關(guān)于我國公立醫(yī)院混合所有制探索的思考

■ 明敏馨江蒙喜趙 亮

關(guān)于我國公立醫(yī)院混合所有制探索的思考

■ 明敏馨①江蒙喜②趙 亮③

公立醫(yī)院 混合所有制 社會辦醫(yī)

在國家引導(dǎo)社會資本以多種方式參與公立醫(yī)院改制的大背景下，各地都進(jìn)行了公立醫(yī)院混合所有制改制的實踐探索。通過對某省H公立醫(yī)院混合所有制改制的基本情況和改制過程中遇到的問題進(jìn)行探討和分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院混合所有制改制能夠讓公立醫(yī)院突破原體制機(jī)制的約束，獲取更大的人、財、物自主權(quán)和更多發(fā)展資金；能夠作為地方政府“引資、引智、引制”的工具，增加醫(yī)療資源，發(fā)展健康服務(wù)業(yè)；能夠作為試圖進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的社會資本的孵化器。但政府在醫(yī)療領(lǐng)域的責(zé)任以及公立醫(yī)院的先天非營利性與社會資本辦醫(yī)的經(jīng)營目標(biāo)不一致，因此政府與社會資本合作舉辦混合所有制醫(yī)院須慎行。

Author's address：National Institute of Hospital Administration, No.38, Xueyuan Road, Haidian District, Beijing, 100083,PRC

在國家引導(dǎo)社會資本以多種方式參與公立醫(yī)院改制、適度降低公立醫(yī)院比重、促進(jìn)公立醫(yī)院合理布局、形成多元化辦醫(yī)格局的大背景下，全國各地都出現(xiàn)了各類醫(yī)院進(jìn)行混合所有制改制的實踐探索。就公立醫(yī)院而言，引入社會資本是進(jìn)行公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革、解決醫(yī)院生存和發(fā)展問題的有效途徑；就社會資本來說，參與公立醫(yī)院改制也是其進(jìn)入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的重要手段[1]。當(dāng)公立醫(yī)院改制成為混合所有制醫(yī)院后，其經(jīng)營目標(biāo)[2]、決策和監(jiān)管機(jī)制[3]、運(yùn)營成本[4-5]和運(yùn)行效率[6-7]等都會發(fā)生改變。

通過對某省H醫(yī)院進(jìn)行實地調(diào)研，并圍繞改制過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)以及出現(xiàn)的挑戰(zhàn)與地方政府、投資方和院方相關(guān)知情人分別進(jìn)行了深入訪談，以了解H醫(yī)院混合所有制改制的基本情況和改制初步效果。本研究以H醫(yī)院的混合所有制改制為例，利用訪談和現(xiàn)場收集的文獻(xiàn)資料，分析改制前后醫(yī)院各方面的變化以及改制的遺留問題，并圍繞公立醫(yī)院改制過程中關(guān)注的關(guān)鍵問題，對公立醫(yī)院混合所有制改制的可行性進(jìn)行探討。

1 H醫(yī)院混合所有制改制基本做法

H醫(yī)院是一所公立三級甲等?？漆t(yī)院，于2012年與X上市公司簽訂合作協(xié)議，注冊成立A醫(yī)院管理有限公司，合資舉辦經(jīng)營H醫(yī)院。在A醫(yī)院管理有限公司中X公司持股66%，該市衛(wèi)生計生委代表院方和市政府持股34%。雖然市衛(wèi)生計生委只持有34%的股份，但其享有一票否決權(quán)。此外，A醫(yī)院管理有限公司成立了董事會，其中X公司占據(jù)3席，市政府占2席。醫(yī)院管理層由雙方協(xié)商后，經(jīng)雙方股東提名，由董事會任命產(chǎn)生。

2 改制效果

H醫(yī)院2012年4月完成股份制改造，改制后醫(yī)院在業(yè)務(wù)量、運(yùn)行效率、管理自主權(quán)、業(yè)務(wù)收入等方面都有很大變化。

2.1 業(yè)務(wù)量增加

醫(yī)院改制以后，醫(yī)院門急診人次、住院人次和手術(shù)量都有顯著提高（表1）。H醫(yī)院接待外省患者比例由2013年1.2%增長到2014年7.9%；2014年醫(yī)院非本市患者比例達(dá)到了48.1%。

表1 H醫(yī)院2012-2014年業(yè)務(wù)量變化情況

2.2 醫(yī)院運(yùn)行效率大幅提高

改制后，醫(yī)院在專業(yè)化管理的基礎(chǔ)上引入企業(yè)高效率的管理理念，更注重服務(wù)質(zhì)量、關(guān)注患者感受。在醫(yī)院信息化建設(shè)方面，X公司為醫(yī)院信息化硬件設(shè)施建設(shè)提供資金保障，并且長期派駐信息化團(tuán)隊到醫(yī)院，幫助其信息化運(yùn)作。從成本控制、流程再造、財務(wù)管理、物資管理、人力資源管理和人員意識等方面向精細(xì)化管理模式靠攏，全力為提高醫(yī)院運(yùn)營效率服務(wù)。例如，醫(yī)院在2014年實行門診流程改造，優(yōu)化就醫(yī)流程，增加信息化自助服務(wù)，使患者可以通過醫(yī)院推出的手機(jī)APP進(jìn)行掛號、預(yù)約、病例和檢查結(jié)果查看、繳費(fèi)等一系列操作，方便了患者就醫(yī)，大幅提高了醫(yī)院門診效率。

2.3 醫(yī)院獲得更大的人、才、物自主權(quán)

改制后，醫(yī)院可以自主采購醫(yī)療設(shè)備，并且采購周期更短、質(zhì)量更好、價格更低。在人事方面，醫(yī)院施行靈活的人才雙向選擇流動制度。員工可以自愿流動和更換科室，只要目標(biāo)科室愿意接收，員工不需要辦理額外的行政手續(xù)，只需到人力資源部備案便可以轉(zhuǎn)科。該項制度旨在支持員工的自我發(fā)展。編制外人員招聘上，科室主任可以根據(jù)對科室成本效益的考量，自主招聘合適的人才。

2.4 員工收入增加

醫(yī)院在績效分配方面執(zhí)行“上不封頂、下不保底”的分配制度，突破了原公立醫(yī)院管理制度下績效工資的總額限制，打破公立醫(yī)院將收支結(jié)余的28%用于員工工資的上限，將醫(yī)院結(jié)余的33%用于員工收入。2014年，H醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)達(dá)2.1億元，員工收入比改制前平均增長30%。

表2 H醫(yī)院2012-2014年營業(yè)收入、門診和住院均次費(fèi)用

2.5 醫(yī)院收入大幅增加

隨著社會資本的進(jìn)入，資本追求利潤的動機(jī)會使得混合所有制醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格提高[8]。H醫(yī)院在改制后，醫(yī)院收入大幅提高，人均住院費(fèi)用逐年增加，但門診費(fèi)用沒有出現(xiàn)大幅增長（表2）。

3 改制遺留問題

3.1 改制后員工身份定位不明確，對改制缺乏認(rèn)同感

改制后，醫(yī)院的所有制性質(zhì)發(fā)生了改變，需要明確的問題包括改制后醫(yī)院是否依然屬于事業(yè)單位、醫(yī)院原有職工的事業(yè)身份是否會發(fā)生變化、新進(jìn)員工的身份如何定位等。相應(yīng)的，編制部門應(yīng)該對改制后醫(yī)院人員編制管理作出明確規(guī)定，人社部門應(yīng)該對改制后醫(yī)院員工社保如何繳納作出明確規(guī)定。目前，這兩項內(nèi)容尚未明確。此外，員工缺乏認(rèn)同感不是因為對改制后醫(yī)院管理制度轉(zhuǎn)變的排斥，而是對未來政府退出和自身事業(yè)身份變更等一系列不確定性的擔(dān)憂。在公立醫(yī)院改制過程中，人的問題是關(guān)鍵。組織改革必須提前且直接處理好人員的問題，將人的問題放置一邊或滯后處理是很多改革失敗的根本原因[9]。即使醫(yī)院承諾改制后員工收入會高于改制前，且改制后3年內(nèi)不會解雇員工，但由于缺乏政府層面相關(guān)政策的支持和明晰的醫(yī)院發(fā)展路徑，改制的不確定性還是給員工帶來了很多顧慮。

3.2 土地問題擱置

原公立醫(yī)院的土地屬于社會事業(yè)劃撥用地，在現(xiàn)行法律法規(guī)政策下該類土地不能進(jìn)行產(chǎn)權(quán)交易。對于私人投資方來說，明晰土地等占用資金量大且很難產(chǎn)生業(yè)務(wù)增值的關(guān)鍵資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)非常重要。但目前公立醫(yī)院改制成為混合所有制醫(yī)院后，醫(yī)院土地歸屬問題該如何處理，尚沒有任何政策路徑可循。

3.3 黨政領(lǐng)導(dǎo)干部不得在企業(yè)兼（任）職會導(dǎo)致治理不公平

《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范黨政領(lǐng)導(dǎo)干部在企業(yè)兼職(任職)問題的意見》明確指出，“現(xiàn)職和不擔(dān)任現(xiàn)職但未辦理退(離)休手續(xù)的黨政領(lǐng)導(dǎo)干部不得在企業(yè)兼職(任職)”，但對于企業(yè)管理者到改制醫(yī)院兼(任)職沒有約束。那么，公立醫(yī)院進(jìn)行混合所有制改制后，國家公職人員如何代表“公”方到改制醫(yī)院行使權(quán)利這一問題亟待解決。

4 關(guān)于公立醫(yī)院混合所有制改制的思考

就政府而言，對公立醫(yī)院進(jìn)行混合所有制改制是為了“引資、引智、引制”[10]。在國家政策明令禁止公立醫(yī)院貸款且政府財政對公立醫(yī)院補(bǔ)貼極少的大背景下，公立醫(yī)院需要資金來支撐其各方面的發(fā)展，那么選擇與社會資本合作，對醫(yī)院來說就成為一種比較有效的籌資方式。在提倡政事分開、管辦分開的現(xiàn)代醫(yī)院管理之路上，公立醫(yī)院改制后的醫(yī)院投資主體多元化，不同利益主體之間相互制衡，共同創(chuàng)造實現(xiàn)政事分開的產(chǎn)權(quán)基礎(chǔ)[11]。同時，人力資源是醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)行業(yè)最有價值且最能體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭力的關(guān)鍵資源，任何想要進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的私人資本通過與人才實力雄厚的公立醫(yī)院合作，共享關(guān)鍵人才資源是比較有效的策略[12]。所以社會資本參與已具規(guī)模、有技術(shù)、有品牌和口碑的公立醫(yī)院改制，不管是對擁有資源但受政策約束無力擴(kuò)張的公立醫(yī)院，還是對受限于醫(yī)療行業(yè)專業(yè)領(lǐng)域高進(jìn)入門檻的社會資本而言，都是一種比較有效的中間路徑。但在這些公私合作愿景下，我們首先應(yīng)該考慮并回答兩個基本問題：一是作為向社會提供公益性醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)院能否像經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中的其他機(jī)構(gòu)組織一樣進(jìn)行混合所有制改制？二是如有混合所有制改制的需求，該如何“混”？

4.1 公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)的先天模糊性決定了難以實行混合

公立醫(yī)院的公有產(chǎn)權(quán)具有天然的模糊性，在實施混合所有制的過程中，缺乏對公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)進(jìn)行公平合理定價的操作政策，缺乏相關(guān)法律法規(guī)對產(chǎn)權(quán)評估行為的規(guī)范和約束，從而導(dǎo)致混合所有制醫(yī)院國有資產(chǎn)的有效保護(hù)成為待解難題。

4.2 私人資本的投資、經(jīng)營目標(biāo)和公立醫(yī)院的功能定位不兼容

政府在醫(yī)療領(lǐng)域的責(zé)任是舉辦公立醫(yī)院，并且舉辦公立醫(yī)院是為了保障基本醫(yī)療服務(wù)的提供，滿足群眾基本的醫(yī)療服務(wù)需求，因此公立醫(yī)院天生就具有非營利性。私人資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的主要目的是通過滿足多層次差異化服務(wù)需求獲取合理投資回報。因此，由于政府和社會資本兩個辦醫(yī)主體舉辦醫(yī)院的目標(biāo)不一致，就決定了政府不能與社會資本合作舉辦混合所有制醫(yī)院。同時，考慮到對共有產(chǎn)權(quán)和公眾利益的保護(hù)，公立醫(yī)院實施混合所有制改制應(yīng)當(dāng)慎行。這也就是為什么國際上公立醫(yī)院的公私合作通常采用產(chǎn)權(quán)歸屬清晰的PPP模式，旨在保護(hù)公有產(chǎn)權(quán)不受侵害的同時又能讓社會資本獲取合理回報。

4.3 混合所有制實際上是醫(yī)改的中間產(chǎn)物

從公立醫(yī)院的角度來看，實行混合所有制的主要動機(jī)是突破現(xiàn)有體制機(jī)制對公立醫(yī)院人事薪酬、藥品設(shè)備采購、投融資等的行政干預(yù)，在人、財、物上獲得更大的自主權(quán)。而社會資本參與公立醫(yī)院改制則主要是缺少醫(yī)務(wù)技術(shù)人員和醫(yī)院管理能力。想要進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，人力資源是關(guān)鍵，沒有醫(yī)務(wù)人員再雄厚的資本也很難在醫(yī)療行業(yè)立足。由于人和管理技術(shù)的限制，決定了任何試圖成功轉(zhuǎn)行進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的資本不得不經(jīng)歷一個孵化的過程。因此，混合所有制改制路徑實際上是醫(yī)改的中間產(chǎn)物。公立醫(yī)院受限于各類人、財、物和投融資管理制度的限制無法按自身規(guī)劃發(fā)展，而擁有資金的私人資本，由于人員編制、職業(yè)發(fā)展等限制無法站在同一起跑線上和公立醫(yī)院展開人才資源競爭。如果醫(yī)護(hù)人員自由執(zhí)業(yè)的問題得到解決，社會資本也不愿意借助混合所有制這種“寄人籬下”的模式來發(fā)展。

[1] 洪光華.宿遷模式-依然看病貴[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2007(1)：22-23.

[2] Brothers C. What does the research say about hospital tax status conversions？a guide for health care executives and trustees [J]. Strategies in Capital Finance，2004，38(7)：1-28.

[3] Anderson RA， Allred CA， Sloan FA. Effect of hospital conversion on organizational decision making and service coordination[J].Health Care Management Review， 2001， 28(2)：141-154.

[4] Sloan FA， Conover CJ， Ostermann J. Rates of return from hospital conversion [J]. Health Care Management Review， 2003，30(2)：107-118.

[5] Mehdi F， Massimo F. Effects of ownership， subsidization and teaching activities on hospital costs in Switzerland[J].Health Economics， 2008， 17(3)：335-350.

[6] Chang H， Cheng M， Das S. Hospital Ownership and Operating Efficiency：Evidence from Taiwan [J]. European Journal of Operational Research， 2004， 159(2)： 513-527.

[7] Herr A. Cost and technical efficiency of German hospitals： does ownership matter？[J] Health Economics， 2008， 17(9)：1057-1071.

[8] 左玉玲，郭淑巖，李萌，等.混合所有制產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)對醫(yī)院發(fā)展的影響及政策建議[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2014，4(2)：5-9.

[9] Ham C， Hawkins L. Implementing organizational reforms to hospitals in the public sector [M]. Washington： the World Bank，2003.

[10] 方鵬騫，張鳳帆.關(guān)于構(gòu)建混合所有制醫(yī)院的思考[J].中國機(jī)構(gòu)改革與管理，2015(2)：23-25.

[11] 方鵬騫，張鳳帆.發(fā)展混合所有制醫(yī)院怎么就難了[N].健康報，2014-12-15(6).

[12] 王春，劉艷.社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)發(fā)展困境及路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013，30(12)：12-14.

Thoughts on mixed ownership reform of public hospital in China

MING Minxin, JIANG Mengxi, ZHAO Liang
Chinese Hospitals. -2016,20(11):38-40

public hospital, mixed ownership, social capital investing in medical industry

Abstract: Within the climate of encouraging social capital to get involved in public hospital reform, mixed-ownership reforms of public hospitals have been carried out in different municipalities. Based on a mixed ownership reform of hospital H and the analysis of challenges emerging from the reform process, this paper found that mixed ownership reform enables hospital to break various constraints applying to public hospital and gain more autonomies with respect to personnel, finance and assets. Local government treated mixed ownership as a tool of attracting capital and bringing in innovative management mechanism, as well as a way to increase medical resource and develop health service industry. Social capital regards mixed ownership as an incubator for it to enter into medical industry. However, government's responsibility and public hospital's duty to demonstrate public welfare are incompatible with the profit-seeking goal of social capital investment. This paper thus suggests that government be extremely cautious to set up mixed ownership hospital with social capitals.

2016-07-10](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所，100083 北京市海淀區(qū)學(xué)院路甲38號

②國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，100191 北京市海淀區(qū)學(xué)院路38號

③中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院管理分會，100055 北京市西城區(qū)南濱河路31號

趙 亮：中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院管理分會副秘書長、助理研究員

E-mail：383129155@qq.com