標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程對(duì)瓣膜置換患者達(dá)到目標(biāo)抗凝值的影響

王亞莉++王姮++張黎

【摘要】目的 探討標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程對(duì)瓣膜置換手術(shù)患者出院后達(dá)到目標(biāo)抗凝即國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的影響。方法 干預(yù)組給予標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程指導(dǎo)，對(duì)照組給予隨訪常規(guī)宣教指導(dǎo)。結(jié)果 兩組患者出院后6月隨訪期間，干預(yù)組目標(biāo)INR值達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組；干預(yù)組在抗凝自我管理及用藥正確情況比對(duì)照組明顯提高（P<0.01）。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程能縮短瓣膜置換手術(shù)患者出院后達(dá)到目標(biāo)INR值的時(shí)間，提高瓣膜置換康復(fù)期抗凝患者自我管理能力，使患者掌握正確的抗凝治療，減少并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程；瓣膜置換；目標(biāo)抗凝；INR值

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.12.00.03

【Abstract】Objective To discuss the effect of Standardized Follow-up Process on the patients with heart valve replacement to reach target International Normalized Ratio （INR） when after discharge. Methods The intervention group were given a standardized follow-up process guidance， control group received routine follow-up mission guidance.Results During 6 month follow-up， the rate of reaching the target INR of intervention group was obviously higher than that of control group. The intervention group shows more advantages. The intervention group was also better in the situation of self-management and correct usage at the first， third， and sixth month after dose （P<0.01）.Conclusion Standardized Follow-up Process can shorten the time of valve replace patients to reach the target INR after discharge， improve self-management ability in convalescence， prompt the patients to grasp right anticoagulant therapy， reduce the complications and improve patients quality of life.

【Key words】Standardized Follow-up Process； Valve replacement； Target International Normalized Ratio （INR）

華法林是全世界應(yīng)用最廣泛的口服抗凝藥，所有機(jī)械瓣患者都需要華法林抗凝治療，目前均采用INR進(jìn)行檢測(cè)，使抗凝治療水平即INR值保持在一個(gè)適當(dāng)范圍[1]，華法林作為機(jī)械瓣膜置換術(shù)后臨床一線口服抗凝藥物，其抗凝治療個(gè)體差異大，現(xiàn)行治療中存在抗凝監(jiān)測(cè)缺乏個(gè)體化管理[2]，而正確的抗凝治療對(duì)于減少并發(fā)癥，提高生存率具有重要意義。因此，本文調(diào)查瓣膜病手術(shù)患者出院后達(dá)到目標(biāo)INR值時(shí)間、抗凝自我管理及用藥正確情況，以便使心臟外科醫(yī)生更好地開展個(gè)體化抗凝治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）行心臟瓣膜置換術(shù)后服用華法林行抗凝治療的患者；（2）既往無出血性疾病史；（3）無嚴(yán)重肝腎功能不全疾??；（4）抗凝治療期間無合并使用非甾體類抗炎藥物及其它影響凝血功能；（5）所有患者均口服華法林作為抗凝藥物；（6）自愿參與本研究者。

1.1.2 分組

抽取我院2014年1-12月期間行心臟瓣膜置換術(shù)后服用華法患者隨機(jī)分為兩組：干預(yù)組60例，男23例，女37例，年齡48.98±10.44歲；對(duì)照組患者60例，男28例，女32例，年齡49.37±9.47歲。兩組患者的一般資料如年齡、性別、文化程度、職業(yè)、手術(shù)方式以及臨床治療手段等方面差異無顯著意義（P>0.05），不具有可比性。

1.2 隨訪實(shí)施方法

1.2.1 對(duì)隨訪人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以減少本研究的隨訪實(shí)施偏移。

1.2.1 對(duì)照組給予（1）心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的健康教育、出院指導(dǎo)及電話隨訪。（2）隨訪時(shí)間：術(shù)后第1個(gè)月；術(shù)后第3個(gè)月、第6個(gè)月。

1.2.2 干預(yù)組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程

（1）患者或監(jiān)護(hù)人同意研究方案、臨床和隨訪時(shí)間，并簽署書面知情同意書；（2）病人依從性好，允許進(jìn)行完整的隨訪；（3）出院前對(duì)患者進(jìn)行心理、生理、環(huán)境、社會(huì)、生活方式的評(píng)估，并教會(huì)患者能讀INR值并將每次檢查結(jié)果記住，制定個(gè)體化的護(hù)理方案；（4）隨訪時(shí)間：術(shù)后第1個(gè)月，1次/周；術(shù)后1～3個(gè)月，2次/月；術(shù)后3～6個(gè)月，1次/月；（5）隨訪方法：采用包括門診、電話、信訪、郵件及短信等多種隨訪方式，及時(shí)了解患者抗凝情況，解答患者的疑問及咨詢。

1.2.4 觀察指標(biāo)

兩組患者分別于出院后第1、3、6個(gè)月檢測(cè)INR，兩組患者出院后第6個(gè)月自我管理及用藥正確情況比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用x2、t檢驗(yàn)、Mantel-Cox x2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪率

本次研究中干預(yù)組有一名患者在出院后3月死亡，其余59名患者均完成隨訪，有效隨訪率98.3%；對(duì)照組有1名患者出國(guó)、1名患者通訊中斷未完成隨訪，其余58名患者均完成隨訪，有效隨訪率96.7%。

2.2 兩組患者檢測(cè)達(dá)到目標(biāo)INR值比較

2.4 兩組患者自我管理及用藥正確情況比較

3 討 論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程有助于縮短瓣膜病手術(shù)患者出院后達(dá)到目標(biāo)INR時(shí)間

瓣膜置換術(shù)后影響患者抗凝治療效果的因素較多：患者抗凝治療用藥的依從性、飲食、年齡、同服藥物相互作用等[3]，而抗凝效果常利用INR目標(biāo)值評(píng)估，如何維持瓣膜置換術(shù)后患者目標(biāo)INR在一個(gè)合適的范圍，減少并發(fā)癥的發(fā)生，本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程使護(hù)士在隨訪過程中及時(shí)了解患者出院后對(duì)華法林抗凝治療的執(zhí)行情況，指導(dǎo)養(yǎng)成良好生活方式、預(yù)防抗凝過程中的危險(xiǎn)因素，使患者在出院后仍能得到良好的抗凝用藥及自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，這不僅可以提高患者對(duì)自身瓣膜疾病的認(rèn)知和防控能力，同時(shí)也可以提高患者對(duì)華法林抗凝過程中突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力以及自我照顧能力，改善患者的生存質(zhì)量。本研究中表1兩組患者出院后6月隨訪期間，干預(yù)組目標(biāo)INR值達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，因此，標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程能縮短瓣膜病手術(shù)患者出院后達(dá)到目標(biāo)INR值時(shí)間。

3.2 提高了瓣膜病康復(fù)期抗凝患者自我管理能力

抗凝治療需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR值，定期門診隨訪、到大醫(yī)院檢測(cè)INR值來調(diào)整華法林劑量，為患者帶來不便。本研究中，電話隨訪是我們采用的主要方式，及時(shí)了解患者抗凝情況，解答患者抗凝過程中的疑問及咨詢，加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高患者自身對(duì)疾病的認(rèn)知度，與宋靜等[4]的患者疾病管理能力、自信心、積極性增高一致。患者自我管理的積極性高，使INR值更加穩(wěn)定，抗凝療效會(huì)更好。在我們的標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程，醫(yī)護(hù)人員除教會(huì)患者抗凝藥物使用劑量、用藥規(guī)律、抗凝治療持續(xù)時(shí)間、合并用藥、并發(fā)癥的自我觀察外，還要求患者熟記健康宣教關(guān)于抗凝用藥復(fù)查的口訣，按INR值允許范圍為1.8～2.9來調(diào)整抗凝用藥劑量[5]。表2中清楚地顯示：干預(yù)組清楚INR值、及時(shí)復(fù)查、自我觀察等指標(biāo)都優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但干預(yù)組仍有許多患者在瓣膜病康復(fù)期抗凝自我管理中未獲得滿意效果。

3.3 提高患者出院后正確的抗凝治療用藥依從性

多數(shù)患者出院后用藥自律性下降，對(duì)出院醫(yī)囑的依從性會(huì)逐漸降低，在本研究中通過出院宣教、門診、電話隨訪等溝通對(duì)患者實(shí)施抗凝用藥指導(dǎo)，使患者正確認(rèn)識(shí)抗凝服藥的重要性，具有良好的心態(tài)面對(duì)抗凝過程中的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)遵醫(yī)囑準(zhǔn)點(diǎn)服藥，提高患者接受長(zhǎng)期抗凝治療服藥的依從性，從而降低抗凝治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生率[6]，隨訪中個(gè)別患者依從性不理想，我們會(huì)及時(shí)給予指導(dǎo)，表2中兩組患者及時(shí)復(fù)查、準(zhǔn)點(diǎn)服藥指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），因此標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程能提高瓣膜病手術(shù)患者出院后正確抗凝治療用藥依從性，對(duì)于減少并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

4 結(jié) 論

標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程能縮短瓣膜置換手術(shù)患者出院后達(dá)到目標(biāo)INR值的時(shí)間，提高瓣膜病手術(shù)患者出院后抗凝治療用藥依從性，增強(qiáng)瓣膜置換康復(fù)期抗凝患者自我管理能力，減少并發(fā)癥，提高瓣膜病手術(shù)患者的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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