肝臟部分切除術(shù)中BIS指導(dǎo)麻醉深度的臨床應(yīng)用

謝愛榮　夏連香　張小花

[摘要] 目的 探討腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）指導(dǎo)麻醉深度對肝臟部分切除患者術(shù)后蘇醒的影響。 方法 選擇2013年1月～2015年12月在我院行全麻下肝臟部分切除術(shù)患者54例為研究對象。54例患者按照入院單雙號分為BIS組及對照組各27例。BIS組采用BIS指導(dǎo)麻醉深度，對照組不采用BIS指導(dǎo)麻醉深度。比較兩組的蘇醒時間等，MOAA/S評分達(dá)1分、2分、3分及4分時BIS值及所需要時間，術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 BIS組睜眼時間、合作時間、拔管時間、清醒時間、定向力恢復(fù)時間以及出麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU）時間均顯著短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。BIS組MOAA/S評分達(dá)4分時的BIS值顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。BIS組MOAA/S評分達(dá)1分、2分、3分及4分時所需要時間顯著短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后24 h隨訪兩組均無術(shù)中知曉患者。兩組術(shù)中體動、蘇醒延遲、術(shù)后躁動發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 肝臟部分切除術(shù)中BIS指導(dǎo)麻醉深度能夠良好控制患者術(shù)中的麻醉深度，避免麻醉過深，縮短術(shù)后蘇醒時間。

[關(guān)鍵詞] BIS；麻醉深度；肝臟部分切除；術(shù)后蘇醒

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）25-0099-04

Clinical application of BIS in guiding the depth of anesthesia during partial hepatectomy

XIE Airong XIA Lianxiang ZHANG Xiaohua

Department of Anesthesia， Jian First Peoples Hospital in Jiangxi Province， Jian 343000， China

[Abstract] Objective To discuss clinical application of BIS in guiding the depth of anesthesia during partial hepatectomy. Methods A total of 54 cases with partial hepatectomy under general anesthesia from Jan 2013 to Dec 2015 were selected as subjects. 54 cases were divided into BIS group and control group according to admission odd numbers and even numbers， each group of 27 cases. BIS group was used BIS to guide the depth of anesthesia. Control group was not used BIS to guide the depth of anesthesia. Wake time， BIS value and time required at MOAA/S score of 1 point， 2 points， 3 points and 4 points， and adverse reaction after operation of two groups were compared. Results The open time， cooperation time， extubation time， recovery time， recovery time and out of PACU time of BIS group were earlier than control group（P<0.01）. BIS score at MOAA/S of 4 of BIS group was higher than control group（P<0.01）. The time of MOAA/S of 1， 2， 3， 4 points of BIS group was earlier than control group（P<0.01）. There was no intraoperative awareness of the patients in the two groups following up after 24 h. Intraoperative body movement， delayed recovery and postoperative agitation rates showed no significant difference between two groups（P>0.05）. Conclusion BIS in guiding the depth of anesthesia during partial hepatectomy can control depth of anesthesia， avoid the depth of anesthesia， and shorten the postoperative recovery time.

[Key words] BIS； Depth of anesthesia； Partial hepatectomy； Postoperative recovery

肝臟部分切除術(shù)是目前治療多種肝臟疾病的有效方法。因肝臟功能受損、手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多等特點，術(shù)中麻醉管理要求也更高。肝臟部分切除術(shù)的患者常存在術(shù)后蘇醒時間較長、蘇醒質(zhì)量較差等情況，與肝臟功能不全影響麻醉藥物藥代動力學(xué)及藥效學(xué)有關(guān)[1，2]。本文在肝臟部分切除術(shù)中采用BIS指導(dǎo)麻醉深度，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2015年12月在我院行全麻下肝臟部分切除術(shù)患者54例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ～Ⅱ級，擇期手術(shù)，全麻下手術(shù)，心功能、肺功能、腎功能正常，血壓血糖正常，術(shù)前Child-Pugh分級A級或B級，年齡≥18歲，BMI 18～28 kg/m2。排除貧血、心血管疾病、長期鎮(zhèn)痛藥物治療、鎮(zhèn)靜藥物治療、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，剔除肝門阻斷時間超過1 h的患者，剔除手術(shù)時間低于2 h的患者，剔除術(shù)中出血量超過3000 mL患者，排除對藥物過敏患者。54例患者納入研究，按照入院單雙號分為BIS組及對照組各27例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

術(shù)前與患者及家屬溝通，簽署知情同意書。完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呷胧液蠼㈧o脈通道，監(jiān)測心電圖、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。兩組均進(jìn)行常規(guī)腦電雙頻譜（BIS）監(jiān)測：酒精棉球清潔患者額頭，貼監(jiān)測電極，左側(cè)眉弓上2 cm，左側(cè)眼角外1 cm，連BIS監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。對照組遮擋BIS監(jiān)測儀屏幕。兩組均采用順式阿曲庫銨0.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、舒芬太尼1.5 μg/mL靜脈給藥，丙泊酚血漿靶濃度1.5 μg/mL靶控輸注，血漿濃度穩(wěn)定后判斷意識。意識清晰的患者增加0.5 μg/mL，直至意識消失。對照組根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷患者意識消失、肌松條件，進(jìn)行經(jīng)口腔明視快速氣管內(nèi)插管。BIS組當(dāng)BIS為45～55并穩(wěn)定1 min后，經(jīng)口腔明視快速氣管插管。插管后，連接麻醉劑控制呼吸，穿刺橈動脈有創(chuàng)監(jiān)測血壓。手術(shù)開始后前30 min內(nèi)可追加舒芬太尼至總量0.6～0.8 μg/kg，咪達(dá)唑侖量加至0.1 mg/kg。手術(shù)開始后30 min后不能再增加舒芬太尼及咪達(dá)唑侖。丙泊酚2～6 μg/mL，阿曲庫銨0.4～0.6 mg/（kg·h），瑞芬太尼2～5 ng/mL，七氟烷1MAC吸入，以維持麻醉。對照組根據(jù)生命體征監(jiān)護(hù)調(diào)整麻醉用藥。BIS組設(shè)置在40～60，根據(jù)BIS結(jié)果調(diào)整給藥。術(shù)中根據(jù)患者具體情況使用自主神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物?；颊咝穆实陀?0次/min，阿托品0.2 mg靜脈注入；心率超過110次/min，其而血壓正常者，艾司洛爾10 mg靜脈注射；血壓下降超過術(shù)前30%，或收縮壓低于80 mmHg，舒張壓低于50 mmHg，多巴胺1 mg靜脈注入；收縮壓高于180 mmHg，舒張壓超過100 mmHg，或收縮壓升高較術(shù)前超過30%，拉貝洛爾15 mg靜脈注入。根據(jù)患者情況，維持循環(huán)穩(wěn)定。患者每2小時復(fù)查動脈血氣分析，維持電解質(zhì)酸堿平衡。根據(jù)患者血紅蛋白水平以及Hct水平，決定是否需要輸血。術(shù)中維持患者血壓波動幅度在基礎(chǔ)值20%內(nèi)，心率在50～90次/min。關(guān)閉腹膜后，兩組停止使用七氟烷、阿曲庫銨。BIS組調(diào)整55～65間，對照組根據(jù)經(jīng)驗減少瑞芬太尼、丙泊酚用量。皮膚縫合時停止使用丙泊酚。0.5～1.0 ng/mL瑞芬太尼維持至縫皮結(jié)束?？p皮結(jié)束作為復(fù)蘇開始。術(shù)后繼續(xù)行BIS?；颊呋謴?fù)自主呼吸后，靜脈注射0.5 mg阿托品、1 mg新斯的明，抗肌松作用，達(dá)到拔管指征后，拔除氣管導(dǎo)管?；颊弑犙酆?.5 mg氟馬西尼靜脈給藥。術(shù)后24 h回訪患者術(shù)中是否知曉。拔管指征：患者恢復(fù)自主呼吸，呼之睜眼，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，血氧飽和度95%及以上并且持續(xù)5 min及以上，呼氣末CO2波形良好，即可拔管。

1.3評價指標(biāo)

記錄患者睜眼、拔管、合作評分超過2分、清醒、定向力恢復(fù)、出PACU時間[3]。睜眼時間為停止丙泊酚至呼喚患者睜眼時間，清醒時間為停用丙泊酚至患者指令性動作時間，合作時間為停用丙泊酚至合作評分超過2分時間，MOAA/S評分[4]達(dá)1分、2分、3分及4分時所需要的時間以及BIS值?；颊吆献髟u分方法：不合作為1分；少合作，但是需要固定四肢為2分；稍合作，但是多語為3分；良好合作為4分；完全合作為5分。丙泊酚停用至能夠準(zhǔn)確說出自己年齡時間為定向力恢復(fù)時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗及方差分析。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者蘇醒時間比較

BIS組睜眼時間、合作時間、拔管時間、清醒時間、定向力恢復(fù)時間以及出PACU時間均顯著短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 兩組MOAA/S評分達(dá)1分、2分、3分及4分時BIS值比較

BIS組MOAA/S評分達(dá)4分時的BIS值顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.3兩組MOAA/S評分達(dá)1分、2分、3分及4分時所需要時間比較

BIS組MOAA/S評分達(dá)1分、2分、3分及4分時所需要時間顯著短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.4兩組術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

術(shù)后24 h隨訪兩組均無術(shù)中知曉患者。兩組術(shù)中體動、蘇醒延遲、術(shù)后躁動發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊卟涣挤磻?yīng)均輕微，無明顯影響手術(shù)進(jìn)行，未進(jìn)行特殊處理，給予嚴(yán)密觀察，癥狀均消失。

3討論

肝臟部分切除術(shù)是目前治療多種良性及惡性疾病的有效方法，但因手術(shù)創(chuàng)傷較大，雖然技術(shù)取得較大的發(fā)展，但其仍然具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。肝臟部分切除術(shù)創(chuàng)傷大，患病往往術(shù)前病情重，因此麻醉管理挑戰(zhàn)性大，麻醉深度不容易控制。

腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）是指測定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標(biāo)，是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一種方法。BIS值為100代表清醒狀態(tài)，0代表完全無腦電活動狀態(tài)（大腦皮層抑制），一般認(rèn)為BIS值為85～100為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。在國外BIS廣泛應(yīng)用于麻醉深度的檢測與意識狀態(tài)的評價，指導(dǎo)ICU病房的鎮(zhèn)靜用藥、鎮(zhèn)靜評分，控制鎮(zhèn)靜深度，預(yù)判及判斷腦死亡[5，6]。BIS是對EEG信號進(jìn)行處理的結(jié)果。EEG是在頭皮測得的大腦皮層點活動的圖像，BIS量化了EEG圖像，量化了麻醉深度。與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜評分比較，BIS具有明顯的優(yōu)勢。BIS充分利用EEG信息與麻醉狀態(tài)的鎮(zhèn)靜睡眠有良好相關(guān)性，其體統(tǒng)無創(chuàng)、客觀、持續(xù)的意識水平監(jiān)測，不受肌松水平、肌電活動影響，無需測試患者對刺激的反應(yīng)[7，8]。BIS目前主要用于機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)靜肌松劑，評估鎮(zhèn)靜深度，指導(dǎo)合理用藥，防止鎮(zhèn)靜過度，全麻患者評估麻醉深度，昏迷患者評估昏迷程度[9，10]。

研究顯示，BIS值與血漿丙泊酚濃度具有良好的相關(guān)性，BIS值判斷血漿丙泊酚濃度較改良警覺/鎮(zhèn)靜評分（modified observers assessment of alert/sedation，MOAA/S）值更為敏感[11]。適宜的麻醉深度包括意識消失、鎮(zhèn)痛良好，肌松適度，適當(dāng)抑制應(yīng)激反應(yīng)。MOAA/S評分：對正常音調(diào)姓名呼喚反應(yīng)正常評價5分，對正常音調(diào)姓名呼喚反應(yīng)遲鈍評4分，只有反復(fù)或大聲呼喚姓名才有反應(yīng)評3分，只對輕刺激或者搖晃有反應(yīng)評2分，僅對斜方肌擠壓引起的疼痛有反應(yīng)評1分。MOAA/S評分越高則意識越清醒。在本次研究中BIS組患者M(jìn)OAA/S評分達(dá)1分、2分、3分及4分的時間均顯著短于對照組，說明BIS組術(shù)后意識恢復(fù)時間更短。

麻醉過淺的主要危害主要表現(xiàn)為顯著的應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)分泌失常、代謝異常、術(shù)中知曉、耗氧增加。在本次研究中，兩組均無術(shù)中知曉患者[12，13]。術(shù)中知曉是指在手術(shù)操作期間蘇醒，尤其是感受到疼痛的蘇醒，是一種創(chuàng)傷事件，在發(fā)生術(shù)中知曉后，33%～69%患者罹患遲發(fā)心理癥狀，包括創(chuàng)傷有應(yīng)激障礙，包括惡夢、性格改變、情感解離、麻木感、失眠、逃避會引發(fā)創(chuàng)傷回憶的事物、易怒、過度警覺、失憶、容易受到驚嚇[14，15]。麻醉過淺的傷害性刺激，表現(xiàn)為對軀體反應(yīng)及自主反應(yīng)。軀體反應(yīng)包括感覺方面的疼痛、運動方面的術(shù)中肢體運動等，自主方面包括循環(huán)反應(yīng)、催汗反應(yīng)、內(nèi)分泌方面的應(yīng)激反應(yīng)等。麻醉過深的危害主要有應(yīng)急反應(yīng)低下、生命中樞抑制、呼吸功能抑制、循環(huán)功能抑制、蘇醒延遲[16]。本次研究中，BIS組術(shù)后睜眼時間、合作時間、拔管時間、清醒時間、定向力恢復(fù)時間以及出PACU時間均顯著短于對照組，術(shù)后蘇醒時間短。

綜上所述，肝臟部分切除術(shù)中BIS指導(dǎo)麻醉深度能夠良好控制患者術(shù)中的麻醉深度，避免麻醉過深，縮短術(shù)后蘇醒時間。

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（收稿日期：2016-06-12）