閉孔動(dòng)脈的解剖學(xué)研究及臨床意義

馬天怡 閆偉寧

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部 青島 266000

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閉孔動(dòng)脈的解剖學(xué)研究及臨床意義

馬天怡 閆偉寧

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部 青島 266000

閉孔動(dòng)脈；骨盆；血管吻合；腹壁下動(dòng)脈；髂外動(dòng)脈

正常的閉孔動(dòng)脈發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈前干，沿骨盆側(cè)壁向前下，穿閉膜管入股部，營養(yǎng)大腿內(nèi)收肌群、髖關(guān)節(jié)等[1]。近年來研究表明，閉孔動(dòng)脈在盆內(nèi)存在變異Ⅰ[2]。但是在目前的文獻(xiàn)中，對(duì)于閉孔動(dòng)脈變異的報(bào)道大多局限于一例或者幾例病例，資料少且不全面，并不足以為臨床手術(shù)提供參考。由于異常的閉孔動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)、走行和分布有很大的不確定性，與臨床關(guān)系密切，為此筆者解剖觀察了閉孔動(dòng)脈的變異情況，獲得了閉孔動(dòng)脈的臨床解剖學(xué)資料，以期為髖臼、骨盆手術(shù)及骨盆創(chuàng)傷止血提供解剖學(xué)依據(jù)，提高手術(shù)安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥。

1 材料與方法

解剖學(xué)教學(xué)所用的成年人體標(biāo)本共20具(40側(cè))，均經(jīng)過甲醛防腐灌注浸泡，通過腹前壁入路觀察閉孔動(dòng)脈走型及其分支的存在情況。

2 結(jié)果

2.1 起自髂外動(dòng)脈的閉孔動(dòng)脈 閉孔動(dòng)脈7側(cè)(17.5%)發(fā)生起點(diǎn)變異，均不起始于髂內(nèi)動(dòng)脈，而是起自腹壁下動(dòng)脈發(fā)出后1 cm處的內(nèi)側(cè)壁，跨恥骨支進(jìn)入閉膜管，閉膜管自前向后依次為閉孔動(dòng)脈、閉孔靜脈、閉孔神經(jīng)，見圖1。

2.2 起自髂內(nèi)動(dòng)脈的閉孔動(dòng)脈的分支

2.2.1 恥骨支 閉孔動(dòng)脈3側(cè)(7.5%)離開盆部之前發(fā)出分支，經(jīng)恥骨內(nèi)面跨恥骨上支，其中有2側(cè)與髂外動(dòng)脈相交通，管徑大于1 mm；1側(cè)與腹壁下動(dòng)脈相交通，管徑大于2 mm，見圖2。

2.2.2 髂支 閉孔動(dòng)脈6側(cè)(15%)盆內(nèi)發(fā)出向外延骨盆側(cè)壁走行并沿途發(fā)出終末分支的異常分支，見圖3。

2.2.3 臟支 閉孔動(dòng)脈2側(cè)(5%)盆內(nèi)向內(nèi)發(fā)出行至膀胱底部的分支，見圖4。

3 討論

3.1 閉孔動(dòng)脈的走行情況及數(shù)據(jù)分析

3.1.1 起點(diǎn)變異 本次測得的數(shù)據(jù)為17.5%，與研究[3]證實(shí)19%的閉孔動(dòng)脈發(fā)自髂外動(dòng)脈高位或腹壁下動(dòng)脈的結(jié)論相符。此種變異類型的閉孔動(dòng)脈在腹壁下動(dòng)脈的起點(diǎn)處近似呈直角，發(fā)出后沿恥骨支表面向骨盆深面走行，最終與閉孔神經(jīng)、閉孔靜脈共達(dá)閉膜管穿過閉孔。

3.1.2 分支變異 閉孔動(dòng)脈在離開盆部之前發(fā)出恥骨支，在恥骨腹壁側(cè)向內(nèi)上方走行，最終與髂外動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生吻合。Lau等[4]對(duì)121例患者進(jìn)行腹部手術(shù)時(shí)，用內(nèi)窺鏡的方法發(fā)現(xiàn)22%的患者存在動(dòng)脈血管吻合。趙輝等[5]按半骨盆計(jì)算法，在160個(gè)半骨盆中共發(fā)現(xiàn)29條吻合動(dòng)脈，存在率為18.1%。本研究所觀察到的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)的吻合支概率為7.5%，盡管概率較已有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)偏低，但仍證明有該吻合支的存在。

閉孔動(dòng)脈發(fā)出的髂支分布至髂窩，可供應(yīng)髂骨、腰大肌和髂肌等結(jié)構(gòu)，其分支可在髂肌、腰大肌和髂窩骨膜內(nèi)形成血管網(wǎng)，并與髂腰動(dòng)脈髂骨支、旋髂深動(dòng)脈、第4腰動(dòng)脈分支形成吻合。閉孔動(dòng)脈的臟支常與膀胱上、下動(dòng)脈，前列腺動(dòng)脈(或子宮動(dòng)脈)分支形成吻合[6]。本研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)本中的髂支主要參與髂骨及髂腰肌的血液供應(yīng)，臟支可能參與了膀胱的血液供應(yīng)。在目前已有文獻(xiàn)[6]中，髂支和臟支的發(fā)生率分別顯示為46.7%和30%，但本研究發(fā)現(xiàn)髂支和臟支的發(fā)生率分別為15%和5%，與文獻(xiàn)[6]有很大差距，說明在這兩者的發(fā)生率方面還需進(jìn)一步研究。

3.2 閉孔動(dòng)脈盆區(qū)變異的臨床意義

3.2.1 臨床手術(shù)方案制定 臨床上有很多手術(shù)方案會(huì)涉及閉孔動(dòng)脈，如股疝手術(shù)、髖臼骨折的手術(shù)治療等。當(dāng)閉孔動(dòng)脈發(fā)生變異時(shí)，跨恥骨支的閉孔動(dòng)脈很容易于手術(shù)時(shí)損傷，針對(duì)此現(xiàn)象，臨床手術(shù)方案得到了改進(jìn)，如腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(Totally extrap-eritoneal，TEP)[7]、髖臼修復(fù)術(shù)[8]等。閉孔動(dòng)脈損傷會(huì)導(dǎo)致噴射狀動(dòng)脈性出血，失血極為嚴(yán)重。所以，在行骨盆、髖臼入路手術(shù)，尤其是前方入路手術(shù)在恥骨聯(lián)合上邊緣處的恥骨上支區(qū)域時(shí)，應(yīng)警惕該血管變異的存在[5]，在手術(shù)策劃時(shí)予以考慮，并在術(shù)時(shí)予以關(guān)注，以免造成術(shù)中大出血。

3.2.2 骨盆創(chuàng)傷止血 骨盆骨折是臨床常見的外科急癥，往往因血管損傷而引起急性盆腔大出血而導(dǎo)致失血性休克，死亡率高達(dá)10%～16%[9-10]。在側(cè)方暴力造成恥骨支骨折時(shí)，髂內(nèi)動(dòng)脈前支損傷的發(fā)生率高達(dá)60%，其中閉孔動(dòng)脈破裂導(dǎo)致動(dòng)脈性出血的發(fā)生率極高[11]，特別是在血管斷裂后，斷端有可能縮入閉孔內(nèi)，止血十分困難[12]。對(duì)于急診入院伴有血壓不穩(wěn)定的骨盆、髖臼骨折患者，要警惕該血管破裂的可能[5]。及時(shí)有效的止血尤為重要，目前臨床主要采取動(dòng)脈造影與栓塞止血的措施[13]。閉孔動(dòng)脈有著極其豐富的吻合支，在動(dòng)脈造影時(shí)細(xì)小動(dòng)脈往往造影不全，使得栓塞止血不徹底，引起術(shù)后盆腔仍持續(xù)出血[6]，因此閉孔動(dòng)脈的吻合支應(yīng)當(dāng)在臨床上予以足夠的重視。

感謝李國瑞、田東旭、盧穎、蒲雅迪和吳春兵在標(biāo)本解剖時(shí)給予的幫助。

[1] 王懷經(jīng), 張紹祥. 局部解剖學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:224.

[2] Rajive A V,Pillay M.A study of variations in the origin of obturator artery and its clinical significance[J].J Clin Diagn Res,2015,9(8):AC12-15.

[3] 夏紅.64層螺旋CT三維重建盆腔動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)研究及臨床應(yīng)用[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué),2013.

[4] Lau H,Lee F.A prospective endoscopic study of retropubic vascular anatomy in 121 patients undergoing endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty[J].Surg Endosc,2003,17(9):1376-1379.

[5] 趙輝，張軒軒,張丕軍,等.基于CT血管造影三維重建的Corona Mortis動(dòng)脈解剖學(xué)研究及其臨床意義[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(4):303-307.

[6] 阮默,徐達(dá)傳,汪新民.閉孔動(dòng)脈吻合支的解剖學(xué)研究及其臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2003,21(3):207-209.

[7] Simons M P,Aufenacker T,Bay-Nielsen M,et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients[J].Hernia,2009,13(4):343-403.

[8] 張功林,甄平,趙來緒,等.臨床應(yīng)用改良 Stoppa 入路手術(shù)治療髖臼骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2014,16(8):708-710.

[9] Barei D P,Bellabarba C,Mills W J,et al.Percutaneous management of unstable pelvic ring disruptions[J].Injury,2001,32(Suppl 1):SA33-44.

[10] 車飛. 開放性骨盆骨折死亡率相關(guān)因素的臨床分析[D].濟(jì)南：山東大學(xué),2012.

[11] Cook R E,Keating J F,Gillespie I.The role of angiography in the management of haemorrhage from major fracture of the pelvis [J].J Bone and Joint Surg Br,2002,84(2):178-182.

[12] 朱仕文,孫德江,王滿宜, 等.Corona Mortis的解剖學(xué)研究[J].山東醫(yī)藥,2010,50(44):28-29.

[13] 黎顯瑞,謝詠丹,黃萬昌.骨盆骨折伴失血性休克髂內(nèi)動(dòng)脈造影與栓塞止血的療效分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(4):98-99.

閆偉寧,E-mail: 18363993638@163.com

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