醫(yī)院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理與實施研究

■ 姚 遠(yuǎn)劉月輝張文一劉金馬劉麗華

醫(yī)院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理與實施研究

■ 姚 遠(yuǎn)①劉月輝①張文一①劉金馬①劉麗華①

臨床路徑 標(biāo)準(zhǔn)化管理 醫(yī)療質(zhì)量 疾病診斷相關(guān)分組

以醫(yī)院實施臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理為重點，介紹了解放軍總醫(yī)院實施臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理的主要內(nèi)容，包括質(zhì)量目標(biāo)、管理流程、路徑表單、標(biāo)準(zhǔn)住院日和住院費用測算方法、臨床路徑信息化和基于DRGs的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評價等。通過對其臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理實踐與成效的介紹，闡述了臨床路徑管理在保證患者安全、提升醫(yī)療質(zhì)量中的作用，為其他醫(yī)院實施標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑管理提供參考。

Author's address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的永恒話題。解放軍總醫(yī)院在謀創(chuàng)新發(fā)展的同時，始終將醫(yī)療質(zhì)量這一基礎(chǔ)性工作常抓不懈。根據(jù)新時期醫(yī)院自身發(fā)展的需要，借助醫(yī)院學(xué)科、人才優(yōu)勢，持續(xù)5年開展了以“患者安全和醫(yī)療質(zhì)量”為核心的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)與實踐，并形成了適于醫(yī)院常態(tài)化管理需要的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)體系和標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。臨床路徑是醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)體系中的一個關(guān)鍵內(nèi)容，通過臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保證患者安全，提升醫(yī)療質(zhì)量。本文將介紹解放軍總醫(yī)院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理的主要做法和取得的初步成效。

1 臨床路徑是國家和軍隊要求

臨床路徑作為提升醫(yī)療效率、控制醫(yī)療費用和強化醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，已經(jīng)被國內(nèi)諸多醫(yī)院采用并取得了明顯成效[1]。為此，國家、軍隊的衛(wèi)生行政部門先后提出了推行臨床路徑實施的系列管理要求。國家衛(wèi)生計生委在2012年提出，到2015年末所有三級醫(yī)院、80%的二級醫(yī)院均要開展臨床路徑工作?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》[2]要求：三級綜合醫(yī)院臨床路徑開展指標(biāo)≥15個專業(yè)，超過60個病種。臨床路徑的患者入組率≥50%，入組完成率≥70%。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立臨床路徑管理組織和信息化平臺，以常見病種為重點開展臨床路徑管理及路徑病種質(zhì)量監(jiān)控。中央軍委后勤保障部也提出：加強臨床路徑管理的組織協(xié)調(diào)、技術(shù)指導(dǎo)、增加病種病例、入組完成率、保證醫(yī)療質(zhì)量安全和加快信息化建設(shè)，以更好地促進(jìn)傷病員服務(wù)[3]。近5年，解放軍總醫(yī)院根據(jù)國家和軍隊的要求，大力推行臨床路徑工作，結(jié)合醫(yī)院收治病種特點、患者特征和醫(yī)療工作實際，研究并制定了滿足上級要求又適宜本院運行的1305條臨床路徑，并在不同科室實施運行。通過強化院內(nèi)病種、術(shù)種的過程質(zhì)量控制，有效提升了醫(yī)院病種質(zhì)量管理，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2 臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化實施

2.1 建立臨床路徑質(zhì)量管理目標(biāo)

為促進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理，確保醫(yī)院建立的各項醫(yī)療質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)落實，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理要求，提出在醫(yī)院實施醫(yī)療質(zhì)量管理4個醫(yī)療，即：規(guī)范醫(yī)療、集成醫(yī)療、安全醫(yī)療、溫馨醫(yī)療，總目標(biāo)的基礎(chǔ)上建立臨床路徑管理的5個目標(biāo)：一是建立標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，規(guī)范臨床醫(yī)療行為；二是設(shè)置階段醫(yī)療費用和診療時間控制限額，控制醫(yī)療成本，提升工作效率；三是突出循證診療，多學(xué)科參與路徑建立與實施；四是加強變異監(jiān)測干預(yù)，嚴(yán)格質(zhì)量管理；五是遵循風(fēng)險管控規(guī)律，實現(xiàn)風(fēng)險預(yù)警干預(yù)。

2.2 制定規(guī)范化臨床路徑管理流程

為確保臨床路徑各環(huán)節(jié)實施過程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，解放軍總醫(yī)院首先制定了臨床路徑實施的業(yè)務(wù)流程，明確了4個重點業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)（圖1）和17個主要標(biāo)準(zhǔn)要素（圖2），以及各要素應(yīng)遵循的管理標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 臨床路徑重點業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)

圖2 主要標(biāo)準(zhǔn)要素圖

2.3 建立標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑表單

臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化表單包括標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單兩部分。根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑管理規(guī)范要求，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)每年組織臨床路徑表單的制訂修訂工作。解放軍總醫(yī)院每年按照臨床管理制度要求定期進(jìn)行臨床路徑表單的新建與更新，并匯編成冊。從2012年的32個分冊1305條臨床路徑，到2016年度，重點針對合理用藥、合理輸血、等級護理、疼痛評估、營養(yǎng)評估、心理評估、出院前康復(fù)評估等內(nèi)容，組織了126個亞專科183名臨床專家對既往臨床路徑表單進(jìn)行更新修訂和?？圃u審，最終形成了涉及987個病種、術(shù)種，39個分冊1313條的《2016版臨床路徑表單匯編》（表1）。通過將醫(yī)療核心制度嵌入臨床路徑的各個階段，實施臨床路徑運行核查與管理（表2）。

2.4 測算標(biāo)準(zhǔn)住院日和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用

臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用的科學(xué)測算是臨床路徑能否實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化實施的基礎(chǔ)。由于臨床路徑是基于關(guān)鍵路徑法的診療流程的規(guī)范化管理，所以其標(biāo)準(zhǔn)住院日和醫(yī)療費用有別于常規(guī)醫(yī)院管理過程中經(jīng)常提及的平均住院日和平均醫(yī)療費用。解放軍總醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)住院日和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用測算方法采用6倍法測算作業(yè)期望時間（或費用），計算公式為E=(TO+4TM+TP)/6 ，其中E是作業(yè)期望時間（或費用），TO是最小標(biāo)準(zhǔn)計劃時間（或費用），TP是最大計劃時間（或費用），TM是平均計劃時間（或費用）。

臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)住院日和標(biāo)準(zhǔn)住院費的測算，應(yīng)注意每一病種或術(shù)種階段性計劃的測算。如：內(nèi)科非手術(shù)類疾病應(yīng)當(dāng)分為入院病情評估階段、治療階段、治療效果評估階段和出院階段；外科手術(shù)類疾病應(yīng)當(dāng)分為術(shù)前評估階段、圍手術(shù)期階段、術(shù)后治療階段和出院階段。由于治療過程的不同，手術(shù)類疾病路徑和非手術(shù)類疾病路徑的階段費用升高點有顯著不同。手術(shù)類路徑的費用升高主要在圍手術(shù)期階段是高峰值，而非手術(shù)類疾病路徑的費用升高主要在入院病情評估階段和治療效果評估階段。筆者認(rèn)為，科學(xué)、合理測算各階段的計劃目標(biāo)，有利于病種的合理管理和問題的針對性控制。

2.5 推行臨床路徑管理信息化

臨床路徑管理信息化是確保臨床路徑常態(tài)化運行、實施有效管理的基礎(chǔ)。為保證對臨床路徑運行科學(xué)評價與規(guī)范化管理，解放軍總醫(yī)院在2010年啟動臨床路徑信息系統(tǒng)的研發(fā)，2013年度實施升級，2015年度繼續(xù)優(yōu)化完成了包括面向管理者的臨床路徑管理子系統(tǒng)、面向臨床的臨床路徑執(zhí)行子系統(tǒng)和面向?qū)＜覍徍说呐R床路徑評審子系統(tǒng)的臨床路徑管理信息系統(tǒng)（圖3、4）。醫(yī)院電子化臨床路徑數(shù)量已經(jīng)從最初的110個病種130條路徑，提升到200個病種300條路徑，涵蓋了醫(yī)院所有收治床位科室。

表1 2016年度解放軍總醫(yī)院各科室臨床路徑表單數(shù)量統(tǒng)計

表2 臨床路徑表單各階段醫(yī)療核心制度落實內(nèi)容示例

圖3 臨床路徑管理子系統(tǒng)

圖4 臨床路徑執(zhí)行子系統(tǒng)

臨床路徑的電子化上線首先是遴選病種。只有遴選出符合醫(yī)院管理實際的病種，才能保證臨床路徑運行質(zhì)量，規(guī)范臨床診療，提高病種診療效率、費用控制。解放軍總醫(yī)院精選適宜病種的主要原則是：（1）各科室病區(qū)收治量占前50%的病種；（2）國家衛(wèi)生計生委推薦頒布的成熟病種；（3）國家推薦適宜日間手術(shù)的術(shù)種，或收治量大、平均住院日為2～3天的術(shù)種；（4）優(yōu)先臨床技術(shù)前沿和醫(yī)院醫(yī)療水平的新業(yè)務(wù)新技術(shù)路徑上線。

2.6 基于DRGs臨床路徑質(zhì)量評價

臨床路徑的過程干預(yù)和結(jié)果評價是臨床路徑實施管理的核心內(nèi)容，是保障臨床路徑實施效果的科學(xué)判定。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是20世紀(jì)80年代，美國為了控制飛速增長的醫(yī)療費用，實行的以病種診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付費制度（DRGsprospective payment system，DRGs-PPS），提出了疾病診斷相關(guān)分組方式的控費舉措[4]。DRGs的優(yōu)點是通過把同一診斷相同治療方式的疾病進(jìn)行分組，可以關(guān)聯(lián)多個醫(yī)療服務(wù)提供者，降低醫(yī)療服務(wù)評估過程困難，提升評價結(jié)果的可靠性，降低受評者的策略性行為，主要是實施醫(yī)療費用控制管理。解放軍總醫(yī)院在2015年度實施了基于DRGs的臨床路徑效果評價，提升了臨床路徑的?？聘采w病種的醫(yī)療技術(shù)范圍能力、專科收治病例的平均技術(shù)難度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療效果的綜合科學(xué)評判能力。由于其是對終末數(shù)據(jù)的判定，其缺陷是不能對正在實施的臨床路徑環(huán)節(jié)過程進(jìn)行質(zhì)量控制，但是可通過上一年度DRGs病種的住院日和住院費用作為臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化住院日和住院費用的目標(biāo)值，實施臨床路徑的過程管理基于DRGs的臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評價采納的指標(biāo)是應(yīng)用總權(quán)重值W判斷醫(yī)院工作效率，用病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）值實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)難度的判定，應(yīng)用DRGs組數(shù)指標(biāo)判定醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)廣度，用低風(fēng)險死亡率判定病種治療效果。

3 臨床路徑的管理成效

2014年度，解放軍總醫(yī)院35個科室中的29個科室完成了電子化臨床路徑上線運行，按國標(biāo)實施臨床路徑的?？啤?5個的要求，超目標(biāo)值14個?？?。有100個病種實施電子臨床路徑，按國標(biāo)實施電子臨床路徑的病種≥60個的要求，超目標(biāo)值40個病種。有130條路徑、10400人次入組，入組率達(dá)到45%，按國標(biāo)入組率≥50%的要求，尚低于目標(biāo)5個百分點。路徑完成率達(dá)66%，按國標(biāo)路徑完成率≥70%的要求，尚低于目標(biāo)4個百分點。2015年度，根據(jù)國家、軍隊臨床路徑管理的要求，醫(yī)院加快了電子化臨床路徑的規(guī)范化管理，全院共上線198個病種、267條路徑，涵蓋全院35個科室，超國標(biāo)20個專業(yè)，有13307人次入組。其中臨床路徑入組率為59.03%，超目標(biāo)值9.03%；入組完成率78.01%，超目標(biāo)值8.01%；變異退出率22.57%，其中負(fù)變異率為11.07%、正變異率為11.5%，低目標(biāo)值7.43%；路徑覆蓋率59.03%。病種數(shù)量平均專科4.7個，次均住院費用1.98萬元，與對照組2.88萬元比較降低0.9萬元；標(biāo)準(zhǔn)住院日7.39天，與對照組8.7天比較降低1.31天。2015年度醫(yī)院臨床路徑管理各項目標(biāo)全部達(dá)標(biāo)，其中路徑入組率為59.03%（國家要求≥50%）；入組完成率為78.01%（國家要求≥70%）；變異退出率為22.57%（國家要求≤30%）；路徑覆蓋率為51.03%（國家要求≥50%）；?？撇》N數(shù)4.7個（國家要求≥3）；次均住院費用為1.98萬元，標(biāo)準(zhǔn)住院日為7.39天，均比對照組降低；?？聘采w病種的醫(yī)療技術(shù)范圍方面，DRGs組數(shù)在北京市排名第二。

經(jīng)過5年開展臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理，醫(yī)院無論在患者服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量上，還是在運行效率和控費上均有所提高。在服務(wù)上，滿意度提高了1.43%。在質(zhì)量上，醫(yī)療不良事件發(fā)生率降低了0.8%，入出院第一診斷符合率提高了2.5%，治愈好轉(zhuǎn)率提高了2.1%，CMI值上升到北京市第一位，低風(fēng)險死亡率降至0%，DRGs組數(shù)782組上升至北京市第二位。在效率上，平均住院日降低了1.31天，CMI位列北京市第三；在控費上，次均住院醫(yī)療費用降低了0.9萬元，除治療費增加了0.93%外，藥品費降低了2.73%，耗材費降低了1.58%，檢查費降低了2.13%，檢驗費降低了2.95%，其他費用降低了1.03%。

4 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理體會

臨床路徑實施標(biāo)準(zhǔn)化管理應(yīng)把握好5個關(guān)鍵。一是制度建設(shè)上，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期修訂《臨床路徑管理辦法》，按照國家實施路徑要求建立本院的臨床路徑管理年度目標(biāo)，制定臨床路徑的建立、修訂、審批規(guī)范與常態(tài)化的臨床路徑管理與考評機制，提出具體獎懲措施，建立定期督導(dǎo)通報機制。二是組織體系上，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加大臨床路徑設(shè)計過程的專家審核把關(guān)力度；建立各級組織對臨床路徑表單的建立、修訂與審批的標(biāo)準(zhǔn)管理流程；嚴(yán)格落實各級組織職責(zé)，科室路徑實施小組根據(jù)年度工作任務(wù)，進(jìn)行病種路徑的建立、科主任實施把關(guān)；路徑評價小組嚴(yán)把路徑質(zhì)量關(guān)，路徑管理委員會及時組織科室開展路徑的審修與發(fā)布、監(jiān)控路徑執(zhí)行質(zhì)量。三是分層培訓(xùn)上，機關(guān)應(yīng)當(dāng)針對不同科室，重點培訓(xùn)臨床路徑審批流程和系統(tǒng)使用操作；針對各級管理部門重點培訓(xùn)臨床路徑發(fā)布、考評和相關(guān)政策要求；推送國家最新頒布的病種路徑表單和304個單病種路徑表單，給各科室參照；完善信息系統(tǒng)，配合醫(yī)院醫(yī)生工作站的更新，實施臨床路徑信息系統(tǒng)的更新優(yōu)化；面向科室病區(qū)個案管理員，開展臨床路徑審批流程和系統(tǒng)使用操作培訓(xùn)；面向科室負(fù)責(zé)人，開展臨床路徑審批標(biāo)準(zhǔn)和考評要求的分層培訓(xùn)。四是全面監(jiān)測分析，圍繞醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率、費用控制、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度6個維度的醫(yī)院管理各級指標(biāo)，實施臨床路徑的病種質(zhì)量監(jiān)測、問題分析與效果評價。五是強化內(nèi)部管控，醫(yī)療質(zhì)量管理科作為臨床路徑管理的職能部門，應(yīng)當(dāng)指派專人專職實施臨床路徑管理。制定內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，每日提取數(shù)據(jù)實施入徑預(yù)警預(yù)告，確保路徑入組率；每周匯報末位科室情況，進(jìn)行專人盯防，落實路徑推廣工作；每月召開一次協(xié)調(diào)會，確定月工作核心主題。

臨床路徑是醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理理念導(dǎo)向的有力抓手，大力推進(jìn)臨床路徑的實施可以有效提升醫(yī)療效率、合理控制費用和促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院以病種為單位的醫(yī)療質(zhì)量管理能力。在國家的大力倡導(dǎo)下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極實施臨床路徑，依據(jù)醫(yī)院收治病種和診療流程的實際情況，建立管理重點明確，管理手段有效，注重質(zhì)量效率的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理體系，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的發(fā)展建設(shè)。

[1] 陶紅兵，郭石林，陳璞，等.臨床路徑的實施對醫(yī)療費用控制的影響研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27(2)：63-65.

[2] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）的通知[S].2011-11-25.

[3] 中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)軍隊三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011 年版）的通知[S].2012-03-01.

[4] 李明，王發(fā)強，劉勇，等.單病種臨床路徑與DRGs 成本控制績效研究與實踐[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2007，15(2)：15-16.

Standardized management and implementation of clinical pathway in hospital

YAO Yuan, LIU Yuehui,ZHANG Wenyi, LIU Jinma, LIU Lihua
Chinese Hospitals. -2016,20(11):20-23

clinical pathway, standardized management, medical quality, DRGs

This paper focuses on the standardization of clinical path management in hospitals. The main content of the standardization management of clinical pathway including the objectives of quality, management process, path forms, standard hospitalization and hospitalization cost, clinical path informatization and medical quality monitoring and evaluation based on DRGs was introduced. Through clinical path standardization management practice and effect in our hospital, the role of clinical path management in ensuring the safety of patients and improving the quality of medical care was described to give reference for implementing clinical pathway management in other hospitals.

2016-10-10](責(zé)任編輯 張曉輝)

①解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號

劉麗華：解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)院管理研究所所長，主任醫(yī)師

E-mail：llh150@vip.sina.com