超聲造影在前列腺常規(guī)聲像圖陰性患者中的臨床意義

夏建國(guó) 李鳳華 柳 懌 文小丹 蔣姝菲

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院超聲醫(yī)學(xué)科（上海 201112）

超聲造影在前列腺常規(guī)聲像圖陰性患者中的臨床意義

夏建國(guó) 李鳳華 柳 懌 文小丹 蔣姝菲

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院超聲醫(yī)學(xué)科（上海 201112）

目的 探討超聲造影（CEUS）在前列腺血清特異抗原（PSA）升高而常規(guī)超聲檢查未見(jiàn)可疑病灶的患者穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值和局限性。方法 對(duì)56例因PSA升高而常規(guī)超聲未見(jiàn)可疑病灶的患者在穿刺前行經(jīng)直腸前列腺CEUS檢查，統(tǒng)計(jì)和分析穿刺點(diǎn)活檢結(jié)果和造影劑異常分布區(qū)（CAD）之間的關(guān)系。結(jié)果 56例患者中11例（共35個(gè)穿刺點(diǎn)）病理診斷為前列腺癌（PCa），其中7例患者部分陽(yáng)性穿刺點(diǎn)落在CAD區(qū)域（共20個(gè)穿刺點(diǎn)陽(yáng)性其中15個(gè)點(diǎn)位于CAD區(qū)域，另外5個(gè)點(diǎn)不在CAD區(qū)域）；有4例患者共15個(gè)陽(yáng)性穿刺點(diǎn)均不在CAD區(qū)域。56例患者，CAD區(qū)域共有99個(gè)穿刺活檢點(diǎn)，其中15個(gè)點(diǎn)穿刺病理證實(shí)為PCa，CAD區(qū)域的敏感性42.86%（15/35），特異性84.00%（441/525），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值15.15%（15/99），陰性預(yù)測(cè)值95.66%（441/461）。在所有造影的病例中CAD區(qū)域檢出PCa的陽(yáng)性率是非CAD區(qū)域的3.9倍（15.15% vs 3.9%，P＜0.05），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陽(yáng)性穿刺點(diǎn)分布與CAD分布有相關(guān)性（r =0.661）。PCa與CAD的體積有明顯的相關(guān)性，與良性組相比，PCa組有更大的CAD體積（1.01±0.13mL vs 0.37±0.14mL，P＜0.05）。PCa與PSA呈正相關(guān)（r =0.961），與前列腺的體積呈負(fù)相關(guān)（r = -0.842）。結(jié)論 對(duì)于血清PSA升高但常規(guī)超聲未發(fā)現(xiàn)明確的前列腺異常病灶的患者，超聲造影檢查有助于PCa可疑病灶的檢出。但是，要完整的顯示PCa的微血管特征需要更多次數(shù)的超聲造影。

前列腺腫瘤； 活組織檢查， 針吸； 超聲造影

前列腺癌（prostate cancer，PCa）的發(fā)病率逐年上升，經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound， TRUS）引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是獲得術(shù)前病理診斷的最常用方法。如何提高超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的惡性腫瘤的檢出率，同時(shí)又減少不必要的穿刺針數(shù)，一直是超聲工作者努力的目標(biāo)。近年來(lái)，超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)在我國(guó)的應(yīng)用日益普及，也被用于靶向引導(dǎo)前列腺穿刺活檢［1，2］，但是如何解讀前列腺的CEUS的圖像，存在諸多爭(zhēng)議及不規(guī)范之處［3］。與正常前列腺組織相比，PCa血供明顯增多［4］，超聲造影技術(shù)能顯示組織的微小血管，因而也顯示了其在PCa病灶檢出中的潛力［5］。目前前列腺癌的CEUS研究主要集中在灰階超聲、彩色多普勒超聲或能量多普勒超聲已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的可疑病變區(qū)，而PCa的特點(diǎn)是散在和多灶分布，早期往往是無(wú)明顯結(jié)節(jié)形成的，常規(guī)超聲檢測(cè)對(duì)PCa的早期病灶檢出率均較低，尤其PSA在4～10ng/mL時(shí)。因此，如何提高超聲引導(dǎo)下在常規(guī)超聲檢測(cè)時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常病灶的病人中PCa活檢檢出率以減少不必要的穿刺針數(shù)，一直是超聲工作者努力的目標(biāo)。本研究回顧性分析PSA增高，常規(guī)超聲檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)可疑病變而超聲造影發(fā)現(xiàn)有造影劑異常分布（Contrast anomalous distribution，CAD）的患者前列腺活檢結(jié)果，探討超聲造影在常規(guī)超聲檢測(cè)陰性患者中檢出前列腺癌的臨床價(jià)值和存在的問(wèn)題。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2014年1月到2015年9月PSA升高、經(jīng)2位高年資醫(yī)師常規(guī)超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)前列腺有明顯的PCa可疑病灶，然而超聲造影時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑有異常分布區(qū)的患者（CAD組）共56例。血清PSA濃度在（4.45～50.98）ng/mL，平均（14.25±2.67）ng/mL。對(duì)照組35例，PSA濃度在（5.6～11.5）ng/mL，平均（7.25±1.67）ng/mL。在常規(guī)超聲檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常病灶的病人中，前列腺穿刺活檢的主要依據(jù)是PSA升高。

二、儀器和方法

使用Esaote Mylab90和Philip IU22超聲診斷儀，直腸探頭頻率3-9MHz和3-10MHz，機(jī)械指數(shù)0.06-0.07。超聲造影劑為bracoo公司的SonoVue，每次用量為2.4mL，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，同時(shí)啟動(dòng)超聲造影成像，造影劑到達(dá)前列腺后開(kāi)始連續(xù)掃查前列腺的橫斷面，實(shí)時(shí)圖像存儲(chǔ)，觀察時(shí)間約90s，特別要注意的是前面30s，不漏掉快進(jìn)快退的部位。

三、圖像分析

造影劑注射間歇，采用盲法由2名具7年以上造影工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師判斷有無(wú)CAD。如果2名醫(yī)師的判定結(jié)果不一致，則另由1名高年資醫(yī)師參與讀圖，3名醫(yī)師各自闡明判斷依據(jù)，最終達(dá)成一致的判斷結(jié)果。CAD的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）外腺高灌注區(qū) （圖1）；（2）外腺不對(duì)稱異常血管分布區(qū)，根據(jù)微血管成像（microvascular imaging，MVI）判斷（圖2）。穿刺結(jié)束后再測(cè)定CAD左右徑及上下徑以及前后徑，并畫(huà)出其在冠狀面的解剖位置。常規(guī)超聲測(cè)定前列腺的三個(gè)徑線。體積計(jì)算公式V=D1×D2×D3×0.52mL。

圖1　前列腺左側(cè)外周帶可見(jiàn)造影劑增強(qiáng)區(qū)域

圖 22 前列腺左側(cè)外周帶見(jiàn)微氣泡異常走行區(qū)

四、前列腺穿刺活檢

采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺活檢（圖3），OptiMed自動(dòng)活檢槍，配18G20cm穿刺活檢針。穿刺點(diǎn)共10個(gè)，分別位于兩側(cè)底部2個(gè)，兩側(cè)中部2個(gè)及尖部各1個(gè)，如果那個(gè)點(diǎn)落在CAD區(qū)域，那么該點(diǎn)再補(bǔ)穿1～2針，該點(diǎn)的組織放在同一個(gè)福爾馬林小瓶?jī)?nèi)，以增加可疑組織的數(shù)量，提高病理診斷的準(zhǔn)確性，每個(gè)點(diǎn)的平均直徑約0.5～0.8cm。對(duì)照組常規(guī)穿刺10針，穿刺點(diǎn)的分布與CAD組一致。將前列腺上皮內(nèi)瘤、前列腺增生伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、前列腺增生等非癌性結(jié)果統(tǒng)稱為前列腺良性病變。

圖3　CAD區(qū)域的穿刺活檢

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用Spearman 相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù) r 絕對(duì)值在0.8以上為相關(guān)性良好。計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、56例560個(gè)活檢點(diǎn)的穿刺結(jié)果

56例患者中11例（共35個(gè)穿刺點(diǎn)）病理診斷為PCa，其中7例患者部分陽(yáng)性穿刺點(diǎn)落在CAD區(qū)域（共20個(gè)穿刺點(diǎn)陽(yáng)性，其中15個(gè)點(diǎn)位于CAD區(qū)域，另外5個(gè)點(diǎn)不在CAD區(qū)域）；有4例患者共15個(gè)陽(yáng)性穿刺點(diǎn)均不在CAD區(qū)域。56例患者中，CAD區(qū)域共穿刺了99個(gè)點(diǎn)，其中15點(diǎn)穿刺病理證實(shí)為PCa（真陽(yáng)性），有84個(gè)點(diǎn)穿刺為陰性（假陽(yáng)性）；不在CAD區(qū)域穿刺了461個(gè)點(diǎn)，其中有20個(gè)穿刺點(diǎn)是陽(yáng)性（假陰性），441個(gè)穿刺點(diǎn)為陰性（真陰性），CAD區(qū)域的敏感性42.86%（15/35），特異性84.00%（441/525），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值15.15%（15/99），陰性預(yù)測(cè)值95.66%（441/461）。56例穿刺活檢點(diǎn)和CAD之間的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1　56例穿刺活檢點(diǎn)和CAD之間的關(guān)系

二、對(duì)照組與CAD組，以及CAD區(qū)域與非CAD區(qū)域活檢陽(yáng)性率的比較

對(duì)照組35例（超聲造影未見(jiàn)CAD，同時(shí)二維灰階超聲及彩色多普勒超聲都未見(jiàn)異常病灶），有4例為PCa，活檢的陽(yáng)性率11.43%（4/35）。CAD組活檢的陽(yáng)性率19.64%（11/56）是對(duì)照組的1.7倍（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。35例對(duì)照組共計(jì)有350個(gè)穿刺點(diǎn)，有12個(gè)穿刺點(diǎn)穿刺陽(yáng)性，兩組病例共910個(gè)穿刺點(diǎn)，超聲造影發(fā)現(xiàn)CAD區(qū)域活檢陽(yáng)性率是非CAD區(qū)域的3.9倍，兩者差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　CAD區(qū)域和非CAD區(qū)域活檢的陽(yáng)性率比較

三、造影劑高灌注區(qū)與不對(duì)稱異常血管分布區(qū)的活檢陽(yáng)性率的比較

CAD包含外腺高灌注區(qū)和外腺不對(duì)稱異常血管分布區(qū)，56例中有17例發(fā)現(xiàn)外腺高灌注區(qū)，39例發(fā)現(xiàn)外腺不對(duì)稱異常血管。17例中有5個(gè)CAD區(qū)域11個(gè)點(diǎn)活檢證實(shí)為前列腺癌，39例中有2個(gè)CAD區(qū)域4個(gè)點(diǎn)檢出前列腺癌。造影劑增強(qiáng)區(qū)域活檢的陽(yáng)性率29.41%（5/17），微氣泡異常走行區(qū)域活檢的陽(yáng)性率5.13%（2/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

四、7例PCa患者的20個(gè)穿刺活檢陽(yáng)性點(diǎn)分布與CAD范圍之間的關(guān)系

7例PCa20個(gè)穿刺活檢陽(yáng)性點(diǎn)的分布與CAD的分布有相關(guān)性（r=0.661）（圖4），CAD的大小與PCa的發(fā)生有明顯的關(guān)系，11例PCa組CAD的大小為（1.01±0.13）mL，45例非PCa組CAD的大小在（0.37±0.14）mL，兩者相比差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖4　7例CAD區(qū)及20個(gè)活檢陽(yáng)性穿刺點(diǎn)分布示意圖

五、PCa與前列腺體積以及PSA之間的關(guān)系

本組11例PCa患者平均PSA（15.81±0.64）ng/ mL，45例良性組平均PSA（8.23±0.36）ng/mL，兩者相比，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCa患者與非PCa患者的前列腺體積分別為（31.64±0.57）mL和（38.64±4.67）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCa的發(fā)生率與PSA呈正相關(guān)（r = 0.961），與前列腺的體積呈負(fù)相關(guān)（r = -0.842）。

討 論

一、前列腺癌的病理學(xué)特征及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的概況

由于前列腺癌尤其是早期前列腺癌的生長(zhǎng)特點(diǎn)是病灶體積小且呈多灶性、分散性生長(zhǎng)［6，7］，因此，早期的PCa在常規(guī)超聲圖像上并不表現(xiàn)為一個(gè)明顯的腫塊或局限性病灶，在穿刺活檢時(shí)常難以確定穿刺的“靶區(qū)”。國(guó)內(nèi)唐杰等總結(jié)了550例經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢結(jié)果，在189例PCa中有39例常規(guī)超聲圖像上未發(fā)現(xiàn)病灶，占20.6%［8］。與此相反，汪娜等對(duì)59例前列腺外腺低回聲結(jié)節(jié)穿刺活檢，其中有22例為前列腺增生，占37.28%［9］。PCa并不表現(xiàn)為一個(gè)局灶性病變，而局灶性病變也并不一定是PCa。Slonim等提出了前列腺隨機(jī)多點(diǎn)穿刺，即除可疑病灶部位穿刺之外，再在前列腺底、中、尖部分別穿刺，該作者報(bào)道19%似正常的前列腺聲像圖穿刺證實(shí)為PCa［10］。 可以肯定，常規(guī)超聲檢測(cè)前列腺未見(jiàn)明顯異常病灶者，并不等于沒(méi)有PCa，如果PSA超過(guò)正常范圍，這樣的病人還是要選擇系統(tǒng)穿刺。超聲造影是一項(xiàng)應(yīng)用微泡造影劑增強(qiáng)前列腺腫瘤血管顯像的新技術(shù)。作為血管血池性增強(qiáng)劑，造影劑微泡能較為客觀地反映腫瘤微循環(huán)情況，繼而提高PCa的檢出率。最近有研究報(bào)道顯示，在超聲造影成像技術(shù)的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢，可提高前列腺癌檢出率并減少活檢穿刺針數(shù)［11，12］。但是，在一項(xiàng)正在進(jìn)行的前瞻性研究即關(guān)于超聲彈性成像和超聲造影聯(lián)合診斷PCa的研究中，34例懷疑前列腺癌患者，對(duì)超聲彈性成像和超聲造影懷疑的區(qū)域進(jìn)行靶向穿刺，再進(jìn)行系統(tǒng)12針穿刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過(guò)超聲造影可減少穿刺針數(shù)達(dá)到與系統(tǒng)穿刺相當(dāng)?shù)拇┐虦?zhǔn)確率，但并不能提高PCa的檢出率［13］。 另一項(xiàng)意大利的研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)樣本量為300例志愿者進(jìn)行研究時(shí)，超聲造影的穿刺準(zhǔn)確率并無(wú)顯著提高［14］。 超聲造影的可靠性有賴于技術(shù)的發(fā)展，還需要通過(guò)大規(guī)模和高質(zhì)量前瞻性研究，制訂相對(duì)規(guī)范和統(tǒng)一的操作方法、造影劑使用和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高早期診斷率。

二、前列腺癌超聲造影的病理學(xué)基礎(chǔ)

PCa的生長(zhǎng)依賴于腫瘤血管的生成，其組織內(nèi)微血管的數(shù)量較前列腺良性組織顯著增多［15］，故檢測(cè)前列腺內(nèi)微血管密度的變化是發(fā)現(xiàn)PCa的可行方法，以上病理表現(xiàn)為通過(guò)超聲檢查檢測(cè)微血管診斷PCa提供了基礎(chǔ)。CEUS可以顯示微循環(huán)的灌注，理論上可以提高PCa診斷的敏感度和特異度［16，17］。

三、常規(guī)前列腺超聲檢測(cè)未見(jiàn)異常病灶而超聲造影發(fā)現(xiàn)有CAD的活檢結(jié)果分析

本組資料為56例PSA升高、常規(guī)超聲檢查陰性而經(jīng)超聲造影發(fā)現(xiàn)CAD的病例，采用十點(diǎn)定位穿刺法，其中7例患者部分陽(yáng)性穿刺點(diǎn)落在CAD區(qū)域（共20個(gè)穿刺點(diǎn)陽(yáng)性，其中15個(gè)點(diǎn)位于CAD區(qū)域，另外5個(gè)點(diǎn)不在CAD區(qū)域）；有4例患者共15個(gè)陽(yáng)性穿刺點(diǎn)均不在CAD區(qū)域。56例患者中，CAD區(qū)域共穿刺了99個(gè)點(diǎn)，其中15點(diǎn)穿刺病理證實(shí)為PCa（真陽(yáng)性），有84個(gè)點(diǎn)穿刺為陰性（假陽(yáng)性），不在CAD區(qū)域穿刺了461個(gè)點(diǎn)，其中有20個(gè)穿刺點(diǎn)是陽(yáng)性（假陰性），441個(gè)穿刺點(diǎn)為陰性（真陰性），CAD區(qū)域的敏感性42.86%（15/35），特異性84.00%（441/525），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值15.15%（15/99），陰性預(yù)測(cè)值95.66%（441/461）。 56例患者CAD區(qū)域的活檢陽(yáng)性率12.5%（7/56），在所有造影的病例中，CAD區(qū)域活檢的陽(yáng)性率是非CAD區(qū)域的3.9倍（15.15% vs 3.9%），兩者間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。這里有兩個(gè)重疊的陽(yáng)性穿刺點(diǎn)，即在CAD區(qū)域檢測(cè)PCa的病例，同時(shí)在非CAD區(qū)域也檢出PCa，另一方面，同一個(gè)CAD區(qū)域同時(shí)又有幾個(gè)陽(yáng)性的穿刺點(diǎn)，但是這不影響CAD區(qū)域PCa陽(yáng)性的統(tǒng)計(jì)，PCa區(qū)域的血管密度明顯高于非PCa區(qū)域，超聲造影是有意義的。

四、前列腺癌的微血管分布與超聲造影的局限性

正常前列腺為少血流器官，PCa時(shí)新生血管增加，支持惡性細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育，當(dāng)彌漫性或區(qū)域性血流分布明顯增多時(shí)，則癌發(fā)生的可能性明顯增高，本組CAD區(qū)域的大小與PCa有相關(guān)性，證實(shí)PCa的分布范圍較廣，或呈散在分布，而非PCa的CAD區(qū)域范圍較?。▓D4）。經(jīng)直腸彩色多普勒超聲不僅可以直觀地顯示前列腺整體血流分布情況，更可以顯示某異常結(jié)節(jié)的血流特征，從而有助于可疑腫瘤病灶的顯示［18］。但是并不僅僅PCa的病灶血流增加，前列腺炎、前列腺增生等疾病的血流也會(huì)增加，僅僅通過(guò)微血管的增多來(lái)判斷病灶的性質(zhì)顯然是偏頗的。與此同時(shí)，超聲造影強(qiáng)調(diào)的是時(shí)間-強(qiáng)度的改變，強(qiáng)調(diào)的是一個(gè)過(guò)程，那個(gè)過(guò)程有快有慢；而二維灰階超聲注重的是回聲強(qiáng)度的改變，是根據(jù)回聲強(qiáng)度來(lái)判斷有無(wú)微血管的異常分布，如果有些病灶的超聲造影是快進(jìn)快退，或一閃而過(guò)（散在分布的PCa存在這個(gè)現(xiàn)象），那么這些病灶就來(lái)不及捕捉，這就是根據(jù)超聲造影來(lái)尋找可能的PCa病灶的局限性，除非每一個(gè)灰階層面都做時(shí)間-強(qiáng)度記錄，然后把所有的層面疊加起來(lái)，形成整個(gè)前列腺的時(shí)間-強(qiáng)度聲像圖改變。只做兩次前列腺超聲造影，一定會(huì)存在漏檢的問(wèn)題，這就是本次試驗(yàn)的局限性，如果要在每一個(gè)層面都做時(shí)間強(qiáng)度分析，必須要有倫理委員會(huì)的論證和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。這些因素都影響了超聲造影對(duì)PCa的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。本組病例中有17例發(fā)現(xiàn)造影劑快進(jìn)快退，這些病灶相對(duì)來(lái)說(shuō)容易判斷，而39例微血管異常分布的是根據(jù)微氣泡的走行可能存在異常來(lái)判斷，主觀性非常大，因此后者活檢的陽(yáng)性率也明顯低于前者。如果只是根據(jù)微氣泡走行異常判斷CAD，其活檢陽(yáng)性率僅4.87%（2/41）稍高于未見(jiàn)異常CAD區(qū)域的4.34%（20/461），沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。很明顯，根據(jù)微血管疊加成像判斷微血管的異常分布有主觀方面的局限性。

圖5　前列腺右側(cè)外周帶見(jiàn)微氣泡異常走行區(qū)

五、超聲造影在前列腺常規(guī)檢測(cè)未見(jiàn)異常但PSA升高的患者中指導(dǎo)穿刺活檢的臨床意義

本組資料中，PCa組的前列腺體積明顯比良性組小，PSA高于良性組，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致［19］，同時(shí)CAD的體積大于前列腺活檢良性組，說(shuō)明PCa組確實(shí)存在著微血管增多的現(xiàn)象，而良性組中較小體積的CAD存在著解讀方面的原因，或者良性組中本身就是正常的微血管分布被解讀為異常。在17例外腺高灌注區(qū)中，回顧分析12例活檢良性患者的超聲造影圖像，發(fā)現(xiàn)這些CAD體積明顯小于惡性患者，在（0.43±0.11）mL左右（圖5）。PCa的微血管密度增加不只在腫瘤組織內(nèi)，腫瘤組織周圍的微血管密度就已經(jīng)開(kāi)始增加，而CAD區(qū)域體積在0.5mL以下者與PCa沒(méi)有明顯關(guān)系，可能這些區(qū)域在活檢時(shí)漏檢，也有可能探頭頻率較低，對(duì)小病灶CEUS增強(qiáng)表現(xiàn)的細(xì)節(jié)觀察造成一定程度影響。同時(shí)本組56例患者每例只發(fā)現(xiàn)1個(gè)CAD區(qū)域，這本身也是個(gè)問(wèn)題，與我們的主觀分析有關(guān)，因?yàn)镻Ca是散在分布的，微血管的異常分布理論上講也是散在分布的，從理論上講，CAD的分布與前列腺陽(yáng)性穿刺點(diǎn)的分布有一定的相關(guān)性，本組7例PCa患者的20個(gè)陽(yáng)性穿刺點(diǎn)的分布與CAD的分布有一定的相關(guān)性，可能我們把PCa的多個(gè)微血管異常區(qū)域當(dāng)成一個(gè)區(qū)域有關(guān)。

圖6　前列腺癌與前列腺良性組織的病理學(xué)所見(jiàn)

如果只是為了明確診斷前列腺內(nèi)是否有PCa，超聲造影的陽(yáng)性率在19.64%（11/56），可以部分發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的PCa；如果進(jìn)一步要發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)多個(gè)CAD區(qū)域，以明確PCa的微血管增多區(qū)域在前列腺內(nèi)的分布，以指導(dǎo)穿刺活檢，那么增加超聲造影的次數(shù)是必須的。

本組資料不同于既往國(guó)內(nèi)外研究中只對(duì)前列腺有可疑病變的區(qū)域行相對(duì)固定的、有針對(duì)性的CEUS檢測(cè)，第一次是動(dòng)態(tài)的實(shí)時(shí)的掃查，不受切面選擇的限制，第二次是根據(jù)第一次造影的聲像圖表現(xiàn)，再有針對(duì)性的觀察可疑病灶區(qū)域的造影劑的進(jìn)退和微血管的走行。這樣做確實(shí)有利于可疑PCa病灶的檢出，但也有一定的主觀性，特別是那些快進(jìn)快退的CAD區(qū)域，或者范圍較小的CAD區(qū)域可能會(huì)漏掉或誤認(rèn)。本研究結(jié)果表明，對(duì)血清PSA升高但常規(guī)超聲未發(fā)現(xiàn)可疑PCa病灶的患者，經(jīng)直腸前列腺超聲造影實(shí)時(shí)掃查有助于檢出可疑的PCa病灶，并指導(dǎo)前列腺穿刺活檢。

1 Xie SW， Li HL， Du J， Xia JG， et al. Infl uence of serum prostate-specific antigen （PSA） level， prostate volume， and PSA density on prostate Cancer detection with contrast-enhanced sonography using Contrast-tuned imaging technology. J Ultrasound Med 2013； 32（5）：741-748

2 郭祎芬， 李鳳華 ， 謝少偉， 等. 不同血清前列腺特異抗原水平前列腺癌超聲造影微血管成像與常規(guī)超聲靶向引導(dǎo)穿刺活檢的對(duì)比. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù) 2010； 26（7）：1304-1307

3 徐輝雄， 郭樂(lè)杭. 前列腺超聲造影臨床應(yīng)用指南 （2012）解讀. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志·電子版 2014； 11（2）： 12-14

4 Jiang J， Chen Y， Zhu Y， et a1. Contrast-enhanced ultrasonography for the detection and characterization of prostate cancer： correlation with microvessel density and Gleason score. Clin Radio1 2011； 66（8）： 732-737

5 Lee HJ， Hwang SI， Chung JH， et a1. Evaluation of tumor angiogenesis in a mouse PC-3 prostate cancer model usingdynamic contrast-enhanced sonography. J Ultrasound Med 2012； 31（8）： 1223-1231

6 Dvorak T， Chen MH， Renshaw AA， et a1. Maximal tumor diameter and the risk of PSA failure in men with specimen-confi ned prostate cancer. Urology 2005； 66（5）：1024-1028

7 Zellweger T， Günther S， Zlobec I， et a1. Tumour growth fraction measured by immunohistochemical staining of Ki67 is an independent prognostic factor in preoperative prostate biopsies with small-volume or low-grade prostate cancer. Int J Cancer 2009； 124（9）： 2116-2123

8 唐杰， 李頌， 李俊來(lái)， 等. 550例經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的臨床總結(jié). 生物醫(yī)學(xué)工程與臨床 2002；6（1）： 29-31

9 汪娜， 唐杰， 李欣， 等. 超聲結(jié)合尸檢對(duì)前列腺外腺良性增生性低回聲結(jié)節(jié)的研究. 中華泌尿外科雜志 2005；26（5）： 312-314

10 Slonim SM， Cuttino JT Jr， Johmson CJ， et al. Diagnosis of prostatic carcinoma： value of random transrectal sonographically guided biopsies. AJR 1993； 161（5）：1003-1006

11 Halpern EJ， M cCue PA， Aksnes AK， et a1. Contrastenhanced US of the prostate with Sonazoid： comparison with whole-mount prostatectomy specimens in 12 patients. Radiology 2002； 222（2）： 361-366

12 Halpern EJ， Verkh L， Forsberg F， et a1. Initial experience with contrast-enhanced sonography of the prostate. AJR Am J Roentgenol 2000； 174（6）： 1575-1580

13 Sharma S. Imaging and intervention in prostate cancer：current perspectives and future trends. Indian J Radiol Imaging 2014； 24（2）： 139-148

14 Taverna G， Morandi G， Seveso M， et a1. Colour Doppler and microbubble contrast agent ultrasonography do not improve cancer detection rate in transrectal systematic prostate biopsy sampling. BJU Int 2014； 108（11） ： 1723-1727

15 Kaygusuz G， Tulunay O， Baltaci S， et al. Microvessel density and regulators of angiogenesis in malignant and nonmalignant prostate tissue. Int Urol Nephrol 2007；39（3）： 841-850

16 Zhao HW， Luo JH， Xu HX， et al. The value of contrastenhanced transrectal ultrasound in predicting the nature of prostate diseases and the Gleason score of prostate cancer by a subjective blood fl ow grading scale. Urol Int 201l；87（2）： 165-170

17 Fillon M. Contrast-enhanced ultrasound may aid prostate cancer detection. J Natl Cancer Inst 2013； 105（7）： 444-446

18 陳亞青， 周永昌， 黃慕箴. 經(jīng)直腸超聲檢查對(duì)前列腺癌穿刺點(diǎn)選擇的價(jià)值. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志 2003； 8（6）： 624-626

19 李秋洋， 唐杰， 李巖密， 等. 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢臨床分析. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志·電子版 2014；11（11）： 13-16

（2016-06-08收稿）

The clinic value and problems of the contrast-enhanced ultrasound in the patients with negative finding in conventional prostate sonography

Xia Jianguo， Li Fenghua， Liu Yi， Wen Xiaodan， Jiang Shufei
Department of Ultrasound， South Renji Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201112， China

Objectivee To discuss the clinical value and the limitations of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in prostate biopsy of the patients with high level of serum prostate-specifi c antigen （PSA）， but no abnormal sonography focus in prostate. Metthhooddss Total of 56 patients with high level of serum PSA but no specifi c sonography focus underwent an examination of trans-rectal CEUS before needle biopsy. The relationships of the biopsy results in each site and the contrast anomalous distribution in CEUS were observed and analyzed. Ressuullttss Eleven cases were diagnosed as PCA in 56 patients by pathological doctor. Seven patients had some positive puncture point in CAD area （A total of 20 puncture point is positive，including 15 points in CAD area， the other fi ve points not in CAD area）， a total of 15 positive puncture point in 4 patients were not in CAD area. The sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value of the CAD were 42.86%（15/35）， 84.00% （441/525）， 15.15% （15/99），95.66% （441/461）， respectively. The detection probability of PCA in CAD areas is 3.9 times of non-CAD areas in all patients （15.15% vs 3.9%，P＜0.05），there was statistical signifi cance between the two areas. There was a relationship between the positive puncture point and the CAD area （r = 0.661）. There was a signifi cantrelationship between the PCA and the CAD volume， Compared with the benign groups， the PCA groups had larger CAD volumes （1.01±0.13mL vs. 0.37±0.14mL， P＜0.05）. PCA and PSA level showed a positively correlation （r = 0.961）， PCA and the prostate volume showed a negative correlation （r = -0.842）. Conclusionusion CEUS can be used to fi nd prostate cancer in suspicious patients whose conventional prostate sonography examination was negative and PSA level was over normal range. However， to completely display PCA microvascular characteristics still need to do contrast-enhanced ultrasound more time.

prostatic neoplasms； Biopsy， Needle； contrast-enhanced ultrasound

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.07.004

R 737.25