腸內(nèi)營養(yǎng)在老年患者中的應(yīng)用

李 巧，李法琦

300多年前，人們通過直腸對不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予食物，這就是最初的腸內(nèi)營養(yǎng) (enteral nutrition，EN)。20世紀(jì)60年代首次將EN制劑應(yīng)用于人體;70年代，營養(yǎng)支持主要是維持患者熱量需求和氮平衡;而隨后對感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同疾病機(jī)體的代謝有所不同，營養(yǎng)支持除提供營養(yǎng)外，還能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。之后對腸道黏膜屏障、腸道細(xì)菌移位及腸道作為應(yīng)激器官等方面的研究，以及在EN制劑、輸注方法及代謝理論方面的發(fā)展［1］，促進(jìn)了EN的發(fā)展。過去20年，EN的研究主要集中于添加免疫增強(qiáng)劑的EN制劑的應(yīng)用、在營養(yǎng)支持中怎樣良好地控制血糖、EN和腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition，PN)相結(jié)合等方面［2］。老年人營養(yǎng)不良患病率較高，而營養(yǎng)狀況是影響老年人健康和衰老進(jìn)程的重要組成部分。EN在老年常見病、多發(fā)病 (如心腦血管疾病、癡呆、感染、腫瘤等疾病)中應(yīng)用廣泛。本文就EN在老年患者中的應(yīng)用綜述如下。

1 營養(yǎng)支持分類

營養(yǎng)支持分為EN和PN。EN是指以口服或管飼的方法經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的方式［3］。PN是將機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)通過靜脈輸入血液以維持機(jī)體需要。EN在維護(hù)腸黏膜屏障、正常腸道菌群、抑制各種前炎性遞質(zhì)的釋放等方面優(yōu)于PN，其代謝也更符合生理需要［4］。PN營養(yǎng)支持療效好，是重度營養(yǎng)不良、不能經(jīng)胃腸道營養(yǎng)支持患者的首選營養(yǎng)方式。但PN通過靜脈途徑，循環(huán)負(fù)擔(dān)較重，肝損害發(fā)病率較EN高，且價格較貴。Heidergger等［5］提出，營養(yǎng)支持途徑首選EN，必要時EN與PN聯(lián)合應(yīng)用。

2 EN制劑按臨床用途分類

EN制劑按臨床用途可分為普通型、疾病特殊型和免疫增強(qiáng)型 (immune － enhancing enteral nutrition，IMEN)［6］。普通型EN制劑各種營養(yǎng)成分全面、均衡。疾病特殊型EN制劑主要針對特殊疾病如肝病、腫瘤、糖尿病等。IMEN主要包括添加各種氨基酸如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸，抗氧化維生素A、C、E，礦物質(zhì)鋅和硒，以及ω－3脂肪酸等促進(jìn)免疫功能的營養(yǎng)劑，精氨酸主要是促進(jìn)以T淋巴細(xì)胞增殖為主的細(xì)胞免疫［7］。上述物質(zhì)能夠通過多個環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)，以保持或提高機(jī)體免疫功能。

3 喂養(yǎng)管放置技術(shù)及喂養(yǎng)方法

3.1 喂養(yǎng)管放置技術(shù) (1)經(jīng)鼻胃置管或經(jīng)鼻十二指腸置管:具有簡單、便于更換等優(yōu)點(diǎn)，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，長期使用經(jīng)鼻胃或經(jīng)鼻十二指腸置管患者可導(dǎo)致慢性鼻竇炎、胃食管反流和吸入性肺炎等并發(fā)癥風(fēng)險的增加。(2)胃或空腸造瘺術(shù):手術(shù)患者可選擇術(shù)中胃或空腸造瘺術(shù)，非手術(shù)患者可選用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或空腸造瘺術(shù)。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)是長期管飼的首選方法。

3.2 喂養(yǎng)方法 包括分次喂養(yǎng)法、間歇重力滴注法及連續(xù)經(jīng)泵滴注法。

3.2.1 分次喂養(yǎng)法 每天經(jīng)喂養(yǎng)管注射營養(yǎng)液6次，250～400 ml/次，喂養(yǎng)間隔約3 h，老年患者因胃腸蠕動減慢，間隔時間可稍延長。每次喂養(yǎng)前回抽喂養(yǎng)管，確定無未消化食物后再喂養(yǎng)。喂食時抬高床頭30°～45°。分次喂養(yǎng)法喂養(yǎng)間隔類似于正常餐食，操作方便，患者活動不受限制。

3.2.2 間歇重力滴注法 營養(yǎng)液依靠重力勻速地從喂養(yǎng)管中滴入，每天夜間保證6～8 h間歇期，其優(yōu)點(diǎn)是可以恢復(fù)胃腸道正常的酸堿狀態(tài)，維持腸道菌群的平衡。

3.2.3 連續(xù)經(jīng)泵滴注法 將每日所需營養(yǎng)液經(jīng)泵持續(xù)勻速經(jīng)

喂養(yǎng)管輸入消化道，其優(yōu)點(diǎn)是營養(yǎng)液輸入緩慢，易于吸收。

4 老年患者營養(yǎng)支持的特點(diǎn)

營養(yǎng)不良在老年患者中發(fā)病率較高。蔣朱明等［8］對15 000例患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，發(fā)現(xiàn)老年患者營養(yǎng)不良率為12.0%，明顯高于中青年患者。老年患者具有能量代謝降低，胰島功能減退，蛋白質(zhì)分解增加、合成減少等特點(diǎn)，易發(fā)生糖耐量下降、能量及蛋白質(zhì)代謝紊亂［9］。但老年患者是否應(yīng)該給予高能量、高蛋白營養(yǎng)支持尚存有爭議。吳瑾等［10］研究結(jié)果顯示，對90歲以上高齡患者及合并糖尿病患者應(yīng)用低氮、低熱量的營養(yǎng)支持可以降低其血糖水平，且較少影響蛋白質(zhì)和脂肪代謝。另外，脂肪易積累和氧化，更易導(dǎo)致脂代謝紊亂［9］。由于老年人消化吸收功能減退以及各種慢性疾病的影響，容易發(fā)生貧血;多種礦物質(zhì)、微量元素及維生素的缺乏易導(dǎo)致營養(yǎng)不良［9］，故老年人營養(yǎng)支持難度較大。

5 EN在老年患者中的應(yīng)用

5.1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 研究發(fā)現(xiàn)，90%的急性腦卒中患者是65歲以上的老年人，而老年腦卒中患者中8%～35%存在營養(yǎng)不良，80%的急性腦卒中患者存在吞咽障礙，營養(yǎng)不良的風(fēng)險很高，且營養(yǎng)不良不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)［11］。以往認(rèn)為急性腦卒中患者不能過早 (＜48 h)進(jìn)行EN，但最近的研究結(jié)果顯示，對急性腦卒中患者早期鼻胃管喂養(yǎng)并不增加罹患肺炎的風(fēng)險，且可以改善患者營養(yǎng)狀況，可能提高急性腦卒中患者6個月后的生存質(zhì)量［11］。對缺血性腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，EN與PN聯(lián)合應(yīng)用較單用PN或EN能更好地糾正蛋白質(zhì)和能量代謝紊亂，更有效地改善患者臨床狀態(tài)［12］。de Aguilar－Nascimento等［13］使用含有酪蛋白配方的IMEN對老年缺血性腦卒中患者進(jìn)行EN，發(fā)現(xiàn)其可能會減少患者的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化防御能力。腦卒中患者易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，出血性腦卒中患者較缺血性腦卒中患者更容易發(fā)生低鈉、低氯血癥。腦卒中患者游離脂肪質(zhì)量明顯降低，靜息能量消耗降低，腦卒中幸存者長期能量需求減少，在營養(yǎng)支持時應(yīng)加以注意［14－15］。

晚期癡呆患者常伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或吞咽功能障礙，不能主動進(jìn)食，以往常對這類患者給予鼻飼管EN。而最近對美國多家養(yǎng)老院186 835例有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，EN營養(yǎng)并沒有提高患者生存率［16］。近期一項回顧性分析顯示，老年癡呆患者中接受鼻飼管EN進(jìn)食者相比于因其他疾病使用鼻飼管EN進(jìn)食者，其生存率更低［17］。故對于晚期癡呆患者，經(jīng)鼻飼管EN還是經(jīng)口進(jìn)食能更大地獲益，還需要大樣本前瞻性長期的觀察研究。

5.2 心肺疾病 老年常見疾病如慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、肺炎、呼吸衰竭以及使用呼吸機(jī)的患者，機(jī)體均處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)不良發(fā)病率高。營養(yǎng)不良易導(dǎo)致呼吸肌疲勞，肺功能下降，是COPD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，對于使用呼吸機(jī)的患者，營養(yǎng)不良甚至有導(dǎo)致撤機(jī)困難的風(fēng)險［18］。使用呼吸機(jī)患者EN聯(lián)合PN較全PN能縮短機(jī)械通氣的時間，使用添加ω－3脂肪酸，γ－亞麻酸、谷氨酰胺的EN制劑可減輕急性肺損傷并增強(qiáng)抗氧化的作用［19］。Thibaut等［20］研究顯示，PN 與 EN 聯(lián)合應(yīng)用可迅速且顯著地改善老年呼吸系統(tǒng)疾病患者的營養(yǎng)指標(biāo)并降低病死率。劉麗萍等［21］、肖莉等［22］分別對老年社區(qū)獲得性肺炎及老年反復(fù)肺部感染患者進(jìn)行EN，結(jié)果顯示多項營養(yǎng)指標(biāo)較前明顯改善，細(xì)胞免疫、體液免疫功能恢復(fù)，明顯提高了臨床療效。

PN通過靜脈途徑，循環(huán)負(fù)擔(dān)較重，故心力衰竭患者營養(yǎng)支持首選EN。劉時彥等［23］對老年急性充血性心力衰竭患者進(jìn)行EN，發(fā)現(xiàn)早期合理EN在維持腸道功能、改善營養(yǎng)狀況、促進(jìn)免疫功能恢復(fù)、降低感染率及提高生存率等方面具有明顯優(yōu)勢;且EN對慢性心力衰竭各期的患者都是有效的［24］。

5.3 消化系統(tǒng)疾病 急性胰腺炎患者常需要營養(yǎng)支持。在對急性壞死性胰腺炎患者采用全PN和經(jīng)鼻空腸管EN的對比研究中發(fā)現(xiàn)，全PN組死亡率高于EN組［25］。慢性胰腺炎患者經(jīng)鼻空腸管EN也是有效的，還可減輕腹痛癥狀［26］。重癥急性胰腺炎的代謝底物類似于敗血癥，對急性重癥胰腺炎患者予以添加ω－3不飽和脂肪酸的EN制劑，發(fā)現(xiàn)患者白介素10和人類白細(xì)胞抗原表達(dá)水平增高［27］。IMEN是否會引起急性重癥胰腺炎患者更好的臨床結(jié)局，還需要更大樣本的研究。

肝硬化患者由于機(jī)體合成清蛋白能力降低、進(jìn)食差、疾病消耗等因素，營養(yǎng)不良尤其是低蛋白血癥發(fā)生率較高。Dudrick等［28］對肝硬化患者進(jìn)行了為期6周的EN，發(fā)現(xiàn)患者的肝功能改善，自發(fā)的膳食攝入量增加。Zhang等［29］對肝硬化門脈高壓的患者進(jìn)行EN和PN治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的一般營養(yǎng)狀況改善，EN增加了門靜脈血流速度，有效地刺激了腸道運(yùn)動，防止了腸道細(xì)菌移位，并發(fā)癥更少。加有精氨酸、谷氨酸的EN制劑可降低血氨水平，有預(yù)防肝性腦病的作用。

5.4 腫瘤 老年腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)病率高，尤其是胃腸道腫瘤患者。對胃腸道腫瘤患者予以脂肪和蛋白質(zhì)豐富的EN制劑，發(fā)現(xiàn)患者前清蛋白水平增高，一般狀況改善［30］。大多數(shù)結(jié)腸癌切除術(shù)后患者可耐受早期EN，早期經(jīng)鼻胃管無渣EN可以顯著改善胃內(nèi)酸度，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生［31］。崔紅元等［32］對老年胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)患者進(jìn)行EN和PN，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EN組肝腎功能明顯優(yōu)于PN組，且并發(fā)癥更少。腫瘤的發(fā)生與免疫監(jiān)視功能下降有關(guān)，最近的一項關(guān)于食管癌手術(shù)患者進(jìn)行EN的薈萃分析表明，術(shù)前給予IMEN可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，但還沒有足夠的證據(jù)推薦食管癌術(shù)后患者常規(guī)使用 IMEN［33］。Klek 等［34］對胰腺癌、胃癌切除術(shù)后患者進(jìn)行EN，也得到了相同的結(jié)果。也有學(xué)者對口腔和喉癌手術(shù)治療患者的EN研究得到了類似的結(jié)果:高劑量的精氨酸EN與中等劑量的精氨酸EN比較，前者可減少術(shù)后并發(fā)癥［35］。故目前對腫瘤患者使用高劑量的IMEN尚存在爭議。IMEN在腫瘤患者中的應(yīng)用時機(jī)、應(yīng)用療程、添加免疫增強(qiáng)劑的成分以及安全有效的劑量等問題需進(jìn)一步研究證實。

5.5 糖尿病 老年人2型糖尿病發(fā)病率高，且糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致胃腸道植物神經(jīng)功能紊亂，吞咽功能障礙者并不少見，常需營養(yǎng)支持。而老年糖尿病患者血糖波動大，易發(fā)生低血糖，在進(jìn)行營養(yǎng)支持時如何良好地控制血糖并減少低血糖的發(fā)生是目前研究的熱點(diǎn)。研究顯示，糖尿病患者在使用胰島素的基礎(chǔ)上，給予低碳水化合物、高不飽和脂肪酸、多纖維以及添加魚油、鉻、抗氧化劑的糖尿病專用EN制劑 (diabetes mellitus specific enteral nutrition，DMSEN)，可以增強(qiáng)胰島素敏感性，促進(jìn)細(xì)胞攝取葡萄糖，改善空腹血糖和餐后2 h血糖，提高血清清蛋白水平，降低低血糖發(fā)生率［36－37］。但也有研究顯示，DMSEN主要降低餐后2 h血糖，對空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂影響較小［38］。DMSEN中脂肪提供的能量明顯提高，組分的改變是否對糖尿病患者長期代謝存在不利影響，還需進(jìn)行長期臨床觀察和基礎(chǔ)研究。對于糖尿病患者進(jìn)行EN，目前研究主要集中于如何使用胰島素控制血糖，而關(guān)于口服降糖藥對2型糖尿病患者的研究則較少。

5.6 其他老年常見疾病 EN還應(yīng)用于慢性腎功能不全、老年性骨質(zhì)疏松癥、創(chuàng)傷性疾病等。對慢性腎功能不全接受維持性血液透析患者進(jìn)行EN的薈萃分析結(jié)果顯示，患者血清清蛋白水平明顯增加，機(jī)體的營養(yǎng)狀況及預(yù)后得到改善［39］。

6 小結(jié)和展望

EN在老年患者中應(yīng)用廣泛，各種營養(yǎng)制劑應(yīng)根據(jù)不同基礎(chǔ)疾病、年齡階段進(jìn)行選擇。添加免疫增強(qiáng)劑的EN制劑在臨床營養(yǎng)支持方面的應(yīng)用尚存在爭議，其對于免疫功能的調(diào)節(jié)以及腫瘤患者長期使用是否獲益，敗血癥、膿毒血癥患者使用免疫增強(qiáng)型EN制劑是否安全等相關(guān)問題，也有待進(jìn)一步研究。對于合并糖尿病患者，進(jìn)行EN時如何更好地控制血糖目前尚無確切的方案，需更多更深入的研究。

1 黎介壽.臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17(1):1－4.

2 Dudrick SJ，Palesty JA.Historical highlights of the development of enteral nutrition［J］.Surg Clin North Am，2011，1(4):945－964.

3 Lochs H，Allison SP，Meier R，et al.Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition:terminology，definitions，and general topics［J］.Clin Nutr，2006，5(2):180 －186.

4 Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition［J］.Crit Care Med，2001，29(2):242－248.

5 Heidegger CP，Romand JA，Treggiari MM，et al.Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient［J］.Intensive Care Med，2007，33(6):963 －969.

6 吳園濤，孫恢禮，蔡冰娜，等.我國腸內(nèi)營養(yǎng)制劑臨床與評價［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(10):724－727.

7 Xu J，Yunshi Z，Li R.Immunonutrition in surgical patients ［J］.Curr Drug Targets，2009，10(8):771 －777.

8 蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良 (不足)、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16(2):335－337.

9 顧景范.老年人營養(yǎng)代謝特點(diǎn) ［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2003，17(3):116－118.

10 吳瑾，蔣朱明，韓丁，等.應(yīng)用低氮極低熱卡腸內(nèi)營養(yǎng)維持90歲以上高齡患者的需要［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(34):2440－2441.

11 Ha L，Iversen PO，Hauge T.Nutrition for elderly acute stroke patients［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2008，128(17):1946 －1950.

12 Gusev EI，Martynov MIU，Anufriev VA，et al.Dynamics of clinical and laboratory parameters in patients with severe ischemic stroke of hemispheric localization and different variants of nutrition support［J］.Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova，2010，110(12 Pt 2):11 －16.

13 de Aguilar－Nascimento JE，Prado Silveira BR，Dock－Nascimento DB.Early enteral nutrition with whey protein or casein in elderly patients with acute ischemic stroke:a double－blind randomized trial［J］.Nutrition，2011，27(4):440－444.

14 Leone A，Pencharz PB.Resting energy expenditure in stroke patients who are dependent on tube feeding:a pilot study ［J］.Clin Nutr，2010，29(3):370－372.

15 劉春英.急性腦卒中與低鈉、低氯血癥關(guān)系及其臨床意義 ［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2007，2(11):641－643.

16 Sampson EL，Candy B，Jones L.Enteral tube feeding for older people with advanced dementia ［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，15(2):CD007209.

17 Delegge MH.Tube feeding in patients with dementia:where are we?［J］.Nutr Clin Pract，2009，24(2):214 －216.

18 戴右竹，臧芝棟.機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用時機(jī)的臨床對照研究 ［J］.腸外腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18(1):16－17.

19 Altintas ND，Aydin K，Türkoglu MA，et al.Effect of enteral versus parenteral nutrition on outcome of medical patients requiring mechanical ventilation ［J］.Nutr Clin Pract，2011，26(3):322－329.

20 Thibault R，Pichard C.Parenteral nutrition in critical illness:can it safely improve outcomes? ［J］.Crit Care Clin，2010，26(3):467－480.

21 劉麗萍，唐利.腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的影響［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28(3):578－579.

22 肖莉，胡量子.腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年反復(fù)肺部感染患者免疫功能影響的臨床研究 ［J］.臨床肺科雜志，2010，15(1):1762－1763.

23 劉時彥，劉豐，昊劍蕓，等.腸內(nèi)營養(yǎng)對老年急性充血性心力衰竭患者的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，7(21):49－53.

24 Arutiunov GP，Kostiukevich OI，Bylova NA.Prevalence and clinical significance of malnutrition and effectiveness of nutritional support for patients suffering from chronic heart failure［J］.Eksp Klin Gastroenterol，2009(2):22 －33.

25 Wu XM，Ji KQ，Wang HY，et al.Total enteral nutrition in prevention of pancreatic necrotic infection in severe acute pancreatitis［J］.Pancreas，2010，39(2):248 －251.

26 Skipworth JR，Raptis DA，Wijesuriya S，et al.The use of nasojejunal nutrition in patients with chronic pancreatitis［J］.JOP，2011，12(6):574－580.

27 Wang X，Li W，Zhang F.Fish oil－supplemented parenteral nutrition in severe acute pancreatitis patients and effects on immune functionand infectious risk:a randomized controlled trial［J］.Inflammation，2009，32(5):304－309.

28 Dudrick SJ，Palesty JA.Historical highlights of the development of enteral nutrition［J］.Surg Clin North Am，2011，91(4):945 －964.

29 Zhang K，Sun WB，Wang HF，et al.Early enteral and parenteral nutritional support in patients with cirrhotic portal hypertension after pericardial devascularization ［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2005，4(1):55－59.

30 Wang X，Pan L，Zhang P，et al.Enteral nutrition improves clinical outcome and shortens hospital stay after cancer surgery［J］.J Invest Surg，2010，23(6):309－313.

31 Hsu TC，Su CF，Huang PC，et al.Comparison of tolerance and change of intragastric pH between early nasogastric and nasojejunal feeding following resection of colorectal cancer ［J］.Clin Nutr，2006，25(4):681－686.

32 崔紅元，朱明煒，韋軍民，等.老年患者胰十二指腸切除術(shù)后不同營養(yǎng)支持方法對肝功能和臨床結(jié)局的影響［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志 ，2010，6(3):153－157.

33 Mudge L，Isenring E，Jamieson GG.Immunonutrition in patients undergoing esophageal cancer resection ［J］.Dis Esophagus，2011，24(3):160－165.

34 Klek S，Kulig J，Sierzega M，et al.Standard and immunomodulating enteral nutrition in patients after extended gastrointestinal surgerya prospective，randomized， controlled clinical trial ［J］. Clin Nutr，2008，27(4):504－512.

35 de Luis DA，Izaola O，Cuellar L，et al.A randomized double－blind clinical trial with two different doses of arginine enhanced enteral nutrition in postsurgical cancer patients ［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2010，14(11):941－945.

36 de Luis DA，Izaola O，Aller R，et al.A randomized clinical trial with two enteral diabetes－specific supplements in patients with diabetes mellitus type 2:metabolic effects［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2008，12(4):261 －266.

37 Pohl M，Mayr P，Mertl－Roetzer M，et al.Glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus with a disease－specific enteral formula:stage II of a randomized，controlled multicenter trial［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2009，33(1):37 －49.

38 Magnoni D，Rouws CH，Lansink M，et al.Long－term use of a diabetes－specific oral nutritional supplement results in a low－postprandial glucose response in diabetes patients ［J］.Diabetes Res Clin Pract，2008，80(1):75－82.

39 Stratton RJ，Bircher G，F(xiàn)ouque D，et al.Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis:a systematic review and meta－analysis［J］.Am J Kidney Dis，2005，46(3):387 －405.