高齡心臟病患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的風險評估與麻醉管理

朱宇翔 宋鐵鷹 王文立 孟香國 武建忠 彭曉恩 馬曉靜

70歲以上老年人由于體內(nèi)多種臟器功能減退，代謝功能下降，且伴有心、腦、肺及代謝障礙等疾病，對麻醉的耐受力及應(yīng)激調(diào)節(jié)能力較差，給臨床醫(yī)師處理帶來了極大的困難［1］。隨著社會進步，越來越多患各種心臟疾病的高齡患者實施人工關(guān)節(jié)置換，使這類患者麻醉風險明顯增加，本研究旨在提高高齡心臟疾病患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性總結(jié)我院2005年1月至2009年10月70歲以上患各種心臟疾病患者施行人工關(guān)節(jié)置換的39例患者臨床資料，男21例，女18例;年齡70～92歲，平均年齡(82±10)歲;ASAⅡ級～Ⅲ級。合并冠心病22例，其中陳舊性心肌梗死3例，高血壓19例，合并2型糖尿病18例;心電圖ST－T不同程度改變18例，心房顫動8例，頻發(fā)室性早搏3例，Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯2例，起搏器1例;超聲心動圖示:12例患者左心室舒張功能減退，二尖瓣和主動脈瓣瓣膜退行性改變而致的輕中度瓣膜返流，其中左心室射血分數(shù)(EF)＜50%者9例，EF＜50%者2例，左心室下壁、前壁運動減弱者6例，室壁瘤形成者1例。本組合并陳舊性腦梗死3例，老年癡呆3例。行股骨頭置換16例、全髖關(guān)節(jié)置換14例，雙膝或單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)6例。術(shù)前準備入院后均進行詳細系統(tǒng)的體格檢查，實驗室檢查包括血常規(guī)、生化全項。

1.2 麻醉方法 硬膜外麻醉13例，腰－硬膜外聯(lián)合麻醉5例，全身麻醉21例，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那鈉100mg、阿托品0.5mg，患者入手術(shù)室后開放靜脈，面罩吸氧，局麻下行橈動脈穿刺置管測壓。

1.2.1 連續(xù)硬膜外阻滯與腰－硬膜外聯(lián)合麻醉，麻醉前常規(guī)用苯巴比妥鈉0.05～0.1 g。根據(jù)手術(shù)要求穿刺點L2～3間隙或L3～4間隙，局麻藥應(yīng)用0.375%羅哌卡因硬膜外給藥;腰－硬膜外聯(lián)合麻醉耐樂品10～15mg，術(shù)中所有病員均鼻導(dǎo)管供氧。

1.2.2 全麻誘導(dǎo)靜脈注射咪達唑侖0.05～0.07mg/kg，芬太尼3～5μg/kg或舒芬太尼 0.5～0.8μg/kg，維庫溴銨 0.1～0.2mg/kg，對心臟功能差者酌情減少麻醉藥用量，待患者肌肉松弛后氣管插管行機械通氣，穿刺頸內(nèi)靜脈置管。麻醉維持:連接麻醉機機械通氣。麻醉維持用微量泵持續(xù)靜脈泵注丙泊酚5～10mg·kg－1·h－1，吸入七氟烷，根據(jù)麻醉深淺度輔以瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束前20 min停七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后必要時給予拮抗藥物氟馬西尼、新斯的明，清醒后吸痰，依據(jù)拔管指征拔出氣管導(dǎo)管，繼續(xù)觀察生命體征至穩(wěn)定后送病房。

1.3 全麻監(jiān)測 持續(xù)有創(chuàng)壓監(jiān)測，麻醉深度監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，中心靜脈測壓，應(yīng)用國產(chǎn)邁瑞多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測呼吸頻率(RR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。必要時行血氣分析。術(shù)中維持心率60～90次/min，血壓100～140/60～90mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，血壓的升高和降低不超過基礎(chǔ)值的20%。對冠狀動脈疾病(CAD)、冠狀動脈旁路移植(CABG)或經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀血管成形(PTCA)術(shù)后患者靜脈滴注硝酸甘油 0.1～ 2μg·kg－1·min－1。對心功能差者靜脈輸注多巴胺 3～5μg·kg－1·min－1或多巴酚丁胺 10～15μg·kg－1·min－1，或米力農(nóng)改善心功能。當心率 ＞100次/min伴有低血壓時首選去氧腎上腺素50～100μg/次靜脈注射，心率＞100次/min伴有高血壓時，除外麻醉淺因素，選用艾司絡(luò)爾每次0.5mg/kg靜脈注射，并可靜脈注射烏拉地爾控制血壓。對術(shù)中出現(xiàn)室性早搏，給予胺碘酮泵入。

2 結(jié)果

39例術(shù)中采用橈動脈直接測壓23例(59.0%)，中心靜脈監(jiān)測占100%，麻醉期間應(yīng)用硝酸甘油0.2～3μg·kg－1·min－1治療13例，血壓偏低應(yīng)用多巴胺 5～8μg·kg－1·min－1治療4例，室上性心動過速或心房顫動給予洋地黃藥物或術(shù)中應(yīng)用艾司洛爾治療4例。經(jīng)以上治療后均收到了良好效果，麻醉期間血流動力學(xué)維持平穩(wěn)，術(shù)畢患者送入ICU繼續(xù)治療。無麻醉死亡者。

3 討論

冠心病患者術(shù)前所具有的心腦血管疾患也是術(shù)前評估的一個重要方面，依其所具有的心臟危險性大小，可將這些因素分為如下三級:(1)高危因素:不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征(7～30 d內(nèi)發(fā)生的心肌梗死)，不穩(wěn)定的或嚴重的心絞痛，充血性心力衰竭失代償，嚴重心律失常(高度房室傳導(dǎo)阻滯、潛在心臟疾病伴有癥狀的室性心律失常、心室率不能控制的室上性心律失常)，嚴重瓣膜疾病;(2)中危因素:輕度心絞痛，有心肌梗死史或Q波異常，代償性充血性心力衰竭或充血性心力衰竭病史，糖尿病;(3)低危因素:高齡、心電圖異常(左心室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST－T異常)，非竇性節(jié)律(如心房顫動)，心功能差(肩負一袋食品不能上一樓)，腦血管意外史，尚未控制的高血壓。老年患者患多種疾病和重要臟器功能減退，有研究表明，可增加圍術(shù)期心臟事件的風險因素包括年齡＞75歲、冠心病、高血壓、糖尿病、EF＜40%、非竇性心律、胸外或血管外科手術(shù)和急診手術(shù)［1］。高血壓、冠心病和糖尿病是老年人的常見病，術(shù)前積極治療可明顯降低圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生率［2］。

腰－硬膜外聯(lián)合麻醉前應(yīng)適當補充血容量，以彌補腰－硬膜外聯(lián)合麻醉后因交感神經(jīng)阻滯而致的血容量相對不足和由此而引起的低血壓和休克狀態(tài)。但也要考慮到，老年冠心病患者心肺儲備功能降低，快速大量地輸入晶體溶液會引起循環(huán)超負荷，勢必有引起急性心力衰竭和肺水腫的危險［3］，必要時可使用利尿劑。因此，在松止血帶之前，應(yīng)控制輸液速度。為防止因交感神經(jīng)被阻滯而致的血壓下降，可采用小劑量的去氧腎上腺素，有利于患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，而麻黃堿有正性肌力作用、正性變時作用，有可能增加心肌的氧耗。松止血帶之前，應(yīng)輸入一定量的膠體液擴充血容量，以防松止血帶后血壓一過性的急劇下降。置入骨水泥前積極擴容，適當用一些縮血管藥物和必要的糖皮質(zhì)激素，以預(yù)防即將發(fā)生的血管擴張。術(shù)中盡量避開麻醉藥作用高峰和麻醉平面過廣對循環(huán)的影響。當血壓下降時給予縮血管藥，及時糾正低血壓，調(diào)整心率在正常范圍，對防止置入骨水泥后引起生命體征明顯的波動有一定幫助。

危重患者應(yīng)加強監(jiān)測，采用持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測可提供準確、及時的信息，便于指導(dǎo)臨床用藥，中心靜脈置管測壓可反應(yīng)患者血容量和右心功能狀況，也是搶救用藥的重要通路［4］。本組患者普遍采用有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測，確保了患者圍術(shù)期的安全。

1 Eagle KA，Berger PB，Calkins H，et al.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery－executive summary.Anesth Analg，2002，94:1052－1064.

2 宛春甫，趙東，朱鶴，等.硬膜外阻滯復(fù)合全麻用于老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的可行性.河北醫(yī)藥，2008，30:1171－1172.

3 王國林，李文碩主編.老年麻醉學(xué).第1版.天津:天津科技出版社，2003.49－50.

4 卿恩明.心臟病患者施行非心臟手術(shù)麻醉風險評估和對策.中國醫(yī)刊，2007，425:14－163.