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    醫(yī)護人員對卒中后認(rèn)知障礙知信行的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素

    2021-06-05 02:59:02劉楊楊周宏珍廖生武胡瑞丹侯佳坤李牧玲白雪潔
    實用醫(yī)學(xué)雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:認(rèn)知障礙條目醫(yī)護人員

    劉楊楊 周宏珍 廖生武 胡瑞丹 侯佳坤 李牧玲 白雪潔

    1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院(廣州510515);2南方醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院(廣州510515)

    卒中后認(rèn)知障礙(post?stroke cognitive impair?ment,PSCI)是血管性認(rèn)知障礙常見的亞型之一[1],包括由腦卒中引起的各種類型和不同程度的一系列認(rèn)知功能損害綜合征。PSCI 的發(fā)生會明顯降低患者的生存質(zhì)量[2],早期認(rèn)知篩查和干預(yù)對卒中患者的康復(fù)治療及預(yù)后非常重要[3]。國內(nèi)外指南提出醫(yī)護人員應(yīng)盡早干預(yù)PSCI[4-5],然而現(xiàn)有研究表明醫(yī)護人員較少關(guān)注甚至忽視了卒中患者的記憶和認(rèn)知能力[6-7]。目前仍未見報道醫(yī)護人員對PSCI 的認(rèn)知和干預(yù)現(xiàn)狀,為彌補這一研究空白,本研究以醫(yī)護人員為研究對象,旨在調(diào)查其對PSCI的知識、信念和干預(yù)現(xiàn)況并探討影響因素,為制定卒中后認(rèn)知障礙管理的醫(yī)護人員培訓(xùn)方案提供可參考的理論依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象根據(jù)Kendall 的樣本量估算原則,樣本量可取變量數(shù)的5 ~10 倍[8],本研究樣本量在取問卷條目數(shù)6 倍的基礎(chǔ)上增加20%的脫落樣本,需樣本量至少為330 例。采用整群抽樣選取了廣州市2 所三級甲等醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)護人員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在職注冊的醫(yī)生和護士;(2)從事臨床醫(yī)療護理工作,所在科室收治卒中患者或有卒中病史者;(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)實習(xí)及進修者;(2)近1年內(nèi)因其他原因不在崗時間超過3 個月者;(3)來自其他科室的輪轉(zhuǎn)或人力支援者。

    1.2 調(diào)查工具

    1.2.1 一般資料調(diào)查問卷包括研究對象的一般人口統(tǒng)計學(xué)資料,如性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、職稱、工作年限、工作科室、職業(yè)滿意度、是否有神經(jīng)心理學(xué)評估資質(zhì)、參加PSCI 培訓(xùn)情況和PSCI 培訓(xùn)需求11 項內(nèi)容,另有一開放式問答題收集研究對象參與過PSCI 知識培訓(xùn)的培訓(xùn)形式。

    1.2.2 醫(yī)護人員卒中后認(rèn)知障礙知信行調(diào)查問卷課題組借鑒知?信?行(Knowledge?Attitude?Prac?tice,KAP)理論模式,在文獻(xiàn)調(diào)研及嚴(yán)格參考指南[5,9]和專家共識[10-11]的基礎(chǔ)上自行編制醫(yī)護人員卒中后認(rèn)知障礙知信行問卷,問卷調(diào)查內(nèi)容圍繞卒中后認(rèn)知障礙的基本知識、早期篩查、預(yù)防及綜合干預(yù)等方面,經(jīng)過兩輪專家函詢確定問卷各條目及語言表述,最終形成共3 個維度44 個條目的知信行問卷,包括知識維度17 個條目、信念維度12 個條目及行為維度15 個條目。所有條目采用Likert 5 級評分法,從“非常不熟悉至非常熟悉”、“完全不同意至完全同意”及“從來沒有至總是”,依次計1 ~5 分。問卷總分44 ~220 分,得分越高,醫(yī)護人員對卒中后認(rèn)知障礙的知信行水平越高。根據(jù)條目的得分率評價知信行水平:問卷條目得分率=(該條目實際得分/可能得最高分)×100%。正式調(diào)查前,問卷經(jīng)過信效度檢驗得總問卷Cron?bach′s α系數(shù)為0.951,各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別是0.877、0.957、0.874,問卷具有較好的信效度,可用于調(diào)查。

    1.3 調(diào)查方法采用電子問卷收集資料,借助問卷星平臺生成鏈接及二維碼。調(diào)查前取得醫(yī)院和科室負(fù)責(zé)人的同意及配合,逐級發(fā)放問卷鏈接或二維碼。發(fā)放問卷時詳細(xì)說明本次調(diào)查納入的研究對象、調(diào)查目的、填寫注意事項,強調(diào)知情同意及匿名填寫原則。所有題目設(shè)為必答題,一臺設(shè)備僅可作答一次。于2020年4-5月開放平臺,回收問卷共798 份,將所有條目答案皆為相同選項的問卷視作無效問卷剔除后,剩余有效問卷為780 份,有效率97.7%。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用統(tǒng)計分析軟件SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行統(tǒng)計描述,計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示;兩組及多組資料比較分別采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析;多因素分析采用多元線性逐步回歸。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 醫(yī)護人員參加卒中后認(rèn)知障礙知識培訓(xùn)情況及知信行現(xiàn)狀350名醫(yī)護人員(44.90%)接受過卒中后認(rèn)知障礙的知識教育,反饋的學(xué)習(xí)途徑主要有:學(xué)術(shù)會議講座(74.89%)、雜志期刊(45.25%)、在校學(xué)習(xí)(42.76%)、工作經(jīng)驗積累(41.05%)和同事之間交流(30.21%)。780 名醫(yī)護人員PSCI 知識、信念、行為和總問卷得分分別為(50.95 ± 12.994)分、(49.95 ± 7.687)分、(49.19 ± 13.292)分和(153.39 ±27.416)分。知信行三個維度和總問卷平均得分率分別為60.45%、83.34%、65.83%和68.53%。各維度得分率最低的3 個條目見表1。

    表1 知識、信念、行為維度得分率最低的3 個條目Tab.1 The three items with the lowest score of knowledge,belief and behavior dimensions

    2.2 不同特征的醫(yī)護人員卒中后認(rèn)知障礙知信行得分比較以醫(yī)護人員的一般資料為自變量,分析不同特征醫(yī)護人員PSCI 知信行總分的組間差異,不同性別、年齡的醫(yī)護人員知信行總分無統(tǒng)計學(xué)差異,研究對象一般人口統(tǒng)計學(xué)資料及知信行得分分析結(jié)果見表2。

    表2 醫(yī)護人員一般人口統(tǒng)計學(xué)資料及卒中后認(rèn)知障礙知信行得分比較(n=780)Tab.2 Demographic information of medical staff and comparison of KAP scores(n=780)

    2.3 醫(yī)護人員卒中后認(rèn)知障礙知信行多因素分析以知信行問卷總分為因變量,進行多元逐步回歸分析,α入= 0.05,α出=0.10。自變量賦值見表3,分析結(jié)果見表4。

    3 討論

    3.1 醫(yī)護人員的PSCI 知識和行為水平有待提高本研究結(jié)果顯示醫(yī)護人員的PSCI 知識得分率為60.45%,處于中等水平。醫(yī)護人員對PSCI 的知曉率低于ALMALKI 等[12]的研究結(jié)果,其原因可能為本研究的調(diào)查對象僅為醫(yī)生和護士而不是包括物理康復(fù)治療師和營養(yǎng)師等多學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)不到半數(shù)(44.90%)的醫(yī)護人員接觸過PSCI 的相關(guān)知識,獲得神經(jīng)心理學(xué)評估資質(zhì)的醫(yī)生和護士分別占7.7%和6.5%,說明PSCI 相關(guān)知識的普及度不高且專門從事認(rèn)知康復(fù)治療及護理的醫(yī)護人員較少[13]。分析其原因,目前國內(nèi)外針對PSCI的診斷和管理規(guī)范尚未形成獨立體系[14],相關(guān)指南和共識仍需要進一步統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15],缺乏指導(dǎo)醫(yī)護人員學(xué)習(xí)及掌握的理論與實踐方案。

    本次調(diào)查中醫(yī)護人員的PSCI 信念得分率為83.34%,處于較高水平,說明醫(yī)護人員對為卒中患者提供早期認(rèn)知篩查和認(rèn)知干預(yù)持有較積極的信念,這與KEOGH 等[16]的調(diào)查結(jié)果一致。信念維度中得分率最低的條目為“PSCI 加重了患者的殘疾情況”,這提示醫(yī)護人員對PSCI 的重視不足,KAP理論認(rèn)為知識和信息是產(chǎn)生積極態(tài)度和正確信念的基礎(chǔ),因此醫(yī)護人員對PSCI 重視程度的提高取決于相關(guān)知識的積累。

    表3 自變量賦值表Tab.3 Assign independent variable table

    醫(yī)護人員PSCI 相關(guān)行為得分率為65.83%,處于中等水平。綜合分析行為維度和知識維度中得分率最低的兩個條目“卒中患者在院時運用認(rèn)知功能評估工具對患者進行篩查”、“PSCI 最常用的初篩工具”可以得知醫(yī)護人員對PSCI 的篩查知識欠缺,盡管對PSCI 進行篩查持有積極信念,但付諸行動的醫(yī)護人員仍較少。分析其原因主要有三個:首先,在急性醫(yī)療期,醫(yī)療和護理的重點是直接威脅患者生命安全的健康問題,認(rèn)知障礙被認(rèn)為處于次優(yōu)先級[17],并且在這一時期多數(shù)患者因病情影響無法配合醫(yī)護人員進行認(rèn)知功能測試;第二,醫(yī)護人員通常以評估軀體功能障礙來預(yù)測患者卒中后的功能結(jié)果,為了使患者盡早回歸家庭與社會,肢體功能康復(fù)成為首要的康復(fù)目標(biāo),因此認(rèn)知損傷往往被家屬及醫(yī)護人員忽視[18];第三,醫(yī)護人員對PSCI 篩查知識不足[19],導(dǎo)致未能感知早期篩查給患者帶來的益處。

    表4 卒中后認(rèn)知障礙知信行多元逐步回歸分析結(jié)果Tab.4 Results of multivariate stepwise regression analysis on KAP of medical staff toward PSCI

    本研究結(jié)果顯示,參加PSCI 知識培訓(xùn)情況、PSCI 培訓(xùn)需求、職業(yè)滿意度、工作科室、職業(yè)是醫(yī)護人員對卒中后認(rèn)知障礙知信行水平的影響因素。參加過相關(guān)知識培訓(xùn)、有培訓(xùn)需求、職業(yè)滿意度高、神經(jīng)康復(fù)科室的醫(yī)護人員知信行得分較高,醫(yī)生的知信行得分較護士高。有研究指出通過培訓(xùn)可以提高醫(yī)護人員的學(xué)習(xí)態(tài)度和實踐水平[20-21],因此參加過PSCI 相關(guān)知識培訓(xùn)的醫(yī)護人員的知信行水平較高。有培訓(xùn)需求的醫(yī)護人員知信行水平較高與自身追求專業(yè)能力的提升而更愿意學(xué)習(xí)行業(yè)內(nèi)的新理念、新知識有關(guān)。職業(yè)滿意度低的醫(yī)護人員知信行得分較低,這與醫(yī)生和護士較其他職業(yè)更容易發(fā)生職業(yè)倦怠而導(dǎo)致職業(yè)滿意度降低[22],從而不愿意花費更多時間學(xué)習(xí)新知識和新技能有關(guān)。因卒中患者多集中于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和康復(fù)科,這些科室的醫(yī)護人員接觸卒中患者時間長,積累的臨床經(jīng)驗豐富,因此知信行水平較高。護士相比醫(yī)生更容易發(fā)生職業(yè)倦怠,且在繼續(xù)教育方面獲得的支持度較低[23],導(dǎo)致護士的知信行水平較低。

    3.2 開展繼續(xù)教育的必要性通過本次調(diào)查結(jié)果可知醫(yī)護人員對PSCI 的干預(yù)水平仍需提高,有研究指出PSCI 患者需要醫(yī)護人員盡早地干預(yù),前提是醫(yī)護人員獲得足夠的教育支持[24]。本次調(diào)查中醫(yī)護人員反饋主要通過學(xué)術(shù)會議講座及雜志期刊學(xué)習(xí)PSCI 的相關(guān)知識,建議管理者為醫(yī)護人員開展以學(xué)術(shù)會議講座或文獻(xiàn)分享會為主要形式的PSCI 知識培訓(xùn)。為了提升醫(yī)護人員對PSCI 的識別和干預(yù)能力,建議管理者組織跨學(xué)科學(xué)習(xí)小組,鼓勵有神經(jīng)心理學(xué)評估資質(zhì)的醫(yī)生、康復(fù)治療師或?qū)?谱o士帶領(lǐng)臨床醫(yī)護人員學(xué)習(xí)PSCI 相關(guān)知識和規(guī)范,可側(cè)重講解常用的認(rèn)知篩查工具并進行認(rèn)知篩查實踐指導(dǎo),以利于醫(yī)護人員認(rèn)知篩查和干預(yù)水平的提高。

    3.3 重視護理人員在認(rèn)知康復(fù)中的積極作用我國認(rèn)知障礙??漆t(yī)生嚴(yán)重短缺,少數(shù)大型綜合醫(yī)院開設(shè)的記憶門診也不太可能為日與俱增的認(rèn)知障礙患者提供足夠的診療。已有研究表明,護士在識別和干預(yù)認(rèn)知缺陷中起著重要的作用,??谱o士可擔(dān)任腦卒中康復(fù)管理工作,但我國專科護士培訓(xùn)存在“重培訓(xùn)、輕使用”現(xiàn)象以至于護士在認(rèn)知康復(fù)工作中的參與度不足。臨床護理工作者應(yīng)該掌握各種非藥物干預(yù)的認(rèn)知管理技術(shù)。護理工作者在認(rèn)知篩查、日常干預(yù)、建檔隨訪等方面可發(fā)揮積極作用,卒中康復(fù)需要跨學(xué)科團隊協(xié)作,今后可將研究聚焦如何建立起醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師及心理治療師等多學(xué)科人員協(xié)作主導(dǎo)的認(rèn)知管理流程;如何發(fā)揮護理工作者在PSCI 患者管理過程中的能動性也將是一個新的研究方向。

    3.4 局限性由于人力和時間的限制,本次研究的調(diào)查對象集中在三級甲等醫(yī)院,有待進一步擴大調(diào)查范圍;調(diào)查對象僅通過自評完成問卷調(diào)查,存在報告偏倚,今后可通過PSCI 理論考核、行為觀察等客觀方法考察醫(yī)護人員對PSCI 的知識與行為。

    綜上所述,本研究首次調(diào)查了醫(yī)護人員對PSCI的知信行現(xiàn)況,醫(yī)護人員對PSCI 的信念較積極,知識和行為水平有待提高。參加PSCI 知識培訓(xùn)、PSCI 培訓(xùn)需求、職業(yè)滿意度、工作科室和職業(yè)影響著醫(yī)護人員的知信行水平。因此,建議今后為醫(yī)護人員開展PSCI 相關(guān)的知識和技能培訓(xùn),提高醫(yī)護人員認(rèn)知篩查和干預(yù)能力,有助于PSCI 患者的早期識別與康復(fù)。

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