞文彬*袁運尚
(沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 沛縣 221600)

高血壓病; 小腦出血; 腦室鑄型; 手術治療

我院從2013年12月至2014年12月手術治療高血壓腦出血139例，其中小腦出血破入第四腦室鑄型38例。手術采取經(jīng)枕部正中切口入路，擴大骨窗范圍，打開枕骨大孔，同時，行腦室穿刺外引流，術后注入尿激酶溶解腦室內(nèi)血腫，待腦室內(nèi)血腫消失后，拔除腦室外引流管，再行腰大池外引流的治療方法，取得了良好的治療效果。

一、對象與方法

1.一般資料：38例患者，男29例，女9例。年齡58～78歲，平均年齡65.6歲。有高血壓病史32例，血壓220～190/120～100 mmHg，平均血壓210～180.5/110～98.8 mmHg。合并腦梗塞19例；糖尿病12例；呼吸道疾病6例。

2.臨床表象：38例患者入院前均有嘔吐，其中誤吸者9例，小便失禁21例。淺昏迷16例；中度昏迷16例；深度昏迷6例。術前雙側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍或消失36例；雙側(cè)瞳孔散大2例。GCS評分：9～12分24例；4～8分12例；3分2例。

3.影像學檢查：38例術前均做了頭顱CT檢查，顯示小腦出血破入第四室致腦室系統(tǒng)鑄型(圖1)，完全鑄型10例。其中左側(cè)小腦出血20例；右側(cè)14例；小腦蚓部出血4例。15例做了肺部CT檢查，其中雙下肺部高密度影11例。

4.手術治療：發(fā)病到手術時間1 h≤18例；>1 h≤2 h 14例；2 h>6例。38例患者均采取全麻插管，先取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。用腦室穿刺外引流管，取一側(cè)側(cè)腦室血腫比較多的一側(cè)進行額角穿刺，如果腦室完全鑄型，行雙側(cè)額角穿刺。成功后，用5 ml空針抽出部分血凝塊及腦脊液，降低部分顱內(nèi)壓，夾閉腦室外引流管。改變體位為俯臥位，頭前屈頸部拉伸，取枕頸部正中切口，上方達枕骨粗隆上3.0 cm，下方達第4頸椎，長約10.0 cm。盡可能擴大骨窗，上方達橫竇，外側(cè)達兩側(cè)乙狀竇，咬開枕骨大孔，做到充分減壓?！癥”型剪開硬腦膜，顯微鏡下橫行切開小腦半球皮層0.5 cm，清除小腦內(nèi)的血腫，從側(cè)方進入第四腦室清除其內(nèi)的血腫，生理鹽水沖洗無出血，用腦膜補片減張嚴密縫合硬腦膜，硬膜外放一根引流管從枕部頭皮下引出，按層次嚴密縫合枕部切口。硬膜外引流管術后接負壓，24～48 h拔除。術后第1天復查頭、胸部CT，了解小腦內(nèi)血腫清除情況及腦室內(nèi)引流管的位置(圖2)，以及肺部是否感染。并從腦室外引流管注入尿激酶3萬U，夾閉3 h后再行放開，2次/d。本組38例3～5 d復查頭顱CT腦室內(nèi)血腫即可消失，10 d拔除腦室外引流管。然后，用麻醉科硬膜外導管，選取L4,5或L3,4進行腰椎穿刺置管，硬膜下腔向頭端植入約10 cm，從皮下潛行穿出，引流管固定于一側(cè)腰部，用三通閥連接輸液皮條接無菌鹽水瓶，每天引流量控制在150～200 ml，每天更換輸液皮條及鹽水瓶。并通過三通閥取腦脊液進行常規(guī)及生化檢查，了解腦脊液的各項指標。如果有顱內(nèi)感染可以向鞘內(nèi)注入萬古霉素0.5 g加入100 ml生理鹽水，5 mg/次，2次/d[1]。腦脊液引流一般7～14 d比較清亮即可拔除。本組術后死亡2例，死亡率5.26%，死亡原因：中樞性呼吸、循環(huán)衰竭1例；肺部感染1例。本組住院時間為15～30 d，平均16.4 d。出院時按GOS評分：5分(完全恢復)28例；4分(輕癱、生活尚能自理者)6例，3分(重殘、完全性偏癱)2例。

圖1 右側(cè)小腦出血破入第四腦室致腦室系統(tǒng)鑄型CT影像

A: 右側(cè)小腦出血破入第四腦室(箭頭示); B: 血腫進入腦室系統(tǒng)致雙側(cè)側(cè)腦室鑄型(箭頭示)

圖2 術后第1天頭顱CT復查小腦、第四腦室血腫清除情況及右側(cè)側(cè)腦室穿刺引流管位置CT影像

A: 右側(cè)小腦及第四腦室血腫已清除完全及硬膜外引流管(箭頭示); B: 右側(cè)側(cè)腦室引流管的位置(箭頭示)

圖3 3 d后頭顱CT顯示小腦及腦室系統(tǒng)血腫已消失影像學表現(xiàn)

A: 3 d后頭顱CT顯示小腦及第四腦室血腫已消失(箭頭示); B: 3 d后頭顱CT顯示雙側(cè)側(cè)腦室血腫消失及引流管的位置(箭頭示)

二、結(jié)果

本組患者隨訪36例，隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間7.5個月。按GOS評分：5分32例；4分3例；3分1例。4例因腦積水行腦室-腹腔分流術，術后腦積水癥狀緩解，頭顱CT檢查腦室擴張恢復正常，無一例死亡。

三、討論

高血壓病合并小腦出血約占高血壓腦出血的10%[2]。小腦出血破入第四腦室至全腦室鑄型患者病情兇險，致殘率和死亡率高[3]。由于解剖生理的關系，高血壓致小腦出血血腫距離腦干近，血腫可以直接壓迫腦干，造成腦干的損傷，同時，小腦內(nèi)的血腫也會增加后顱窩的壓力，血腫愈多后顱窩的壓力愈大，腦干組織繼發(fā)性損傷愈重，特別是延髓。如果血腫破入第四腦室，四腦室的血腫更是直接壓迫腦干，致腦干缺血缺氧。血液一旦充滿整個腦室系統(tǒng)，致腦室鑄型，會嚴重影響腦脊液的循環(huán)，產(chǎn)生梗阻性腦積水，進一步增加顱內(nèi)壓，腦干的損傷進一步加重。嚴重時可以致枕骨大孔疝，導致腦干功能衰竭，危及患者生命。因此，小腦出血比幕上出血病情發(fā)展的更快，意識障礙及生命指證紊亂出現(xiàn)的更早，死亡率更高。本組1例死亡與小腦出血量多，手術不及時，術后與中樞性呼吸、循環(huán)衰竭有關。因此，小腦出血破入第四腦室超過10 ml以上，應盡早采取手術干預。手術時間愈早，患者術后可能恢復愈好。手術方法的選擇非常重要，直接關系到患者的預后。本組38例患者，均采取全麻插管，取枕部正中直切口，雙側(cè)枕骨咬除顯露橫竇及乙狀竇擴大骨窗的范圍，并咬開枕骨大孔，做到充分減壓。在顯微鏡下行小腦血腫及第四腦室血腫清除術，及時消除血腫對腦干的壓迫。血腫清除后用人工硬腦膜擴大修補缺損的硬腦膜，嚴密縫合，防止術后腦脊液漏及頭皮下積液的發(fā)生。小腦血腫腔內(nèi)不放引流管，以減少腦內(nèi)感染的機會，硬膜外放一根引流管，術后24～48 h拔除。這種方法能充分地、有效地降低后顱窩的壓力，解除血腫對腦干的直接壓迫，減輕了腦干的進一步損傷。有利于術后患者腦功能的恢復，能有效地降低術后患者致殘率和死亡率，本組術后死亡率為5.26%。按GOS評分，術后完全恢復28例，輕癱、生活尚能自理者6例。36例出院后6～12個月隨訪完全恢復達32例。

本組38例患者行小腦內(nèi)血腫清除前，均選取一側(cè)或兩側(cè)側(cè)腦室額角進行穿刺外引流術。術后每天引流出部分血性腦脊液，減輕了血漿中凝血酶的細胞毒性腦水腫，腦內(nèi)壓力呈梯度性降低[4]。術后第1天復查頭、胸部CT，如果術前有誤吸致肺部感染，做痰培養(yǎng)檢查，選擇敏感的抗生素。意識障礙，難于咳痰的患者，盡早進行氣管切開，以保持呼吸道通暢，防止腦組織及其他主要臟器的缺氧，本組1例患者術后出現(xiàn)肺部感染致多臟器功能衰竭而死亡。通過三通閥，每天兩次向腦室內(nèi)注入尿激酶3萬U，夾閉3 h后再放開，每次注入尿激酶一定要嚴格無菌操作，防止繼發(fā)性顱內(nèi)感染的發(fā)生。術后根據(jù)病情復查頭顱CT，了解腦室內(nèi)血腫溶解的情況。一般3～5 d腦室內(nèi)血腫即可消失(圖3)，為繼續(xù)引流血性腦脊液，減輕血性腦脊液對腦組織的損傷，引流管第10天拔除，避免了長時間引流可能導致的醫(yī)源性顱內(nèi)感染的產(chǎn)生。在拔除引流管的同時，常規(guī)進行腰大池置管持續(xù)外引流術，置換出血性腦脊液，消除紅細胞中含鐵血黃素在腦組織中沉積所致腦功能退化[5,6]，減輕血性腦脊液對腦組織的損傷。同時，早期有效地引流出血性腦脊液，可以增加腦脊液的流動性，改善腦膜刺激癥狀和預防交通性腦積水[7]。同時，也緩解了血性腦脊液及其降解產(chǎn)物，特別是破裂的紅細胞釋放大量的自由基和5-羥色胺對周圍腦血管的刺激，尤其是下丘腦及腦干血管的刺激，有效地降低腦血管痙攣的發(fā)生，減輕腦組織的缺血缺氧。同時，也減少了梗阻性腦積水的發(fā)生，本組36例出院后6～12個月隨訪僅有4例因腦積水行腦室-腹腔分流術，術后恢復良好。

1王飛, 宗緖毅, 桂松柏, 等. 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術并發(fā)顱內(nèi)感染的診斷 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2015, 31(1): 40-43.

2蔣金泉, 郭建杰, 何金定, 等. 超早期立體定向手術治療高血壓小腦出血 [J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2015, 20(2): 101-102.

3庫洪彬. 第四腦室外引流在全腦室出血鑄型治療中的價值 [J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2014, 19(7): 427-428.

4蔡可勝, 袁運尚. 血腫穿刺加腦室外引流治療高血壓腦出血89例臨床分析 [J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2014, 11(2): 145-146.

5張坤, 羅琪, 陳儇. 持續(xù)腰池引流后Hunt-Hess的重新評估對動脈瘤破裂患者治療的影響 [J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2013, 10(1): 12-13.

6周志中, 趙叢海, 陳武, 等. 動脈瘤破裂夾閉術后腰大池引流對蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(4): 305-308.

7蔡可勝, 袁運尚. 腰大池持續(xù)外引流術在開顱術后的臨床應用 [J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2014, 19(7): 446.

1671-2897(2016)15-267-02

·經(jīng)驗交流·

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蔡可勝，主任醫(yī)師，E-mail: 13952135397@163.com

*通訊作者：卞文彬，住院醫(yī)師，碩士研究生，E-mail: 294660343@qq.com

2015-05-20；

2015-07-20)