創(chuàng)傷后感染性脛骨骨不連的骨外固定治療

羅志輝　黃鴻

摘要：目的 探討創(chuàng)傷后感染性脛骨骨不連的骨外固定治療方法及效果。方法 58例創(chuàng)傷后感染性脛骨骨不連患者在常規(guī)徹底清創(chuàng)、抗感染和重建骨折斷端穩(wěn)定性治療后，分別給予單邊外固定混合Ilizarov系統(tǒng)和鎖定加壓鋼板（LCP）外置固定。觀察兩組骨折愈合情況，根據(jù)Olerud-Molander評分評定踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 所有患者術(shù)后平均隨訪24.25（12～36）個(gè)月，兩組患者平均骨延長長度、骨折愈合優(yōu)良率、踝關(guān)節(jié)功能比較無差異性（P>0.05），觀察組骨性愈合時(shí)間顯著短于對照組（t=3.691，P<0.05）。結(jié)論 鎖定加壓鋼板外固定治療創(chuàng)傷后感染性脛骨骨不連能縮短骨折愈合時(shí)間，提高踝關(guān)節(jié)功能。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷后感染性脛骨骨不連；骨性愈合；踝關(guān)節(jié)功能

感染性骨不連是臨床骨科醫(yī)生非常棘手的問題之一。治療感染性骨不連時(shí)首先應(yīng)去除原有的內(nèi)固定裝置、徹底清創(chuàng)、抗感染后，要相應(yīng)的外固定方法以重建斷端穩(wěn)定性，維持骨質(zhì)生長的生物學(xué)環(huán)境，以促進(jìn)骨折的正常愈合。Ilizarov外固定系統(tǒng)不跨踝關(guān)節(jié)，可以維持良好的骨折復(fù)位[1]。應(yīng)用鎖定加壓鋼板（lccking compression plate，LCP）外置技術(shù)是近年來開展的一項(xiàng)新技術(shù)，治療創(chuàng)傷后感染性脛骨骨不連療效確切。本文采用隨機(jī)對照研究的方法，探討不同外固定方法在創(chuàng)傷后感染性脛骨骨不連的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對象為我院骨科自2009年1月～2013年12月收治的58例創(chuàng)傷后感染性脛骨骨不連患者。其中男39例，女19例；年齡26～58歲，平均（39.24±7.58）歲。骨不連部位：脛骨下1/3段47例，中段9例，上段2例。致傷原因：交通事故傷36例，暴力沖擊傷12例，嚴(yán)重摔傷10例。最初固定方式：采用鋼板內(nèi)固定33例，行傳統(tǒng)外固定治療25例。根據(jù)Jain-Sinha分類方法骨不連分類：靜止期骨不連（即無滲出）43例，活動(dòng)期骨不連（創(chuàng)傷有滲出）15例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1硬膜外麻醉下患者取仰臥位，由原手術(shù)切口進(jìn)入，先清除壞死的軟組織，取出原固定裝置，用骨咬合鉗咬除骨折斷端的死骨和已硬化的骨質(zhì)至骨面滲血，徹底清創(chuàng)并用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。

1.2.2對照組患者給予Ilizarov外固定治療，觀察組應(yīng)用鎖定加壓鋼板（LCP）外置固定。參照LCP的使用原則，選擇合適長度為的LCP，正確使用螺釘?shù)臄?shù)量及間距，避免螺釘置入骨折斷端，確保在骨折兩斷端置入3～4枚鎖定螺釘。完成鋼板及螺釘置入后，觀察骨折斷端骨缺損>2 cm者，再次反復(fù)沖洗后取自體髂骨植骨；缺損<2 cm者，則取人工松質(zhì)骨條和骨粒植入即可。靜止期無滲出型骨不連患者采取清創(chuàng)植骨一期手術(shù)治療，活動(dòng)期創(chuàng)口滲出者清創(chuàng)、外固定、控制感染、游離皮片植皮或皮瓣旋轉(zhuǎn)移植重建軟組織后行二期植骨。植骨術(shù)前所有患者均需行細(xì)菌培養(yǎng)和相關(guān)感染指標(biāo)檢查，證實(shí)感染已被控制后方可行植骨術(shù)。Ilizarov外固定術(shù)和LCP外固定手術(shù)均有同一組骨科高年資醫(yī)生完成。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后平均隨訪24.25（12～36）個(gè)月，術(shù)后復(fù)查X線片觀察患者骨折愈合情況，根據(jù)Olerud-Molander評分[2]標(biāo)準(zhǔn)，從患肢疼痛、腫脹、踝關(guān)節(jié)是否僵硬、活動(dòng)是否受限等方面評定踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)：Olerud-Molander評分90～100；良：60～89分；可：30～59分；差：0～29分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，平均骨延長長度、骨性愈合時(shí)間等計(jì)量資料用（x±s）表示，骨折愈合優(yōu)良率、關(guān)節(jié)功能等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后骨折愈合情況比較 兩組患者平均骨延長長度、骨折愈合優(yōu)良率比較無差異性（P>0.05），觀察組骨性愈合時(shí)間顯著短于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分比較 根據(jù)Olerud-Molander評分評定兩組患者踝關(guān)節(jié)功能，觀察組優(yōu)24例，良5例；對照組優(yōu)23例，良5例，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），見表2。

3討論

感染性骨不連的治療原則是徹底清創(chuàng)、重建骨折斷端的力學(xué)穩(wěn)定性和生物學(xué)微環(huán)境[3]。徹底清創(chuàng)過程中需拔出原固定裝置，清除死骨及硬化骨，并使用植骨等方法來修復(fù)骨缺損，隨后需用外固定裝置固定骨干，重建骨折斷端的力學(xué)穩(wěn)定性，避免再次發(fā)生骨折。

單邊外固定混合Ilizarov系統(tǒng)是傳統(tǒng)臨床常用的維持感染性脛骨骨不連骨折斷端穩(wěn)定的外固定支架，Ilizarov系統(tǒng)克服了橫跨踝關(guān)節(jié)固定、易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬的缺點(diǎn)，能維持良好的骨折復(fù)位，有利于軟組織重建和局部血供。但Selhi[4]等指出，Ilizarov治療時(shí)間較長，影響患者的耐受性。LCP外置治療脛骨骨折是內(nèi)固定裝置外固定使用的創(chuàng)新和革命。LCP固定的穩(wěn)定性主要是取決于鋼板與螺釘?shù)某山欠€(wěn)定性，LCP外置可構(gòu)建一個(gè)緊貼皮膚的低線性框架結(jié)構(gòu)，縮短了鋼板與骨之間的距離，有效維持骨復(fù)位后的穩(wěn)定性；LCP的全螺紋螺釘易與皮膚及皮下組織附著[5]，減少了局部組織的排斥反應(yīng)，有利于骨折的愈合；LCP外置較傳統(tǒng)外固定支架的輪廓低，不影響患者日?；顒?dòng)。在骨折愈合后局部麻醉下即可取出LCP外固定螺釘，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究中，兩組患者平均骨延長長度、骨折愈合優(yōu)良率、Olerud-Molander評分優(yōu)良率比較無差異性，但觀察組骨性愈合時(shí)間顯著短于對照組。章瑩[6]等也報(bào)道過類似的研究結(jié)果。由此可見，鎖定加壓鋼板（LCP）外置固定創(chuàng)傷后感染性脛骨骨不連效果良好，能縮短骨折愈合時(shí)間。但本研究選取的病例數(shù)較少，期待臨床擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察和總結(jié)。

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編輯/孫杰