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    補(bǔ)瀉兼施治療虛火上炎型面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎療效觀察

    2016-11-24 09:13:48馮小蘭馮永芳徐續(xù)玲雷小麗賀美玲李凱曾憲玉
    新中醫(yī) 2016年11期
    關(guān)鍵詞:上炎虛火依賴性

    馮小蘭,馮永芳,徐續(xù)玲,雷小麗,賀美玲,李凱,曾憲玉

    武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科,湖北 武漢 430022

    補(bǔ)瀉兼施治療虛火上炎型面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎療效觀察

    馮小蘭,馮永芳,徐續(xù)玲,雷小麗,賀美玲,李凱,曾憲玉

    武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科,湖北 武漢 430022

    目的:探討補(bǔ)瀉兼施治療虛火上炎型面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的臨床療效。方法:對面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎65例患者,予以潛陽封髓丹或補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽方內(nèi)服及外用保濕乳膏對癥治療,治療周期為8周;每2周評價患者面部紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘙癢和灼熱感。結(jié)果:治療后2、4、6、8周,患者紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘙癢、灼熱各項(xiàng)評分及總各分均較初診時有不同程度下降(P<0.05,P<0.01);治療4、6、8周時,紅斑、丘疹評分及總積分較對上前一時段顯著下降(P<0.05);治療6、8周時,瘙癢、燒灼評分于均較對上前一時段顯著下降(P<0.05);治療8周時,毛細(xì)血管擴(kuò)張評分較對上前一時段顯著下降(P<0.05)。治療2、4、6、8周后有效率分別為22.4%、39.6%、63.8%、79.3%;不同治療周期癥狀積分療效經(jīng)卡方檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:補(bǔ)瀉兼施治療虛火上炎型面部激素依賴性皮炎療效確切。

    面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎;虛火上炎;補(bǔ)瀉兼施;潛陽封髓丹;補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽方

    近年來,因糖皮質(zhì)激素類外用制劑的不當(dāng)使用,糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎患者逐漸增多,表現(xiàn)為面部紅斑、丘疹、灼熱、瘙癢、脫屑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥狀[1]。多數(shù)患者伴有情緒焦慮,心理壓力大,嚴(yán)重影響其生活和工作。目前,西醫(yī)藥治療方法雖有一定療效,但部分患者停藥后病情易反復(fù)發(fā)作,效果不一。中醫(yī)藥治療常從肺胃蘊(yùn)熱、熱毒壅盛、肝經(jīng)郁熱、火熱陰虛、陽虛血瘀及血虛風(fēng)燥等證型進(jìn)行論治,但對部分患者療效欠佳。本研究旨觀察補(bǔ)瀉兼施法治療虛火上炎型面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的臨床療效,結(jié)果報道如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料選取2015年5—10月在本院皮膚科門診就診且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者,共65例。其中女63例,男2例;年齡18~53歲,平均(37.42±9.73)歲;病程3~120月,平均(36.47±49.53)月。起病前有單獨(dú)外用糖皮質(zhì)激素(包括丁酸氫化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏、曲安奈德益康唑乳膏、鹵米松乳膏、無極膏等)、網(wǎng)購或購買美容院護(hù)膚品、美容院護(hù)膚史的人數(shù)分別是17例、17例、5例。既往有外用糖皮質(zhì)激素又有美容院化妝品使用史者4例,既往有外用糖皮質(zhì)激素又有網(wǎng)購化妝品使用史者10例,同時具有網(wǎng)購化妝品和美容院護(hù)膚史者6例,三者均是者6例。所有患者均經(jīng)過抗組胺和對癥治療無效,其中20例曾采用他克莫司軟膏治療。

    1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床皮膚病學(xué)》[2]及相關(guān)文獻(xiàn)擬定:①長期反復(fù)外用糖皮質(zhì)激素>1月;②表現(xiàn)為紅斑、表面光滑、皮紋消失、脫屑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等;③皮損多感刺痛、燒灼。

    1.3中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)虛火上炎證候診斷參照《中醫(yī)臨床診斷術(shù)語》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),分別從脾陽不足、腎陽不足辨析。具體如下:脾陽不足,虛火上炎證:①畏冷肢涼;②脘腹脹滿,食少納呆;③心煩失眠,口咽干燥;④面部顴紅,伴有癢痛;⑤面部毛細(xì)血管擴(kuò)張;⑥大便稀溏;⑦舌淡、體胖、苔白膩。腎陽不足、虛火上炎證:①畏寒肢冷;②平素易神疲體倦;③心煩失眠,口咽干燥;④面部顴紅、皸裂、脫屑伴有癢痛;⑤面部毛細(xì)血管擴(kuò)張;⑥小便清長,夜尿多;⑦舌體胖或暗紫,水滑苔;⑧脈沉遲無力。上述癥狀④⑤為必要條件,其余證候符合2條及以上者即可納入臨床觀察。

    1.4納入標(biāo)準(zhǔn)①符合面部激素依賴性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18~65周歲,男女不限;③符合脾陽不足、虛火上炎證或腎陽不足、虛火上炎證標(biāo)準(zhǔn),無其他系統(tǒng)性疾病影響本病的治療。

    1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①妊娠或哺乳女性;②伴有嚴(yán)重的心臟病、肝腎功能不全、精神疾病者。

    2 治療方法

    2.1脾陽不足、虛火上炎予補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽方合涼血五花湯治療。處方:柴胡、升麻、黃連、甘草各6 g,葛根、黨參、白術(shù)、茯苓、黃芩、凌霄花、雞冠花各10 g。加減:口干明顯者加生石膏30 g;大便秘結(jié)者加大黃3~6 g。

    2.2腎陽不足、虛火上炎方選潛陽封髓丹合涼血五花湯加減治療。處方:黃柏、砂仁、淫羊藿、龜板(先煎)、雞冠花、凌霄花各10 g,附子(先煎)10~30 g,炒麥芽、炙甘草各6 g。

    中藥均水煎服,每天1劑,分1~2次服用。另外用硅油乳膏(本院制劑)涂捄抺患處。治療期間停用所有外用糖皮質(zhì)激素、他克莫司軟膏及其它護(hù)膚品。每2周復(fù)診1次,對于治療過程中,發(fā)生上兩個證型轉(zhuǎn)化的患者,按證型調(diào)整方藥。療程為8周。

    3 觀察項(xiàng)目與統(tǒng)計學(xué)方法

    3.1觀察項(xiàng)目觀察記錄患者初診、2、4、6、8周時的紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘙癢和燒灼不適的評分情況,評價患者的皮疹評分。紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張分為無、輕、中、重四個程度。無:記0分;輕度:面部可見散在的紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張,累計面部面積<30%,計1分;中度:面部可見明顯的紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張,累計面部面積30%~50%,計2分;重度:面部可見明顯的紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張,累及面部超過50%,計3分。瘙癢和燒灼不適評分標(biāo)準(zhǔn):無:記0分;輕度:患者偶有瘙癢和燒灼不適,記1分;中度:患者間斷感瘙癢和燒灼不適,不影響生活和工作,記2分;嚴(yán)重:患者頻繁感瘙癢和燒灼不適,影響正常生活和工作,記3分。總分=紅斑評分+丘疹評分+毛細(xì)血管擴(kuò)張擴(kuò)張評分+瘙癢評分+燒灼不適評分。癥狀積分下降指數(shù)(SSRI)=(治療前癥狀總分-治療后癥狀總分)/治療前癥狀總分。

    表1 治療前后面部皮損評分比較(±s) 分

    表1 治療前后面部皮損評分比較(±s) 分

    與初診時比較,①P<0.05,②P<0.01;與對上前一時段比較,③P<0.05

    時間初診2周4周6周8周紅斑2.73±0.54 2.18±0.80②1.82±0.82②③1.41±0.86②③1.01±0.88②③丘疹2.29±0.80 1.75±0.85②1.30±0.92②③0.92±0.88②③0.58±0.80②③毛細(xì)血管擴(kuò)張2.53±0.71 2.19±0.82①1.83±0.89①1.39±0.93②1.03±0.92②③瘙癢2.05±0.88 1.40±1.03②0.98±1.02②0.72±0.86②③0.47±0.74②③燒灼2.22±0.87 1.52±1.04②1.02±1.03②0.75±0.85②③0.47±0.75②③總積分11.83±2.74 9.05±3.79②6.95±4.08②③5.20±3.90②③3.51±3.72②③

    3.2統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。

    4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

    4.1療效標(biāo)準(zhǔn)總分=紅斑評分+丘疹評分+毛細(xì)血管擴(kuò)張擴(kuò)張評分+瘙癢評分+燒灼不適評分。癥狀積分下降指數(shù)(SSRI)=(治療前癥狀總分-治療后癥狀總分)/治療前癥狀總分。痊愈:SSRI≥90%;顯效:SSRI:70%~89%;好轉(zhuǎn):SSRI:30%~69%;無效:SSRI<30%。

    4.2一般情況65例患者中有7例于第2周脫落,最終共58例患者完成治療。其中辨證屬脾陽不足、虛火上炎型27例,腎陽不足、虛火上炎型31例,治療過程中發(fā)生證候轉(zhuǎn)化者10例。

    4.3治療前后面部皮損評分比較見表1。治療后2、4、6、8周,患者紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘙癢、灼熱各項(xiàng)評分及總各分均較初診時有不同程度下降(P<0.05,P<0.01);治療4、6、8周時,紅斑、丘疹評分及總積分較對上前一時段顯著下降(P<0.05);治療6、8周時,瘙癢、燒灼評分于均較對上前一時段顯著下降(P<0.05);治療8周時,毛細(xì)血管擴(kuò)張評分較較對上前一時段顯著下降(P<0.05)。

    4.4患者治療前后癥狀積分療效比較見表2。治療2周、4周、6周、8周后有效率分別為22.4%、39.6%、63.8%、79.3%。不同治療周期癥狀積分療效經(jīng)卡方檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=63.44,P<0.05)。

    5 討論

    由于糖皮質(zhì)激素類外用制劑的不當(dāng)使用及含有糖皮質(zhì)激素的化妝品的大肆宣傳,近些年來糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎患者逐漸增多。目前治療糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的主要藥物有鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛類外用制劑、低能量強(qiáng)脈沖光和外用保濕乳劑等,也有學(xué)者主張采用激素遞減的治療方法以避免停藥后的反跳現(xiàn)象。鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑適用于控制炎癥反應(yīng)后的慢性期,不宜用于急性期。對紅斑、脫屑起效快,而丘疹、膿皰,特別是膿皰療效相對較差[3]。非甾體類制劑以氟芬那酸丁酯軟膏為代表,無激素依賴,可長期使用,不宜用于急性期。強(qiáng)脈沖光和紅光治療激素依賴性皮炎療效確切,安全性高[4~5]。中醫(yī)學(xué)多從以下幾個證型予以論治本?。簾岫緹胧⒄?,以涼血消風(fēng)散或涼血地黃湯加減;肺胃熱盛者,以清肺解毒飲加減;心火亢盛者,以瀉火滋陰湯(導(dǎo)赤湯合六味地黃湯)加減[6~7]。

    表2 治療前后癥狀積分療效比較 例

    筆者在臨床中觀察到部分患者除面部不適,常伴有畏寒肢冷,進(jìn)食生冷易胃脘不適甚腹瀉或神疲體倦、大便稀溏、小便清長,苔水滑等癥狀。從實(shí)證、熱證論治療效不佳,部分患者服藥后還會加重癥狀。本課題組在早期對伴神疲體倦、大便稀溏、小便清長,苔水滑證候的患者從真陽不足、虛火上炎的角度采用潛陽封髓丹治療獲得較好療效[8],但對伴有胃脘不適的患者療效仍不佳。在臨床中逐漸體會到這兩類患者雖均表現(xiàn)為上熱下寒,但有中焦癥狀的患者其病因是脾陽不足?!镀⑽刚摗吩唬骸敖耧嬍硴p胃,勞倦傷脾,脾胃虛則火邪乘之,而生大熱?!贝朔Q之為陰火,治療“當(dāng)先于心分補(bǔ)脾之源,蓋土生于火,兼于脾胃中瀉火之亢甚是先治其標(biāo),后治其本也?!毖a(bǔ)脾胃瀉陰火升陽方補(bǔ)瀉兼施,以黃芪、人參、白術(shù)、甘草甘溫健脾,黃芩、黃連、石膏清泄陰火,升麻、柴胡、葛根清熱解毒兼升發(fā)陽氣,諸藥合用,起到了補(bǔ)瀉兼施的作用,脾陽得補(bǔ),虛火得清,諸癥皆可消除。

    另一組伴有畏寒肢冷、神疲體倦、大便稀溏、小便清長,苔水滑等一派寒象的患者,年齡多在40~65歲,此類臨床見癥鄭欽安先生稱之為“真陽不足、陰火上炎”。在早期的臨床觀察中,筆者應(yīng)用潛陽封髓丹合涼血五花湯加減,取得了較好的療效。腎為先天之本,腎陽不足,陽氣不能溫通四肢,故患者易畏寒肢冷、神疲體倦;腎氣不固則小便清長,夜尿多;虛火上炎擾亂心神,陽不入陰則易心煩失眠,口咽干燥,面部顴紅、皸裂、脫屑伴有癢痛。治療方中黃柏味苦入心,砂仁辛溫納氣歸腎;甘草調(diào)和上下,又能伏火;兩者配伍辛甘化陽,甘苦化陰;附子辛熱補(bǔ)坎中真陽;龜板通陰助陽;淫羊藿溫補(bǔ)腎陽;凌霄花、紅花質(zhì)輕上揚(yáng),既可引藥上行,又可活血化瘀。全方合用,共奏溫陽化瘀之效,使腎陽得補(bǔ),虛火得清,故獲佳效。

    本研究顯示在治療第4周和第8周的有效率分別是39.6%、79.3%,提示隨著治療周期的延長,有效率提高。在治療后2周,除毛細(xì)血管擴(kuò)張外,紅斑、丘疹和瘙癢灼熱感均較治療前顯著減輕;毛細(xì)血管擴(kuò)張在治療后第6周較治療前顯著減輕。提示減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張相對較困難,和臨床治療觀察一致。治療前后瘙癢和灼熱感評分下降最明顯,療程結(jié)束基本恢復(fù)正常。觀察結(jié)果表明,應(yīng)用補(bǔ)瀉兼施的方法治療虛火上炎型面部激素依賴性皮炎療效確切。

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    (責(zé)任編輯:馮天保)

    R751

    A

    0256-7415(2016)11-0099-03

    10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.044

    2016-06-25

    馮小蘭(1988-),女,醫(yī)師,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病與醫(yī)學(xué)美容學(xué)。

    曾憲玉,E-mail:whzengxianyu@163.com。

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