宮外孕破裂誤診為急性化膿性闌尾炎穿孔1例的報(bào)告

王立堂　王梓薇

摘要：宮外孕破裂通常宮外孕破裂后患者會(huì)感劇烈腹痛和大量?jī)?nèi)出血，出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克現(xiàn)象，一般情況下宮外孕約在懷孕后第6～8w的時(shí)候破裂，宮外孕破裂可以穿破輸卵管壁或自輸卵管傘端向腹腔流產(chǎn)，威脅孕婦的生命。女性懷孕后出現(xiàn)劇烈腹痛，大量出血等現(xiàn)象的時(shí)候就要考慮宮外孕破裂可能，必須及時(shí)對(duì)癥處理以免帶來危險(xiǎn)。急性化膿性闌尾炎也可有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張部位及程度，腎區(qū)有無扣擊痛的情況；如懷疑婦科情況不能除外，可門肛診，肛診，有宮頸壓痛或高度懷疑婦科問題，應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診，二者極易混淆。

關(guān)鍵詞：急性化膿性闌尾炎；宮外孕破裂；穿孔

急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn)，但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛、惡心、嘔吐，多數(shù)患者白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。右下腹闌尾區(qū)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）壓痛，則是該病重要體征。本文就一例宮外孕破裂誤診為急性化膿性闌尾炎穿孔作如下報(bào)告。

1臨床資料

患者，張×，女，44歲，已婚，孕2，產(chǎn)2?；颊?0年前做了雙側(cè)輸卵管結(jié)扎絕育術(shù)，術(shù)后月經(jīng)一直正常。近2個(gè)月未來月經(jīng)，后出現(xiàn)了陰道不規(guī)則出血，量少，有時(shí)小腹隱痛，以右下腹稍重。患者認(rèn)為自己年過40歲，在10年前做過雙側(cè)輸卵管結(jié)扎絕育術(shù)，可能是更年期閉經(jīng)，月經(jīng)紊亂，未在意?；颊哂?015年4月18日自覺右下腹疼痛加重，并伴有惡心嘔吐就診于鄉(xiāng)衛(wèi)生院。衛(wèi)生院查體，T 37.8℃，P 100次/min，R 18 次/min，BP 110/70mmHg.心肺（-）肝脾未觸及，腹肌稍緊張，右下腹壓疼反跳疼，結(jié)腸充氣試驗(yàn)，腰大肌試驗(yàn)，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)，勻?yàn)殛栃?，B超闌尾、附件、子宮未見異常。血常規(guī)檢查，白細(xì)胞18.8×109/L，中性0.86，淋巴0.12，衛(wèi)生院診斷為急性闌尾炎，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療?；颊呔芙^手術(shù)，衛(wèi)生院采取抗炎保守治療。用頭孢曲松鈉皮試陰性后以2g頭孢曲松鈉加0.9%氯化鈉溶液250ml溶解后凈點(diǎn)，連用2d，第3d正在輸液中患者突然感到右下腹巨疼，繼而惡心嘔吐，面色蒼白，心跳加快，肛門下墜感，血壓下降為80/60 mmHg。衛(wèi)生院診斷為急性化膿性闌尾炎穿孔，急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。

到上級(jí)醫(yī)院查體：T 38℃，P 100次/min，R 20次/min，面色蒼白，急性貧血容貌，心肺（-），BP 70/40mmHg，四肢發(fā)涼，肝脾未觸及，腹部稍降起，腹肌緊張，右下腹壓疼反跳疼，肛門下墜感。婦科檢查，外陰正常，陰道壁光滑，宮頸舉疼明顯，右側(cè)穹隆飽滿，子宮前位，稍大，雙側(cè)附件觸診不清，后穹隆穿刺抽出不凝積血。B超闌尾、附件，未見異常，子宮稍大，如孕婦一個(gè)月大小。直腸、子宮凹陷處可見積液。血常規(guī)檢查，白細(xì)胞23×109/L，中性0.88，淋巴0.12，血紅蛋白7g/L。臨床診斷為宮外孕破裂，出血性休克。急性化膿性闌尾炎穿孔為誤診。急送手術(shù)室在抗休克和輸血的同時(shí)剖腹探查，見右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂，裂口長(zhǎng)2cm，有活動(dòng)性出血，傘端充血水腫，子宮稍大，無破裂，腹腔內(nèi)有陳舊性積血約2000ml，行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，清除積血，術(shù)后給予抗感染，支持，對(duì)癥療法，治療痊愈后出院。

2討論

由于外科醫(yī)生對(duì)絕育手術(shù)過于信賴，當(dāng)出現(xiàn)右下腹痛及有消化道癥狀及發(fā)熱、血 象高等癥狀及體征時(shí)，易做出急性闌尾炎的術(shù)前診斷。因此，臨床醫(yī)生要注意以下幾個(gè)問題：①當(dāng)育齡女性絕育術(shù)后出現(xiàn)與急性闌尾炎不相符的癥狀時(shí)，應(yīng)該請(qǐng)婦科會(huì) 診。當(dāng)懷疑宮外孕時(shí)應(yīng)作陰道后穹隆穿刺，有利于進(jìn)一步明確診斷；②病情允許時(shí)， 術(shù)前應(yīng)做B超檢查；③在鑒別診斷中稍有疑問而又急需手術(shù)者，不要選擇右下腹麥?zhǔn)锨?口，宜做右下腹探查口，以利術(shù)中檢查；④如術(shù)中證實(shí)是右側(cè)宮外孕，在處理好右側(cè) 病灶后，應(yīng)常規(guī)再次結(jié)扎左側(cè)輸卵管（重扎），以預(yù)防左側(cè)宮外孕的發(fā)生。如需切除右側(cè) 卵巢，一定要先探查左側(cè)卵巢，避免導(dǎo)致女性激素不足；⑤對(duì)癥狀及體征不相符的闌 尾炎，在處理完闌尾病灶后一定要探查右側(cè)附件，以免發(fā)生誤診誤治。

誤診原因分析，本病例典型癥狀為右下腹壓疼，反跳疼，癥狀逐漸加重，伴有惡心嘔吐，低熱等癥狀，結(jié)腸充氣試驗(yàn)，腰大肌試驗(yàn)，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)，勻?yàn)殛栃?。B超檢查闌尾、附件、子宮未見明顯異常，白細(xì)胞增高。按檢查結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，診斷為急性闌尾炎和給予抗炎治療是正確的。但在治療期間患者出現(xiàn)了右下腹巨疼，大汗淋漓，面色蒼白，心跳加快，血壓下降等休克癥狀時(shí)首先考慮為急性化膿性闌尾炎穿孔也是對(duì)的。誤診原因是在給患者做檢查時(shí)未做婦科內(nèi)診檢查?；颊吒械礁亻T下墜感未引起醫(yī)生的注意，如果引起醫(yī)生的注意，如果要做婦科內(nèi)診檢查就有可能查出病因，不會(huì)造成誤診。

患者認(rèn)為自己年過40，在10年前就做了雙側(cè)輸卵管結(jié)扎絕育術(shù)，閉經(jīng)，月經(jīng)紊亂，是更年期的癥狀，屬正?，F(xiàn)象，更不可能懷孕，所以沒把婦科的這些表現(xiàn)告訴醫(yī)生。醫(yī)生也未從女性的特殊的生理特征考慮婦科疾病也可能出現(xiàn)和急性化膿性闌尾炎穿孔相似的臨床癥狀。再就是B超闌尾、附件、子宮未見異常，未引起臨床醫(yī)生對(duì)婦科疾病的注意。這是造成誤診的主要原因。

雙側(cè)輸卵管結(jié)扎絕育術(shù)后，再妊娠的機(jī)率很少，特別是宮外孕的機(jī)率就更少。本病例又是年過40的中年婦女宮外孕極其罕見。所以在此提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者，在對(duì)做過輸卵管結(jié)扎絕育術(shù)的女性，其中包括中年女性患者（不只是闌尾炎，也包括其他與婦科相關(guān)的疾?。┮屑?xì)詢問月經(jīng)，生育史，有無其他婦科疾病，并要做仔細(xì)的婦科檢查，以了解女性的子宮、附件、盆腔的情況，妊娠試驗(yàn)以及其他的婦科檢查。以免造成誤診誤治，給患者帶來不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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編輯/丁一