鈍器致鼻部骨折95例法醫(yī)學(xué)分析

余延和，雷麗婷，楊春治

（1.古田縣公安局，福建古田　352200；2.福建晟藍(lán)司法鑒定所，福建福州　350000；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州　350000）

鈍器致鼻部骨折95例法醫(yī)學(xué)分析

余延和1，雷麗婷2，楊春治3

（1.古田縣公安局，福建古田352200；2.福建晟藍(lán)司法鑒定所，福建福州350000；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350000）

目的探討鈍器致鼻部骨折種類、骨折及其修復(fù)的X線與CT表現(xiàn)差異等特點(diǎn)，為鑒定實(shí)踐提供參考。方法對(duì)福建省古田縣1999年1月至2013年12月發(fā)生的95例成年人因鈍器致鼻部骨折的實(shí)際案例，按基本情況、骨折部位、致傷方式、確診方式、鑒定意見等信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，并對(duì)不同損傷根據(jù)新舊標(biāo)準(zhǔn)得出的鑒定意見進(jìn)行比對(duì)。結(jié)果95例成年人中，男性87例，女性8例，骨折部位、數(shù)量與鼻骨解剖關(guān)系、受力大小和方向均有明顯的關(guān)聯(lián)，復(fù)合性骨折多見，X線檢查無(wú)法確定的骨折，經(jīng)CT檢查均可明確診斷。不同骨折類型按新舊標(biāo)準(zhǔn)鑒定意見有所不同。結(jié)論鼻部骨折數(shù)存在性別差異，外力大時(shí)易出現(xiàn)復(fù)合性骨折，CT檢查明顯優(yōu)于X線檢查。

法醫(yī)學(xué)；骨折；鼻骨；鈍器傷；案例分析

在法醫(yī)學(xué)臨床鑒定中常遇到鈍器致鼻部骨折的案例，準(zhǔn)確分析鼻部骨折的部位、數(shù)量與鼻部解剖特點(diǎn)、受力大小和方向之間的關(guān)系，分析其是否存在性別差異、X線和CT檢查差異、新舊骨折區(qū)別等，可為臨床法醫(yī)學(xué)鑒定提供幫助。本研究對(duì)福建省古田縣1999年1月至2013年12月發(fā)生的95例成年人因鈍器致鼻部骨折的實(shí)際案例進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，并對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)結(jié)合鑒定標(biāo)準(zhǔn)，歸納鑒定要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，為鑒定實(shí)踐提供參考，并針對(duì)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《新標(biāo)準(zhǔn)》）未明確羅列出來(lái)的鼻部骨折組合類型的鑒定提出一些參考性建議。

1　材料與方法

1.1材料

收集古田縣公安局1999年1月至2013年12月成年人鼻部骨折案例95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：由鈍器所致的新鮮鼻骨骨折；有完整的病史材料、CT片、法醫(yī)學(xué)體格檢查及鑒定意見。

1.2方法

收集被鑒定人的基本情況、骨折部位、致傷方式、確診方式、鑒定意見等信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)不同損傷根據(jù)新舊標(biāo)準(zhǔn)得出的鑒定意見進(jìn)行對(duì)比。

鼻骨骨折按骨折部位及數(shù)量分為單側(cè)鼻骨骨折、雙側(cè)鼻骨骨折、單純鼻中隔骨折、單純上頜骨額突骨折、復(fù)合性骨折［1-2］（鼻中隔、鼻骨、上頜骨額突三者中，兩者以上同時(shí)骨折）。致傷方式包括徒手傷、交通事故傷和棍棒傷。

2　結(jié)果

2.1基本情況

95例中男性87例（91.6%），女性8例（8.4%）。年齡最小15歲，最大75歲，平均35.9歲。

2.2骨折部位和致傷方式

由表1～2可知，從骨折部位看，復(fù)合性骨折共33例（男性31例、女性2例），占34.7%；單純鼻中隔骨折僅2例（均為男性），占2.1%。致傷方式中，徒手傷共82例（男性78例、女性4例），占86.3%；交通事故傷10例（男性6例、女性4例），占10.5%；棍棒傷僅3例（均為男性），占3.2%。

表1　女性鼻部骨折和致傷方式（例）

表2　男性鼻部骨折和致傷方式（例）

女性案例中，徒手傷和交通事故傷均為4例，未見棍棒傷。徒手傷導(dǎo)致的骨折中，單側(cè)鼻骨骨折2例。交通事故傷所致骨折中，單側(cè)鼻骨骨折、單純上頜骨額突骨折、雙側(cè)鼻骨骨折、復(fù)合性骨折各有1例。

男性案例中，復(fù)合性骨折最多，有31例；單純鼻中隔骨折最少，僅2例。徒手傷導(dǎo)致的骨折中復(fù)合性骨折28例，占35.9%；單側(cè)鼻骨骨折25例，占32.1%。交通事故傷導(dǎo)致的骨折中復(fù)合性骨折和單側(cè)鼻骨骨折均有2例。棍棒傷導(dǎo)致的骨折中單純上頜骨額突骨折、雙側(cè)鼻骨骨折和復(fù)合性骨折各1例，未見單側(cè)鼻骨骨折和單純鼻中隔骨折。

2.3確診方式

初次確診71例，2～4周后復(fù)查確診24例。95例均行CT檢查確診。其中49例先行X線檢查，39例診斷明確，10例可疑鼻骨骨折經(jīng)CT檢查明確診斷。

2.4鑒定意見

對(duì)照《新標(biāo)準(zhǔn)》和《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《舊標(biāo)準(zhǔn)》），不同骨折類型的損傷鑒定意見見表3。

表3　新舊標(biāo)準(zhǔn)鼻部骨折鑒定意見對(duì)比情況

3　討論

本研究中，除初診71例CT檢查明確診斷骨折外，其余24例均在外傷后2～4周經(jīng)多次復(fù)查確診。新鮮鼻部骨折的X線、CT直接征象，一般均有清晰的骨折線，斷端銳利，骨折斷端分離、移位或成角。X線間接征象一般不明顯，有時(shí)可有軟組織腫脹影；CT間接征象可為局部軟組織腫脹、少許氣泡影等。X線和CT對(duì)于鼻部陳舊性骨折的表現(xiàn)為骨折斷端欠銳利或較圓鈍、融合、模糊，骨痂生成。

在外傷后短時(shí)間內(nèi)，若骨折斷端對(duì)位很好或稍重疊，且未成角，此時(shí)局部骨痂尚未形成，加之X線分辨率不高，X線、CT的直接征象不明顯，故該類型的新鮮骨折往往難以發(fā)現(xiàn)、診斷。因X線無(wú)法進(jìn)行三維重建，對(duì)于鼻部縱向骨折線容易被遺漏。待外傷2～4周后，骨折斷端形成骨痂，此時(shí)可以定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查、對(duì)比，可仔細(xì)觀察骨折斷端的時(shí)序性病理修復(fù)改變，若是陳舊性骨折或先天性變異則不會(huì)出現(xiàn)變化，則可對(duì)新舊骨折準(zhǔn)確識(shí)別、明確判定。

3.1鼻部骨折的解剖特點(diǎn)

本研究結(jié)果顯示，鼻部骨折不僅表現(xiàn)為單純的鼻骨、上頜骨額突、鼻中隔骨折，還易出現(xiàn)復(fù)合性骨折，這與鼻部的解剖特點(diǎn)有關(guān)。鼻部骨由成對(duì)的鼻骨、鼻中隔、上頜骨額突組成［1］。鼻部突出于面部，鈍性外力直接打擊鼻部，骨折易發(fā)生于外力作用處。鼻部諸骨借骨性連接緊密拼揍成一個(gè)完整的復(fù)合體，一般大小的外力即可致局部鼻部發(fā)生單純性骨折，當(dāng)外力較大時(shí)，除在外力作用點(diǎn)發(fā)生骨折外，外力還可以沿著力的作用方向，在這個(gè)復(fù)合體內(nèi)傳導(dǎo)并引起遠(yuǎn)離作用點(diǎn)的鼻中隔、眶骨、額骨、對(duì)側(cè)鼻骨、對(duì)側(cè)上頜骨額突等處發(fā)生骨折，即所謂的復(fù)合性骨折［2］。由于鼻骨位置最高、最暴露，最易接觸外物、受到外力作用而出現(xiàn)骨折，其次是上頜骨額突、鼻中隔。此外因?yàn)楸枪巧喜空瘢^堅(jiān)固，下部寬而薄，又缺乏支撐，故鼻骨骨折多累及鼻骨下部。

3.2鼻部骨折案例數(shù)的性別差異

本組95例鼻部骨折資料顯示，男性傷者的數(shù)量（87例）遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于女性（8例），可能與男性在社交活動(dòng)中較女性活躍、復(fù)雜，易激動(dòng)、好斗等有關(guān)。

本研究的8例女性中，未發(fā)現(xiàn)棍棒傷。4例交通事故傷引起的鼻骨骨折，因損傷的嚴(yán)重程度可形成各部位骨折。4例徒手傷形成的骨折，有2例為單側(cè)鼻骨骨折，1例雙側(cè)鼻骨骨折，1例復(fù)合性骨折，這與女性打架時(shí)方式溫柔、力量較小、不易形成多部位骨折等有關(guān)。而男性徒手傷中，復(fù)合性骨折最多（28例），這和男性打架時(shí)方式粗暴、力量較重、易形成多部位骨折有關(guān)，但也會(huì)因外力的大小形成不同的骨折類型。

3.3鼻部骨折的致傷方式

本研究結(jié)果顯示，鼻部骨折的致傷方式以徒手傷多見，交通事故傷次之，這可能與本單位處理的案件以刑事案件較多有關(guān)。徒手傷多用手、腳作為擊打物，當(dāng)處于站立體位拳擊時(shí)，多傷及對(duì)方頭面部、頸部、胸腹部等處，而鼻部又位于面部的突出部位，較暴露，易被傷及，且加害人經(jīng)常是在事先無(wú)準(zhǔn)備或無(wú)工具利用的情況下發(fā)生，如糾紛斗毆、虐待、強(qiáng)奸等。而交通事故時(shí)傷害無(wú)選擇性。此外，棍棒傷也較少見，因?yàn)楣靼舸驌魰r(shí)，以面對(duì)面站立打擊對(duì)方側(cè)面為主，打擊點(diǎn)一般落在對(duì)方身體的側(cè)面，不容易打到鼻部，故棍棒類打擊致鼻部骨折的案例數(shù)也較少。

3.4鼻部骨折的確診

本研究顯示，先行X線檢查的49例中，39例明確診斷鼻骨骨折，10例可疑鼻骨骨折，后經(jīng)CT檢查證實(shí)均有鼻骨骨折，并獲得清晰的骨折影像?？梢?，鼻部骨折可以通過X線、CT等影像學(xué)方法進(jìn)行初步診斷，但傳統(tǒng)X線及CT掃描分辨率不夠高，對(duì)鼻骨骨折的診斷有一定的局限性，存在誤診、漏診情況，特別是鼻部縱行骨折線。而CT掃描可以在軸位、冠狀位或其他任何方位重建，其橫斷面影像對(duì)鼻骨縱形骨折顯示清晰，冠狀面影像對(duì)橫形骨折顯示清晰，因此，CT三維重建能清楚顯示鼻部骨折的立體解剖圖像及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，大大提高了鼻部骨折的檢出率和診斷準(zhǔn)確性，建議將CT圖像重建作為鼻部骨折確診的首選檢查方式。

然而，由于人體的復(fù)雜性、可變異性，損傷的多樣性，儀器設(shè)備和技術(shù)人員的水平高低等，不可避免地存在假陽(yáng)性、假陰性的情況。如將鼻骨血管孔裂［3］、骨縫、變異的鼻骨誤診成骨折；或者由于骨折斷端重疊錯(cuò)位、掃描方向與骨折線重疊，CT分辨率不高、窗寬窗位設(shè)置不恰當(dāng)?shù)?，都?huì)產(chǎn)生假陰性。因此，鑒定人在不能確診時(shí)，建議選擇當(dāng)?shù)剌^好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行CT圖像三維重建［4］。

3.5完善鑒定標(biāo)準(zhǔn)的思考和建議

本研究結(jié)果顯示，單純鼻骨骨折（有明顯移位）、單純上頜骨額突骨折和上頜骨額突粉碎性骨折按《舊標(biāo)準(zhǔn)》鑒定為輕傷，而按《新標(biāo)準(zhǔn)》只能鑒定為輕微傷；上頜骨額突骨折合并鼻中隔骨折按《舊標(biāo)準(zhǔn)》鑒定為輕微傷，而按《新標(biāo)準(zhǔn)》鑒定為輕傷二級(jí)。由此可見，《新標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)于《舊標(biāo)準(zhǔn)》中存在的一些不合理現(xiàn)象進(jìn)行了改進(jìn)。如第5.2.4o）條對(duì)骨折情況進(jìn)行了詳細(xì)的羅列，如鼻骨粉碎性骨折、雙側(cè)鼻骨骨折、鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折、鼻骨骨折合并鼻中隔骨折、雙側(cè)上頜骨額突骨折等，提高了標(biāo)準(zhǔn)的可操作性。然而對(duì)于上頜骨額突粉碎性骨折、上頜骨額突骨折合并鼻中隔骨折這兩種情形仍未進(jìn)行界定。

《新標(biāo)準(zhǔn)》中附則6.4條規(guī)定，本標(biāo)準(zhǔn)未作具體規(guī)定的損傷，可以遵循損傷程度的等級(jí)劃分原則，比照本標(biāo)準(zhǔn)相近條款進(jìn)行損傷程度鑒定。鼻骨與上頜骨額突在解剖位置上緊密相鄰，共同組成外鼻骨性支架，共同支持鼻背，保持鼻梁高度和鼻背寬度，是圍成鼻部外形輪廓的主要骨骼，并一同圍成固有鼻腔四壁中的頂壁、外側(cè)壁，其對(duì)保持鼻外觀，保持鼻腔大小、形狀和功能均起到重要的作用，且作用相當(dāng)，難分主次。因此，鼻骨骨折與上頜骨額突骨折對(duì)人體的損害程度相當(dāng)，上頜骨額突骨折合并鼻中隔骨折與鼻骨骨折合并鼻中隔骨折、上頜骨額突粉碎性骨折與鼻骨粉碎性骨折一樣，均遺留有組織器官結(jié)構(gòu)、功能輕度損害，且損害程度相當(dāng)，筆者建議依照《新標(biāo)準(zhǔn)》附則6.4、比照第5.2.4o）條評(píng)定為輕傷二級(jí)。

綜上所述，在對(duì)《新標(biāo)準(zhǔn)》的修訂或釋義時(shí)，若能直接將上頜骨額突骨折合并鼻中隔骨折、上頜骨額突粉碎性骨折這兩種損傷類型也一并納入第5.2.4o）條，更能體現(xiàn)法醫(yī)鑒定標(biāo)準(zhǔn)的公平、公正、合理，在法醫(yī)鑒定工作中就可以直接引用明確的條款，從而避免在條款適用上出現(xiàn)分歧，能更好地樹立法醫(yī)臨床學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性及說服力。

［1］柏樹令，應(yīng)大君.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：21-27.

［2］田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［3］邰迎吉，張煒，李峻，等.CT影像上易誤診為鼻骨骨折的正常結(jié)構(gòu)［J］.臨床放射學(xué)雜志，2009，28（8）：1073-1075.

［4］石士奎，程敬亮，崔曉琳，等.鼻骨正常變異和鼻骨骨折CT鑒別診斷體會(huì)［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，42（1）：174-175.

（本文編輯：高東）

Forensic Analysis of 95 Nasal Bone Fracture Cases Caused by Blunt Instrument

YU Yan-he1，LEI Li-ting2，YANG Chun-zhi3
（1.Gutian County Public Security Bureau，Gutian 352200，China；2.Fujian Shenglan Forensic Judical Appraisal Institute，F(xiàn)uzhou 350000，China；3.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350000，China）

Objective To explore the characteristics of nasal bone fracture caused by blunt instrument，including the fracture types，the fracture repair，and the difference of manifestations between X-ray and CT.To provide reference for the identification.Methods The information of basic situation，fracture site，injury manner，diagnosis method，expert opinion of 95 adult nasal fracture cases caused by blunt object，which occurred in Gutian county of Fujian province from January 1999 to December 2013，were analyzed by descriptive statistics.The identification conclusions of different injuries were compared according to new and old standards as well.Results There were total 95 adults including 87 male and 8 female.The fracture site and quantity have significant correlation with the nasal bone anatomical relations and the direction and size of the force.Compound fracture was most common.The fracture that could not be determined by X-ray could be clearly diagnosed by CT examination.According to new and old standards，different fracture types have different identification conclusions.Conclusion There are gender differences in nasal bone fracture cases.Larger external force is easy to cause compound fracture.CT examination is significantly better than X-ray examination.

forensic medicine；fractures，bone；nasal bone；injuries blunt；cases analysis

·技術(shù)與應(yīng)用·

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.009

1004-5619（2016）05-0353-03

余延和（1974—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)損傷程度鑒定和法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)；E-mail：yyh67666@ 163.com

楊春治，男，副教授，主要從事臨床骨科、醫(yī)事法學(xué)教學(xué)科研工作；E-mail：997306553@qq.com

（2015-03-10）