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    高靜脈營養(yǎng)對極低出生體重兒腦發(fā)育影響的研究

    2012-09-21 07:35:42胡麗莉
    東南國防醫(yī)藥 2012年1期
    關(guān)鍵詞:熱卡頭圍體重兒

    胡麗莉,趙 玲,陳 曉

    (本文編輯:潘雪飛; 英文編輯:王建東)

    在低出生體重兒(very low birth weight infants,VLBWI)的管理中,為此類早產(chǎn)兒提供充足的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。營養(yǎng)支持的理想狀態(tài)為早產(chǎn)兒的生后體重增長達到宮內(nèi)生長速度[1]。為此,本研究對低出生體重兒給予高靜脈營養(yǎng),并觀察其對生長發(fā)育的變化,同時采用MRI定量分析早產(chǎn)兒腦組織的成熟度[2],現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象 本研究收集了2008年10月至2010年10月在我院新生兒病室(NICU)住院的新生兒,并符合以下條件:①出生胎齡28~32周;②出生體重1000~1500 g;③生后24h內(nèi)入院;④病情好轉(zhuǎn)或治愈出院;⑤排除心血管、消化系統(tǒng)畸形和遺傳代謝病。極低出生體重兒57例,男30例,女27例;平均出生胎齡(30.1±1.6)周,出生體重(1319 ±128)g;干預(yù)組27例,對照組30例。兩組患兒性別、胎齡、剖宮產(chǎn)率、出生頭圍、小于胎齡兒(SGA)數(shù)均無顯著性差異,兩組慢性肺疾病(CLD)、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、腦室內(nèi)出血(IVH)數(shù)比較,均無統(tǒng)計學(xué)差異,見表1。

    1.2 方法 采用隨機、對照及前瞻性之研究方法。將患兒隨機分為高靜脈營養(yǎng)組(干預(yù)組)和標準靜脈營養(yǎng)組(對照組)。腸道外營養(yǎng)支持均在生后24 h內(nèi)起用。干預(yù)組目標熱卡量為108 kcal/(kg·d)、糖總量 15 g/(kg·d)、氨基酸 4 g/(kg·d)、脂肪乳3.5 g/(kg·d);對照組按“中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南”[3]推薦的目標熱卡量為80 kcal/(kg·d)、糖總量 10 g/(kg·d)、氨基酸 3.5 g/(kg·d),脂肪乳3.5 g/(kg·d);兩組氨基酸和脂肪的起始劑量均為1 g/(kg·d),按0.5 g/(kg·d)的速度逐漸增加至目標量。碳水化合物的攝入量取決于每日總液體量。生后前5 d總液量從60~90 ml/(kg·d)逐增至目標總液量150~160 ml/(kg·d);兩組的維生素及微量元素均按《指南》補充。腸道內(nèi)喂養(yǎng)于生后48 h內(nèi)開始,如病情危重者,待臨床情況穩(wěn)定后喂奶。奶品采用母乳和(或)早產(chǎn)兒配方奶。奶量按(8~20)ml/(kg·d)的速度遞增直至目標液量160 ml/(kg·d)。當(dāng)奶量大于總液量的50%時,停氨基酸、脂肪乳等,經(jīng)靜脈僅補充10%葡萄糖和電解質(zhì)滿足每日所需總液量。

    每周測量并記錄頭圍、身長及體重,每日記錄經(jīng)腸道外、腸道內(nèi)實際攝入熱卡數(shù)。檢查血糖、血電解質(zhì)、肌酐,頭2周每日測量1次,病情穩(wěn)定后每周1次。尿素、肝轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及三酰甘油每周測量1次。糾正胎齡40周時行MRI檢查,測總腦容積(total brain volume,TBV),皮層腦容積(cortical brain volume,CBV)及T2馳張時間。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗、U檢驗和方差分析(ANOVA),各因素之間采用雙變量(Bivariate)相關(guān)分析,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    表1 兩組臨床特點及生后營養(yǎng)、生長情況比較

    2 結(jié)果

    2.1 兩組營養(yǎng)攝入及頭圍等參數(shù)比較 生后第2周起,干預(yù)組熱卡及蛋白質(zhì)的攝入量明顯高于對照組(P<0.01),并持續(xù)至生后第6周。生后6周起,干預(yù)組頭圍值較對照組明顯增高(P<0.01)。糾正胎齡40周,干預(yù)組各生長指標(頭圍、身長、體重)均高于對照組(P<0.01)。見表2。

    2.2 兩組MRI檢查結(jié)果比較 MRI發(fā)現(xiàn)的異常情況包括:腦室周白質(zhì)軟化(PVL)(干預(yù)組1例,對照組2例),T2加權(quán)像腦白質(zhì)彌漫性高密度影(干預(yù)組1例,對照組2例),腦室擴大(干預(yù)組0例,對照組1例)。兩組TBV、CBV值無顯著差異,但左側(cè)腦T2值有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表3。然而在生后頭4周,能量攝入多寡與TBV有明顯相關(guān)性 (r=0.35,P <0.05)。TBV、CBV 與糾正胎齡頭圍值呈正相關(guān)(r值分別為0.38、0.60)。TBV與糾正胎齡體重呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.46)、與身長呈正相關(guān)(r=0.56);同時 T2與 TBV 呈負相關(guān)(r= -0.33)。

    表2 兩組臨床特點及生后營養(yǎng)、生長情況

    表3 兩組腦MRI參數(shù)比較

    3 討論

    眾所周知,早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持不足會影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。動物實驗發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良對神經(jīng)系統(tǒng)的大腦、小腦皮層及海馬有明顯影響,導(dǎo)致這些部位神經(jīng)原增殖明顯,大腦神經(jīng)元軸樹突減少[4]。早產(chǎn)兒尤其是超低出生體重兒的早期階段都伴隨著神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,如果營養(yǎng)攝入不足會抑制腦發(fā)育。腦重量及蛋白質(zhì)含量降低的同時,頭圍也會成比例縮小。本研究發(fā)現(xiàn),對照組頭圍及體重明顯低于干預(yù)組,熱卡和蛋白質(zhì)攝入量對照組也明顯少于干預(yù)組,由此推斷小頭圍與營養(yǎng)不足有關(guān),尤其與生后前10 d內(nèi)能量攝入不夠有關(guān);頭圍值在低出生體重兒生后早期能很好地反映其生長發(fā)育情況,與國外文獻[5-7]報道一致。

    MRI相對于頭顱CT、頭顱B超,能較全面的反映腦組織情況,故能及時發(fā)現(xiàn)腦部異常病變,對認知行為障礙的發(fā)生有較好的提示作用[8]。近年的研究發(fā)現(xiàn),腦成熟與T2值縮短相關(guān),也就是說T2值能提示腦組織的成熟情況[9-10]。有學(xué)者對出生胎齡<32周的早產(chǎn)兒,生后7年進行神經(jīng)系統(tǒng)評估發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)T2時間延長與精細動作障礙有關(guān)。在此研究中,干預(yù)組T2值均短于對照組,且與攝入的熱卡量、TBV、頭圍值在統(tǒng)計學(xué)上有明顯相關(guān)性,由此可看出接受高營養(yǎng)支持的患兒,其腦組織的生長發(fā)育指標和腦功能指標均好于標準營養(yǎng)組患兒[11]。

    綜上所述,積極充分地營養(yǎng)支持,最大限度地減少累積性營養(yǎng)損失,能促進腦組織增長及成熟;當(dāng)然,對于此高靜脈營養(yǎng)患兒的后期神經(jīng)發(fā)育情況及是否會存在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥尚不明晰,值得今后進一步探尋。

    [1]邵消梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

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    [3]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會新生兒學(xué)組.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].中華兒科雜志,2006,44(9):711-714.

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    [11]丁宗一,Vikki La,王丹華,等.早產(chǎn)低出生體重兒的營養(yǎng)支持[J].中國循證兒科雜志,2006,1(3):161-169.

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