以提高電子病案利用率優(yōu)化病案管理的途徑分析

文/南京市江寧區(qū)淳化街道土橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　張冬

以提高電子病案利用率優(yōu)化病案管理的途徑分析

文/南京市江寧區(qū)淳化街道土橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心張冬

隨著醫(yī)院信息存儲和計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)一體化的應(yīng)用，電子病案已經(jīng)成為醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理模式發(fā)展的必要趨勢。醫(yī)院應(yīng)用電子病案，工作效率比傳統(tǒng)管理模式有所提高，加快了病案搜索的速度，方便工作人員操作，有效地提高病案利用率，更好地為教學(xué)、臨床醫(yī)療和研究提供保證，能夠更好地適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的需求，為醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)做出巨大貢獻(xiàn)。

電子病案；利用率；病案管理；途徑

病案是醫(yī)院從事臨床醫(yī)療工作的經(jīng)驗積累，同時也是醫(yī)務(wù)人員對患者醫(yī)療治療過程的真實(shí)記載，是醫(yī)務(wù)人員辛苦勞作的成果。病案為臨床教學(xué)、研究提供寶貴的資料，為醫(yī)院管理方面提供有利的依據(jù)，同時為醫(yī)療保險、勞動保險、交通事故、傷殘鑒定、商業(yè)保險起著重要的作用。

一、提高電子病案利用率的作用

病案為病人醫(yī)療和護(hù)理提供的依據(jù)，是優(yōu)化臨床醫(yī)療教學(xué)研究的第一手資料，可作為醫(yī)務(wù)人員臨床教學(xué)研究的案例，同時是做好醫(yī)療服務(wù)和管理工作的依據(jù)。由于傳統(tǒng)的病案資料體積大、載體多很難復(fù)制，所以利用率不是很高。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和信息化進(jìn)程的加快，醫(yī)院將傳統(tǒng)的病案向信息化靠攏，電子病案被廣泛使用，同時電子病案數(shù)據(jù)共享的方式可以提高電子病案的利用率。

二、信息化網(wǎng)絡(luò)模式下電子病案利用率的規(guī)劃

為了更好地利用病案，醫(yī)院做好了電子病案網(wǎng)絡(luò)平臺規(guī)劃。醫(yī)院病案平臺為軟件設(shè)施、硬件設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)設(shè)施。做好醫(yī)院電子病案平臺的規(guī)劃網(wǎng)絡(luò)設(shè)施是重點(diǎn)。不同的單位會應(yīng)用不同的檔案和不同的設(shè)施調(diào)用病案。為了進(jìn)一步提高電子病案利用率，醫(yī)院要做好網(wǎng)絡(luò)接口規(guī)劃，可以應(yīng)用局域網(wǎng)絡(luò)實(shí)施電子病案網(wǎng)絡(luò)平臺。局域網(wǎng)的優(yōu)點(diǎn)主要在于不僅可以以醫(yī)院為單位，建立專門網(wǎng)絡(luò)接口，做好醫(yī)院病案管理，還可以以一個局域網(wǎng)為單位，創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)的網(wǎng)絡(luò)接口，方便其他單位調(diào)用醫(yī)院電子病案資料。在應(yīng)用局域網(wǎng)的基礎(chǔ)上，可以通過建立醫(yī)院安全系統(tǒng)的方式提高醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)醫(yī)院病案資料安全。

醫(yī)院做好電子病案硬件管理可以從幾個方面著手，第一系統(tǒng)中使用繼電設(shè)備，醫(yī)院電子病案保存在計算機(jī)服務(wù)器中，假如服務(wù)器由于停電的原因會瞬間斷電，瞬間斷電會對服務(wù)器產(chǎn)生巨大的沖擊，計算機(jī)正在保存的數(shù)據(jù)資料會丟失，因此應(yīng)該使用繼電設(shè)備保護(hù)服務(wù)器不受斷電影響造成資料丟失；第二要采用多元化的方式保護(hù)醫(yī)院電子病案數(shù)據(jù)資料，例如醫(yī)院可以創(chuàng)建多重級別的電子病案數(shù)據(jù)保護(hù)方法。

做好軟件建立，提高電子病案使用率，創(chuàng)建專門的資料共享網(wǎng)絡(luò)平臺，開發(fā)電子病案軟件設(shè)備，為數(shù)據(jù)共享提供資料信息輸入輸出的網(wǎng)絡(luò)接口。應(yīng)用現(xiàn)代化軟件技術(shù)，讓醫(yī)院電子病案管理系統(tǒng)更具有效性、電子病案網(wǎng)頁設(shè)計更具有親和力、電子病案資料傳輸更具有時效性。

三、提高電子病案利用率優(yōu)化病案管理的途徑

（一）提高電子病案檔數(shù)據(jù)信息技術(shù)。

1.電子病案結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)。提高電子病案利用率為基礎(chǔ)，做好電子病案檔案管理工作，就一定要充分地考慮信息集成問題。不同的醫(yī)院應(yīng)用的軟件大不相同，假如醫(yī)院電子病案資料信息集成方式不一致，電子病案管理人員就不能有效的管理病案，降低了其他醫(yī)院對電子病案的利用率，因此一定要對電子病案資料設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)的存儲格式、分類格式和標(biāo)題信息格式。規(guī)范電子病案格式，設(shè)計可以滿足醫(yī)生書寫病歷需求，方便二次排版的電子病案編輯器，以結(jié)構(gòu)化的形式存儲病歷信息。

2.電子病案模板標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)。隨著經(jīng)濟(jì)和信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，將來電子病案要記載的內(nèi)容會更多，為了方便電子病案日后的管理和使用，在創(chuàng)建電子病案結(jié)構(gòu)時，可以采用拓展性思維創(chuàng)建電子病案模板。為了便于醫(yī)生可以標(biāo)準(zhǔn)化的編寫病案，可以將病案設(shè)計成為三級模板形式，可以直觀一目了然的記錄患者的病情。

3.電子病案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。電子病案書寫內(nèi)容一點(diǎn)要符合《病歷書寫暫行規(guī)定》的要求?？梢酝ㄟ^醫(yī)院提供的電子病案書寫模板進(jìn)行書寫。在滿足電子病案書寫規(guī)范的前提下，部分內(nèi)容可以修改、省略。電子病案文本內(nèi)容可以應(yīng)用自然語言編輯器錄入，例如Excel、Word等軟件，部分信息可以利用自然語言系統(tǒng)識別輸入，例如OCR圖像識別信息軟件輸入和語音識別系統(tǒng)輸入。不論應(yīng)用非文本數(shù)據(jù)還是文本數(shù)據(jù)輸入，存儲的結(jié)果一定要標(biāo)準(zhǔn)化。

電子病案數(shù)據(jù)信息記載內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化具有重大的作用，電子病案主要記載患者臨床數(shù)據(jù)信息，主要包括臨床表現(xiàn)、過往病史、就診數(shù)據(jù)（個人信息健康、不良反應(yīng)、用藥情況記錄、電子處方）、出院、轉(zhuǎn)院等。為了提高電子病案利用率，需要創(chuàng)建一套標(biāo)準(zhǔn)化的電子病案數(shù)據(jù)信息記錄方式。

（二）優(yōu)化電子病案管理。

1.電子病案安全化管理。電子病案被長期存儲、調(diào)閱和移動，電子病案會在這些環(huán)節(jié)過程中丟失一些數(shù)據(jù)信息，電子病案檔案的管理人員工作過程中，也有可能丟失一些數(shù)據(jù)信息，因此需要建立一套完整的安全管理存儲體系，應(yīng)用多元化的存儲方式保存病案數(shù)據(jù)信息。

2.病案歷史化管理。電子病案在閱讀和傳輸過程中，會出現(xiàn)大量病案數(shù)據(jù)信息失真。因此，醫(yī)院應(yīng)該采用紙質(zhì)病案和電子病案管理相結(jié)合的方式保護(hù)病案數(shù)據(jù)。不僅要做好紙質(zhì)原始病案數(shù)據(jù)的管理工作還要做好電子病案數(shù)據(jù)的管理。醫(yī)院應(yīng)該對病案數(shù)據(jù)信息備份并設(shè)立電子病案使用管理權(quán)限，做好電子病案歷史化管理工作。

四、總結(jié)

將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化為電子病案，達(dá)到病案數(shù)據(jù)信息資源共享的效果，醫(yī)院提高電子病案使用率，優(yōu)化病案管理。本文主要研究從提高使用率的角度上，提出一些病案管理的方法。從宏觀的角度而言是創(chuàng)建電子病案管理網(wǎng)絡(luò)平臺，從微觀的角度而言是做好優(yōu)化病案管理的途徑，將這兩種方法相結(jié)合提高電子病案在醫(yī)院中的利用率。

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