服用阿法骨化醇導(dǎo)致老年高鈣危象1例報(bào)道

于芳蘋 楊永益 胡劍翠 胡鈞 陸麗君

·病例報(bào)告·

服用阿法骨化醇導(dǎo)致老年高鈣危象1例報(bào)道

于芳蘋 楊永益 胡劍翠 胡鈞 陸麗君

1 病例介紹

患者女性，82歲，離休干部。因“腰背部疼痛6 d”入院?；颊哂?014年11月21日因摔跤后致腰背部疼痛明顯，6 d后入住我科。查體：體溫36.8 ℃，呼吸18 次/分，脈搏72 次/分，血壓120/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高152 cm，體重30 kg。神志清楚，對(duì)答切題。頸部對(duì)稱，甲狀腺無腫大，心、肺、腹查體未見異常。脊柱正常生理彎曲，背部觸痛明顯，雙下肢Lasegue征(±)，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。11月27日胸腰椎MRI提示：L5～S1椎間盤突出，T10椎體壓縮性骨折。骨密度測(cè)定提示：頸部T值：-4.0，全部T值：4.0。血電解質(zhì)示：鉀：3.15 mmol/L、鈉：145 mmol/L、氯：102 mmol/L、鈣：2.76 mmol/L、磷：1.33 mmol/L。肝、腎功能正常。甲狀腺功能正常。診斷“第10胸椎壓縮性骨折，骨質(zhì)疏松癥，低鉀血癥”。予以平臥，鮭魚降鈣素針(蓋瑞寧) 100 IU肌注，每日1次；口服阿法骨化醇(阿法迪三)1 μg，每日1次，補(bǔ)充維生素D3，改善骨密度促進(jìn)骨折愈合；口服氯化鉀片0.5 tid,糾正低血鉀治療?；颊哐巢刻弁礈p輕。分別于12月3日、12月7日復(fù)查血電解質(zhì)，血鉀偏低，血鈣正常。12月12日復(fù)查血電解質(zhì)示：鉀：3.05 mmol/L、鈉：143 mmol/L、氯：99.8 mmol/L、鈣：3.03 mmol/L、磷：1.22 mmol/L。繼續(xù)口服氯化鉀片補(bǔ)鉀，阿法迪三改善骨密度治療。12月17日復(fù)查血電解質(zhì)提示：鉀：4.09 mmol/L、鈉：147 mmol/L、氯：103 mmol/L、鈣：3.63 mmol/L、磷：1.28 mmol/L。并且，患者出現(xiàn)表情淡漠、陣發(fā)意識(shí)模糊，定向、定人能力下降，夜間吵鬧等精神癥狀及胃納差、腹脹、便秘等胃腸道癥狀，診斷“高鈣危象”，予以停用阿法迪三，每日靜脈滴注生理鹽水500～700 ml及鼻飼鹽水1 500 ml水化，氯化鉀針補(bǔ)充血鉀，速尿20 mg利尿，口服依替膦酸二鈉 0.1 bid，繼續(xù)鮭魚降鈣素針100 IU肌注降血鈣治療。鼓勵(lì)患者活動(dòng)四肢，增加肢體鍛煉。同時(shí)，予以查甲狀旁腺激素(PTH)：12.64 mmol/L，排除了原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。查心電圖正常，Q-T間期0.32 s。血腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白:2.38 μg/L、癌胚抗原：1.30 μg/L、糖類抗原199：5.87 IU/ml、非小細(xì)胞肺癌抗原211:2.44 μg/L、糖類抗原724：2.30 IU/ml、鱗狀細(xì)胞相關(guān)抗原：0.33 μg/L、糖類抗原125：12.51 IU/ml、糖類抗原153：6.04 IU/ml、神經(jīng)元特異性烯醇化酶：8.41 μg/L。查肺部CT、腹部CT等排除惡性腫瘤。降鈣素：4.2 ng/L。25(OH)維生素D3：5.37 mg/L。12月18日復(fù)查血電解質(zhì)提示：鉀：3.34 mmol/L、鈣：3.25 mmol/L、磷：1.09 mmol/L。繼續(xù)上述治療方案，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)(表1)。

治療中肝、腎功能檢查均正常。隨著患者血鈣水平的逐漸下降，精神癥狀改善，定人、定向準(zhǔn)確，胃納增，夜眠正常。

2 討論

高鈣血癥是內(nèi)分泌臨床較常見的電解質(zhì)代謝紊亂之一。正常成人血清總鈣參考范圍為2.25～2.75 mmol/L，血鈣大于2.75 mmol/L稱為高鈣血癥[1]。按照血鈣的水平分為輕度高鈣血癥(2.75～3.0 mmol/L)、中度高鈣血癥(3.0～3.75 mmol/L)及重度高鈣血癥(>3.75 mmol/L)。血鈣明顯升高，且出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床征象時(shí)，稱為高鈣危象。

表1 患者血電解質(zhì)動(dòng)態(tài)變化結(jié)果

生理情況下，體內(nèi)鈣以血清游離鈣及鈣結(jié)合蛋白兩種形式存在，約有45%的血鈣與蛋白結(jié)合，其中白蛋白結(jié)合占80%，球蛋白結(jié)合占20%。體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)主要由PTH、降鈣素、1,25二羥維生素D33種激素共同調(diào)節(jié)，參與調(diào)節(jié)的器官包括骨骼、腸道和腎臟，其間任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致高鈣血癥。高鈣血癥的原因可分為PTH介導(dǎo)與非PTH介導(dǎo)兩種：(1)PTH介導(dǎo)：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、家族性低尿鈣性高鈣血癥、散發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、異位分泌PTH的腫瘤。(2)非PTH介導(dǎo)：腫瘤(局部溶骨性高鈣血癥、惡性腫瘤體液性高鈣血癥)、肉芽腫性疾病、維生素D中毒、藥物(噻嗪類、維生素A等)、乳堿綜合征、內(nèi)分泌疾病(如腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、血管活性腸肽瘤、肢端肥大癥)、制動(dòng)、慢性腎功能衰竭[2]。在諸多病因中，最常見的是原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥和惡性腫瘤，占總致病因素的90%以上[3]。

臨床上，輕度高鈣血癥患者可無癥狀。中、重度高鈣血癥患者幾乎都會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、心血管及泌尿系統(tǒng)癥狀。表現(xiàn)為乏力、倦怠、淡漠，腱反射減，定向力障；高血壓和心律失常；食欲減退、惡心、腹痛、便秘；多尿、煩渴、多飲；嚴(yán)重者可致血栓形成，心跳驟停、急性胰腺炎及急性腎衰竭[4]。結(jié)合此例患者，本次因第10胸椎骨折入院，予以制動(dòng)，服用阿法迪三治療2周后出現(xiàn)血鈣水平升高，排除老年人惡性腫瘤、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、噻嗪類利尿劑使用、肢端肥大癥、腎功能衰竭，考慮與患者服用阿法迪三及長(zhǎng)期臥床相關(guān)?；颊哂忠虺霈F(xiàn)表情淡漠、陣發(fā)意識(shí)模糊，定向、定人能力下降，夜間吵鬧等精神癥狀及胃納差、腹脹、便秘等胃腸道癥狀，故診斷為高鈣危象，臨床處理不及時(shí)有可能危及生命。

臨床治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D主要有骨化三醇(羅鈣全)和阿法骨化醇(阿法迪三)兩種。骨化三醇是維生素D3的最重要活性代謝產(chǎn)物之一，通過促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收并調(diào)節(jié)骨的礦化。阿法骨化醇是1α-羥基維生素D3，進(jìn)入體內(nèi)后在肝臟被迅速轉(zhuǎn)化成1α,25-二羥基維生素D3，其主要作用是通過提高體內(nèi)血循環(huán)中1,25-二羥基維生素D3水平，從而增加鈣、磷酸鹽的腸道吸收，促進(jìn)骨礦化。但是，兩者的不良反應(yīng)均會(huì)引起高鈣血癥。故而，在臨床應(yīng)用活性維生素D治療老年骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者體重及體內(nèi)維生素D的濃度給予適當(dāng)?shù)闹委焺┝?，并密切監(jiān)測(cè)血鈣濃度。

高鈣血癥治療的核心是降血鈣，臨床措施有：(1)擴(kuò)容、促尿鈣排泄：① 生理鹽水，每日靜脈及口服需給予3 000～6 000 ml。但此患者因體重較輕，年齡較大，每日共給予2 000～3 000 ml。予以留置鼻飼管增加胃腸道生理鹽水?dāng)z入量，以防止急性心功能不全的發(fā)生。② 速尿。(2)應(yīng)用抑制骨吸收藥物：① 雙膦酸鹽：具有與鈣離子及骨骼的親和力[5]。目前雙膦酸鹽是已知或懷疑主要由破骨細(xì)胞骨吸收導(dǎo)致嚴(yán)重高鈣血癥治療的首選藥物[6]。雙膦酸鹽起效需2～4 d，達(dá)到最大效果需4～7 d，約60%～70%的患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1～3周。此患者共服用依替膦酸二鈉片0.2 bid一周，患者血鈣下降后停用。有報(bào)道稱長(zhǎng)期使用可引起下頜骨壞死[7-8]。② 降鈣素：起效快，但效果不如雙膦酸鹽顯著。常用劑量為：鮭魚降鈣素2～8 U/kg，重復(fù)注射同一劑量的降鈣素藥效逐漸下降，即逸脫效益，不適于長(zhǎng)期用藥。(3) 其他：臥床的患者應(yīng)盡早活動(dòng)，以避免和緩解長(zhǎng)期臥床造成的高鈣血癥。

此例患者在治療骨質(zhì)疏松時(shí)給予了常規(guī)劑量的阿法迪三，但因患者體型瘦小，臥床制動(dòng)，導(dǎo)致高鈣危象的發(fā)生。但在骨質(zhì)疏松的治療中密切監(jiān)測(cè)該患者的血鈣，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)血鈣的升高，給予了積極有效的治療，避免了死亡。高鈣血癥病因較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)差異較大。臨床上仔細(xì)鑒別診斷明確病因是治療的關(guān)鍵。由于高鈣血癥造成的各系統(tǒng)功能紊亂會(huì)影響臨床診治，嚴(yán)重時(shí)高鈣危象可危及生命，因此在高鈣血癥急性期，應(yīng)注意盡快積極處理，否則可能會(huì)危及生命。

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Takealfacalcidolleadingtoahypercalcemiccrisisinasenilepatient

YuFangping,YangYongyi,HuJiancui,HuJun,LuLijun.

Cadre′sward,SongjiangHospitalAffiliatedtoFirstPeople′sHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai201600,China

YuFangping,Email:xc7910@sina.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2016.01.017

201600 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院干部科

于芳蘋，Email: xc7910@sina.com

2015-07-23)