320排CT三維血管成像技術(shù)在腦膜瘤術(shù)前評估中的應(yīng)用

莫小軍， 徐元昌， 杜飛州， 楊金鋼， 耿學(xué)龍

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·中樞神經(jīng)影像學(xué)·

320排CT三維血管成像技術(shù)在腦膜瘤術(shù)前評估中的應(yīng)用

莫小軍， 徐元昌， 杜飛州， 楊金鋼， 耿學(xué)龍

目的：探討320排CT三維血管成像技在顱內(nèi)腦膜瘤術(shù)前評估中的價值。方法：回顧性分析了經(jīng)手術(shù)病理證實的36例顱內(nèi)腦膜瘤患者的CT三維血管成像資料，所有患者術(shù)前均接受320排CT腦血管檢查，并采用MPR、VR、MIP等三維后處理，觀察及評估腫瘤與周圍血管及靜脈竇的關(guān)系，并與術(shù)中結(jié)果比較，分析CT血管成像術(shù)前診斷與術(shù)中所見是否一致。結(jié)果：36例CTA中34例均清楚顯示腦膜瘤的供血血管，其中頸外動脈供血9例，頸外、頸內(nèi)動脈共同供血8例，頸內(nèi)動脈供血17例，2例供血動脈顯示不清。CTA結(jié)果與術(shù)中所見比較，顯示供血動脈率94.4%(34/36)，準(zhǔn)確判斷符合率85.3%(29/34)。CT靜脈成像(CTV)示17例竇旁腦膜瘤中2例靜脈竇正常，未受腫瘤侵犯，與術(shù)中所見一致，15例靜脈竇不同程度受腫瘤侵犯，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例，而術(shù)中示14例靜脈竇受侵，1例未受侵，CTV與術(shù)前診斷符合率為94.1%(16/17)；其余19例其他部位與靜脈竇分界清晰，與術(shù)中所見一致。結(jié)論：320排CT血管成像術(shù)能清楚顯示顱內(nèi)腦膜瘤與鄰近動脈、靜脈的關(guān)系，對臨床選擇最佳手術(shù)入路、確定腫瘤切除范圍和處理周圍血管有重要的意義。

腦膜瘤； 體層攝影術(shù)，X 線計算機； 術(shù)前評估

腦膜瘤是一種生長緩慢的腦外腫瘤，占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的15%～18%，絕大多數(shù)為良性[1]。臨床上早期常無明顯癥狀，晚期可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。其主要治療手段為開顱手術(shù)[2]，部分腦膜瘤因位置特殊，如竇旁腦膜瘤、顱底腦膜瘤等，血管受侵后無法手術(shù)直接切除，術(shù)后可進行放療或再次手術(shù)；若術(shù)前能明確腫瘤血管，根據(jù)術(shù)前判斷盡量對供瘤血管給予燒灼、切斷，同時注意保護腫瘤周圍血管和穿瘤血管，可以降低出血、梗死或血管痙攣，腫瘤難以切除等風(fēng)險，故術(shù)前了解腫瘤與鄰近血管的關(guān)系、血管的走行方向至關(guān)重要。

材料與方法

1.一般資料

搜集2014年11月-2016年2月間本院腦膜瘤患者36例，術(shù)前均行320排CT腦血管成像檢查，其中男6例，女30例；年齡29～73歲，平均52歲。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭昏23例，嘔吐10例，視乳頭水腫2例，耳鳴伴聽力下降3例，癲癇發(fā)作3例，運動障礙2例，感覺障礙3例。所有患者檢查前均簽署知情同意書。

2.儀器與方法

所有患者術(shù)前行Toshiba Aquilion One 320層動態(tài)容積CT掃描，掃描參數(shù)：管電壓80～100 kV，管電流150～200 mA，層厚0.5 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 220 mm；掃描方式為容積掃描。掃描范圍從C2椎體水平至顱頂；以6.0 mL/s注射對比劑60～70 mL，5 s開始平掃，其后約10 s掃描動脈期(3期，時間間隔為3 s)及靜脈期(3期，時間間隔為7 s)，應(yīng)用平面重建、最大密度投影、曲面重建和容積重建等方法進行處理。

3.圖像分析

影像數(shù)據(jù)由神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)生與影像科醫(yī)生共同處理，影像所見指標(biāo)為腦膜瘤大小、位置及其與周圍血管的關(guān)系、腦膜瘤侵犯腦膜及顱骨的程度。按Manelfe等[3]對腦膜瘤的血供分型法對腦膜瘤血供分型：Ⅰ型(單純頸外動脈供血，即硬腦膜動脈供血)，Ⅱ型(頸內(nèi)頸外動脈混合供血，以頸外動脈為主，即硬腦膜動脈、軟腦膜動脈混合供血，以硬腦膜動脈供血為主)，Ⅲ型(頸內(nèi)頸外動脈混合供血，以頸內(nèi)動脈為主，即硬腦膜動脈、軟腦膜動脈混合供血，以軟腦膜動脈供血為主)，Ⅳ型(單純頸內(nèi)動脈供血，即單純軟腦膜動脈供血)。

腦膜瘤與鄰近較大動脈血管關(guān)系分為(血管包括頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、椎-基底動脈、大腦前、中、后動脈中近段)：Ⅰ型，腫瘤推擠并緊密接觸血管，但還沒有包埋血管。Ⅱ型，腫瘤包裹、包埋血管；

腦膜瘤與靜脈竇的關(guān)系：采用Simpson方法對受侵犯的靜脈竇進行分型[4]：Ⅰ型，竇旁腦膜瘤侵犯靜脈竇壁，但未侵入竇內(nèi)；Ⅱ型，竇旁腦膜瘤侵入靜脈竇內(nèi)，但靜脈竇通暢，竇腔部分狹窄；Ⅲ型，竇旁腦膜瘤已長入竇內(nèi)，竇腔完全閉塞，竇腔周圍形成多種樣式的靜脈吻合。

4.手術(shù)方式

所有病例均在顯微鏡下行腦腫瘤微創(chuàng)切除術(shù)。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 16.0體積分析軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)輸入及處理，對CTA和手術(shù)所見兩組資料間腦膜瘤對供血動脈及靜脈竇侵犯情況進行比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，因樣本數(shù)量N<40，故采用校正后χ值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

腫瘤位于大腦凸面7例，大腦鐮旁共10例，前、中顱窩底共12例，后顱窩7例，體積約0.5～137.0 mL，呈結(jié)節(jié)狀突起、球狀凸起，部分扁平狀改變；病灶內(nèi)斑點、斑片狀鈣化7例，壞死區(qū)4例；34例強化明顯，出現(xiàn)腦膜尾征共30例；瘤周圍水腫共25例，6例腫瘤侵犯鄰近顱骨。

血管影像學(xué)表現(xiàn)：所有患者顱內(nèi)動靜脈顯示良好，能清楚顯示頸內(nèi)動脈系Ⅰ～Ⅳ級血管結(jié)構(gòu)，椎動脈系及粗大靜脈、靜脈竇。腦膜瘤供血動脈情況：Ⅰ型9例；Ⅱ～Ⅲ型8例(圖1)；Ⅳ型17例(圖2)；2例無法判斷(圖3)。顯示腫瘤對鄰近較大動脈侵犯情況：Ⅰ型17 支(圖4)；Ⅱ型6支。CTV顯示對矢狀竇，直竇、乙狀竇侵犯情況：竇旁腦膜瘤共17例：CTV顯示共有15例受侵(圖5～8)，其中Ⅰ型：5例；Ⅱ型：7例；Ⅲ型：3例，手術(shù)發(fā)現(xiàn)共14例靜脈竇受侵，19例其余部位腫瘤未侵犯靜脈竇。

圖1 動脈晚期，腦膜瘤供血動脈為Ⅱ型，左側(cè)頸外動脈腦膜支主要供血、左大腦中動脈受侵并參與供血(箭)。 圖2 動脈晚期顯示雙側(cè)大腦前動脈受侵并參與腦膜瘤(箭)，為Ⅳ型。 圖3 后顱窩腦膜瘤壓迫左大腦后動脈，呈抱球征改變(箭)。 圖4 以鈣化為主的腦膜瘤，多方面未見血管影顯示，血供顯示較差(箭)。a) 冠狀面； b) 矢狀面； c) 血管VR圖； d) 橫軸面。

術(shù)后結(jié)果：腫瘤全切26例，次全切7例(供血動脈：1例Ⅰ型，3例Ⅱ～Ⅲ型，3例Ⅳ型；4例動脈受侵、4例靜脈受侵Ⅱ型)，大部切除3例(供血動脈：1例Ⅰ型，2例Ⅱ～Ⅲ型；3例動脈受侵并1例靜脈受侵Ⅱ型)，無手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后評價：CTA對血管移位、腫瘤包繞大血管及顱骨等的顯示與術(shù)中所見吻合率均為100%，顯示供血動脈率94.4%(34/36)，2例因鈣化多，供血較差，血管顯示不清，CTA與手術(shù)結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；1例單純頸外供血由頸內(nèi)、外動脈供血，2例單純頸內(nèi)動脈供血由單純頸外動脈腦膜細(xì)小分支供血，2例單純頸內(nèi)供血由頸內(nèi)、外動脈供血(表1)。術(shù)后判斷腦膜瘤與靜脈竇關(guān)系，血管成像侵與手術(shù)所見吻合率約94.1%(16/17)；其有一例右側(cè)乙狀竇顯示纖細(xì)，血供較差，緊鄰乙狀竇，且統(tǒng)計學(xué)分析，CTV與手術(shù)結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

表1 腫瘤供血動脈CTA結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對比

注：χ=4.213，P值=0.239。

表2 竇旁腫瘤與靜脈竇關(guān)系的CTV結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對比

注：χ=0.313，P值=0.958。

圖5 靜脈期乙狀竇區(qū)腦膜瘤，乙狀竇局部閉塞(箭)并側(cè)枝循環(huán)形成(長箭)，呈Ⅲ型改變。 圖6 病灶與乙狀竇分界不清，乙狀竇粘連(箭)，呈Ⅰ型改變。

圖7 上矢狀竇變小，并推擠向左側(cè)移位，其內(nèi)可見充盈缺損(箭)，呈Ⅱ型改變。

圖8 多層面顯示上矢狀竇腔內(nèi)充盈缺損(箭)，局部不規(guī)則凹陷(箭)，呈Ⅱ型改變。a) 冠狀面； b) 矢狀面； c) 血管VR圖； d) 橫軸面。

討 論

腦膜瘤一經(jīng)確診，手術(shù)是治療的最佳措施[5]。因此術(shù)前進行影像學(xué)檢查及評估，明確腫瘤供血動脈、動脈及靜脈竇有無受侵及通暢情況、周圍側(cè)支循環(huán)情況，對于指導(dǎo)外科醫(yī)師制定手術(shù)方案至關(guān)重要。

320排CT血管成像技術(shù)的優(yōu)越性：DSA目前為評價顱內(nèi)血管的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其檢查有一定的創(chuàng)傷、不能同時顯示腫瘤與顱底骨性解剖的關(guān)系而受到一些限制[6]。磁共振腦血管成像(MRA，MRV)雖具有無輻射、無創(chuàng)傷、無需注入對比劑等優(yōu)點，但掃描時間長，受血流狀態(tài)的影響大，圖像偽影較多，對細(xì)節(jié)顯示欠佳[7]。腦膜瘤血供多元化，行CTA檢查時對期相要求較高[8]。320排容積CT具有320排探測器，Z軸覆蓋范圍為16 cm，球管旋轉(zhuǎn)1周可以覆蓋整個腦組織，獲得全腦0.5 mm層厚各向同性全腦信息，并且可以進行連續(xù)容積掃描，可獲得純動脈期、動脈晚期、實質(zhì)期及純靜脈期等期圖像，能夠清楚顯示顱底Wills環(huán)的三級血管結(jié)構(gòu)；清晰顯示腫瘤對周圍血管的包繞或者推擠；能多角度、多方向地觀察腫瘤的供血動脈、瘤周血管及組織受侵情況。

腦膜瘤是富含血管的腫瘤[9]，顯示動脈供血，對減少術(shù)中出血有重要意義。本文36例腦膜瘤中，CTA示2例腦膜瘤因鈣化較多，血供較差，血管顯示不清(圖3)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤供血差，亦鈣化為主，血管纖細(xì)，發(fā)現(xiàn)主要由頸外腦膜支動脈供血(Ⅰ型)；與手術(shù)結(jié)果比較，CTA中9例Ⅰ型中有1例由頸內(nèi)、外動脈供血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大腦中動脈遠段細(xì)小分支供血，在CTA顯示較差；CTA中17例Ⅳ型有2例由頸外動脈腦膜細(xì)小分支供血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大腦凸面部分病灶較大，推擠鄰近顱內(nèi)血管時，而頸外動脈小分支供血容易誤診，CTA中有2例Ⅳ型發(fā)現(xiàn)由頸內(nèi)、外動脈供血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分頸外動脈腦膜支血管較細(xì)小供血。與王志銘[10]研究結(jié)果相似。分析原因主要腦膜瘤血供來源為多元化的，除了主要由頸外動脈系統(tǒng)分支及腦膜中動脈、顳淺動脈及枕動脈供血外，部分血管較細(xì)小，顯示欠佳，研究[11]發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈、腦膜表面細(xì)小動脈均參與供血。

顱底腫瘤容易累及鄰近血管，36例患者共發(fā)現(xiàn)17支較大血管推擠受壓，多數(shù)呈抱球征改變，包括椎基底動脈及大腦后動脈3支，頸內(nèi)動脈海綿竇段4支，大腦前、中動脈共計10例。術(shù)中根據(jù)上述影像表現(xiàn)，優(yōu)先離斷腦膜瘤的基底部，阻斷其主要血供，進行瘤內(nèi)分塊切除，對于瘤壁與動脈血管粘連緊密時，顯微鏡下小心分離腫瘤組織與血管分界，做到既切除腫瘤，又保護血管。同時發(fā)現(xiàn)6支大血管受包埋，并至血管狹窄(大腦中動脈、大腦前動脈各3支)；術(shù)中根據(jù)術(shù)前評估，當(dāng)腫瘤與血管難以分離，適當(dāng)殘留少許腫瘤組織，避免損傷血管；手術(shù)7例次全切中有4例動脈受侵，3例大部切除中全有動脈不同程度受侵、包埋。

腦膜瘤對靜脈竇的侵犯程度，決定了腦膜瘤切除程度、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)中對受侵犯的靜脈竇的處理方法，Simpson評價為Ⅰ型，應(yīng)切除腫瘤，電灼其附著處竇壁。Ⅱ型時切除受累竇壁或侵入竇腔內(nèi)腫瘤組織，直接修補或用筋膜縫合修補。3型時可以將該段靜脈竇和腫瘤一起切除。根據(jù)以上處理原則。本組36例患者發(fā)現(xiàn)共15例術(shù)中證實存在不同程度的鄰近靜脈竇侵犯，CTV示5例靜脈受侵、粘連，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其中1例未見受侵(圖6)，乙狀竇旁走向紆曲且解剖變異較大，靜脈充盈欠佳造成誤診，7例腫瘤侵入靜脈竇腔內(nèi)，其中乙狀竇受侵1例，上矢狀竇受侵6例，3例靜脈竇受侵閉塞并側(cè)枝循環(huán)形成，2例上矢狀竇受侵，1例左側(cè)乙狀竇受侵閉塞；術(shù)前通過320排CTV影像資料可為術(shù)中靜脈竇的處理提供有效依據(jù)，進而決定手術(shù)方式，手術(shù)7例次全切中有4例靜脈竇受侵，3例大部切除中1例靜脈竇受侵。

我們采用80 kV、150 mA秒掃描平掃及最開始觸發(fā)期，動脈期及靜脈早中我們采用100 kV、150～200 mA，靜脈晚期采用80 kV、150 mA毫安秒，掃描完成后記錄患者檢查時由機器自動生成的劑量長度乘積(dose length product，DLP)，DLP約1750～2225 mGy·cm；同時本組掃描方案主要應(yīng)用于腦膜瘤的灌注發(fā)現(xiàn)，如果我們只是為了研究血管成像，我們可以更優(yōu)化掃描方案，作者根據(jù)掃描圖像可以減少掃描期象，主要為平掃后約10 s掃描動脈期(Ⅲ期，時間間隔為3 s)及靜脈期(Ⅲ期，時間間隔為7 s)，能有效的減少劑量，劑量約為900 mGy·cm，320排CT腦灌注與常規(guī)CTA掃描比較劑量并未明顯增加。

綜上所述，320排CT動態(tài)容積掃描能明確顯示腦膜瘤與血管間的解剖關(guān)系，有助于評估手術(shù)風(fēng)險，制定手術(shù)方案，提高手術(shù)的安全性及成功率。

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Application of 320 slice CT angiography in preoperative evaluation of meningioma

MO Xiao-jun,XU Yuan-chang,DU Fei-zhou,et al.

Department of Radiology,Chengdu Military General Hospital,Chengdu 630083

Objective:To investigate the value of 320-slice CT angiography (CTA) in preoperative evaluation of the patients with intracranial meningioma.Methods：A total of 36 pathologically confirmed patients with intracranial meningioma who had preoperative CTA data were retrospectively analyzed in this study.All patients underwent preoperative 320-slice CT angiography examination with the post-processing of MPR,VR,and MIP.The relationship between the tumor and surrounding arteries and venous sinuses were observed and assessed.The consistency between preoperative CT angiography and surgical findings were assessed.Results：In all 36 cases,34 cases (94.4%) showed the feeding vessels of meningioma clearly by preoperative CTA,the other 2 cases did not.The feeding vessels came from external carotid artery (n=9),internal carotid artery (n=17),and both (n=8).Of the 34 cases,29 cases (85.3%) described the feeding vessels which were in consistent with surgical findings.Of the 36 cases,17 meningioma located close to venous sinuses,19 cases located far away from venous sinuses.Of the 17 meningioma close to venous sinuses,preoperative CTV described invasion of the sinuses in 15 cases (type Ⅰ,n=5;type Ⅱ,n=7;type Ⅲ,n=3) and no invasion in the other 2 cases,which was in agreement with surgical findings in 16 cases (94.1%).All other 19 cases achieved good consistency (100%) between preoperative CTA and surgical findings.Conclusion：320-slice CTA can clearly describe the relationship between intracranial meningiomas and surrounding vessels,which was very helpful for choosing the best surgical approach,deciding the extent of tumor resection,and management of the surrounding vessels before surgical operation.

Meningioma； Tomography，X-ray computed； Preoperative assessment

630083 成都，中國人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院放射科

莫小軍(1985-)，男，四川營山人，住院醫(yī)師，主要從事胸部及血管影像診斷工作。

徐元昌，E-mail：314034703@qq.com

R181.13; R739.45; R814.42

A

1000-0313(2016)08-0923-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.10.005

2016-04-14

2016-07-19)