臺盼藍在全白或過熟期白內(nèi)障手術(shù)連續(xù)環(huán)形撕囊前的應(yīng)用觀察

張純濤，何 媛，賈俊

·臨床報告·

臺盼藍在全白或過熟期白內(nèi)障手術(shù)連續(xù)環(huán)形撕囊前的應(yīng)用觀察

張純濤，何 媛，賈俊

Department of Ophthalmology，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Medical University，the Clinic Medicine Research Center of Ophthalmic Diseases in Shaanxi，Project for Advanced Discipline in ShaanxiCollegesandUniversities，Xi'an710038，Shaanxi Province，China

Correspondenceto:Chun-TaoZhang.Departmentof Ophthalmology，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Medical University，the Clinic Medicine Research Center of Ophthalmic Diseases in Shaanxi，Project for Advanced Discipline in Shaanxi Colleges and Universities，Xi'an 710038，Shaanxi Province，China. 17113490@qq.com

·AIM:To discuss the application of trypan blue before continuous curvilinear capsulorhexis（CCC）during the surgery for all white or over ripe stage cataract.

·METHODS:Forty-two eyes in 42 patients with cataract in all white or over ripe stage were selected.During the operations，0.2mL trypan blue（0.6mg/mL）was injected into the anterior chambers of all the 42 eyes.The anterior capsule was stained to light blue.Then the CCC was conducted.The density of corneal endothelial cells and the percentage of corneal endothelial cells with hexagonal shape were recorded before and at 1wk and 1mo after operations.Repetitive measure analysis of variance was used in analyzing the recording results at different time points.

·RESULTS:After stained with trypan blue，CCC was successfullyperformedinalltheoperations，which identified a successful basis for the following surgery. There was no significant difference in the density of corneal endothelial cells before and after operations，so astheproportionofcornealendothelialcellswith hexagonal shape.

·CONCLUSION:After stained with trypan blue，CCC is more feasible and safer for all white and other difficult-totreat cataract.

目的：探討臺盼藍在全白或過熟期白內(nèi)障手術(shù)連續(xù)環(huán)形撕囊前的應(yīng)用觀察。

方法：選取近3a在我院眼科住院手術(shù)的全白或過熟期白內(nèi)障患者42例42眼，術(shù)中均于前房內(nèi)注入0.6mg/mL臺盼藍約0.2mL，使前囊膜著色成淡淡的藍色，后進行連續(xù)環(huán)形撕囊。記錄術(shù)前，術(shù)后1wk，1mo不同時段角膜內(nèi)皮細胞密度及角膜內(nèi)皮六角形細胞比例，并對其進行重復(fù)測定方差分析。

結(jié)果：臺盼藍染色后，所有術(shù)眼均順利完成連續(xù)環(huán)形撕囊，為下一步手術(shù)鑒定了成功的基礎(chǔ)。術(shù)前，術(shù)后1wk，1mo不同時段記錄的角膜內(nèi)皮細胞密度和角膜內(nèi)皮六角形細胞比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)論：對于過熟期及全白等難度較大的白內(nèi)障手術(shù)，用臺盼藍染色前囊膜后，連續(xù)環(huán)形撕囊更易行、更安全。

臺盼藍；白內(nèi)障；連續(xù)環(huán)形撕囊；角膜內(nèi)皮細胞

引用：張純濤，何媛，賈俊.臺盼藍在全白或過熟期白內(nèi)障手術(shù)連續(xù)環(huán)形撕囊前的應(yīng)用觀察.國際眼科雜志2016；16（3）:543-546

0　引言

連續(xù)環(huán)形撕囊（continuous curvilinear capsulorhexis，CCC）由Gimbel等［1］在1990年首次提出，使白內(nèi)障手術(shù)得到了跨越式發(fā)展，但是對于全白及過熟期等難治性白內(nèi)障患者，較難分清撕開囊膜瓣的走向及邊界，這些因素均增加了白內(nèi)障的手術(shù)難度。臺盼藍經(jīng)過美國FDA認證已超過10a［2］，它能夠特異性地使晶狀體前囊膜的基底膜著色，增加了撕囊步驟中前囊膜的可視性，而環(huán)形撕囊這個步驟是白內(nèi)障手術(shù)成功與否至關(guān)重要的一步。角膜內(nèi)皮細胞損傷后只能通過鄰近細胞的變形擴張來代償修復(fù)。因此記錄白內(nèi)障手術(shù)前后的角膜內(nèi)皮細胞密度、六角形細胞比例，可以評估角膜內(nèi)皮細胞的損傷程度。選取我院近3a全白或過熟期等難度較大的白內(nèi)障患者術(shù)中使用臺盼藍染色前囊膜后進行連續(xù)環(huán)形撕囊患者，將不同時間段的角膜內(nèi)皮細胞密度及六角形細胞比例進行比較分析，以評價角膜內(nèi)皮細胞的損傷程度，報告如下。

圖1　臺盼藍將晶狀體前囊膜著色成淡藍色。 圖2 開始連續(xù)環(huán)形撕囊。圖3 連續(xù)環(huán)形撕囊結(jié)束。 圖4 將晶狀體核劈成數(shù)瓣以便于超聲乳化。圖5 超聲乳化。 圖6 植入人工晶狀體。

1　對象和方法

1.1對象 選取2012-09/2015-09在我院眼科住院手術(shù)的全白或過熟期等難度較大的白內(nèi)障患者42例42眼，男20例20眼，女22例22眼，年齡44～87（平均68）歲，所有患者均無眼底紅光反射，均未合并眼部其他并發(fā)癥，進行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)中應(yīng)用臺盼藍染色晶狀體前囊膜。因倫理學(xué)原因，所有白色或過熟期等難度較大的白內(nèi)障患者均使用臺盼藍染色晶狀體前囊膜，未設(shè)對照組；同時因過熟期白內(nèi)障與膨脹期、成熟期白內(nèi)障無可比性，亦未設(shè)對照組。

1.2方法 所有手術(shù)均由同一醫(yī)生完成，使用同樣的設(shè)備，手術(shù)步驟基本相同。白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)手術(shù)步驟:（1）切口:用15°刀做透明角膜輔助切口。（2）染色:由輔助切口向前房內(nèi)注入約0.2mL原包裝無菌、非炎性、無熱原0.6mg/mL臺盼藍，使前囊膜著色成淡淡的藍色（圖1）。（3）由輔助切口向前房注入黏彈劑，以穩(wěn)定前房，加深前房深度，保護角膜內(nèi)皮細胞。（4）用3.2mm前房穿刺刀做透明角膜板層主切口。（5）連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)（圖2、3）。（6）水分離。（7）超聲乳化:用超乳頭釋放的能量將晶狀體核逐塊擊碎成乳糜狀，并吸出（圖4、5）。（8）清除皮質(zhì)。（9）植入人工晶狀體（圖6）。分別于術(shù)前，術(shù)后1wk，1mo記錄所有患者的視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細胞密度及六角形細胞比例。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 13.0軟件使用重復(fù)測定方差分析對角膜內(nèi)皮細胞密度、六角形細胞比例在術(shù)前，術(shù)后1wk，1mo進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　手術(shù)前后眼壓和角膜內(nèi)皮細胞及角膜內(nèi)皮六角形細胞比例情況比較±s

表1　手術(shù)前后眼壓和角膜內(nèi)皮細胞及角膜內(nèi)皮六角形細胞比例情況比較±s

注:該表中所記錄眼壓值為非接觸式眼壓計測量出的三個眼壓實值中的最小數(shù)；角膜內(nèi)皮細胞密度及六角形細胞比例為角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)儀測量得出的具體值。

時間眼壓（mmHg）角膜內(nèi)皮細胞密度（個/mm2）角膜內(nèi)皮六角形細胞比例（%）術(shù)前1mo14.81±1.691965.98±154.9049.55±5.90 16.50±2.162155.36±181.1053.12±6.71術(shù)后1wk15.67±1.972028.05±184.5150.74±5.97術(shù)后

2　結(jié)果

2.1術(shù)后視力恢復(fù)情況 所有患者術(shù)前視力≤0.3，術(shù)后視力均有不同程度提高，術(shù)后矯正視力≥0.8者26眼（62%）；＞0.3～＜0.8者14眼（33%）；≤0.3者2眼（5%），其中1眼合并干性年齡相關(guān)性黃斑變性，另1眼術(shù)后1mo時合并特發(fā)性黃斑板層裂孔。

2.2術(shù)后角膜恢復(fù)情況 術(shù)后1d角膜明顯水腫患者4眼，角膜輕度水腫患者13眼，給予高糖滴眼液（配法:50%葡萄糖注射液3mL+維生素C注射液2mL+肌苷注射液1mL+三磷酸腺苷二鈉注射液2mL）點術(shù)眼，每10min 1次，術(shù)后4d角膜水腫消失。所有患者術(shù)后前房均未見纖維素性滲出物，術(shù)后1d前房閃輝（+）38眼，前房閃輝（++）4眼，該4眼晶狀體核硬，故超聲能量大，時間長，通過妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液、左氧氟沙星滴眼液局部點眼，4次/d，術(shù)后7d，所有患者的前房閃輝（-）。術(shù)前，術(shù)后1wk，1mo不同時段的眼壓及角膜內(nèi)皮細胞情況比較，見表1。

手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細胞密度比較:對患者實施白內(nèi)障手術(shù)前后的角膜內(nèi)皮細胞密度進行重復(fù)測定方差分析，術(shù)前、術(shù)后1wk與術(shù)后1mo不同時段角膜內(nèi)皮細胞密度進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（F=67.315，P=0.737），表明白內(nèi)障術(shù)中使用臺盼藍染色晶狀體前囊膜，對角膜內(nèi)皮細胞密度無明顯損傷。

對患者實施白內(nèi)障手術(shù)前后的角膜內(nèi)皮細胞六角形細胞比例進行重復(fù)測定方差分析，結(jié)果顯示:術(shù)前、術(shù)后1wk與術(shù)后1mo不同時段角膜內(nèi)皮細胞六角形細胞比例進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（F=134.162，P=0.667），表明白內(nèi)障術(shù)中使用臺盼藍染色晶狀體前囊膜，對角膜內(nèi)皮細胞六角形細胞比例無明顯損傷。

2.3術(shù)后不良反應(yīng) 所有患者均術(shù)中Ⅰ期植入人工晶狀體，其中41眼術(shù)中將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，僅1眼因術(shù)中囊袋不穩(wěn)將人工晶狀體植入睫狀溝，注入少量卡巴膽堿縮瞳，見瞳孔圓，囑患者術(shù)后平臥位休息。術(shù)后1mo復(fù)查時所有患者均無不良反應(yīng)發(fā)生。

圖7　臺盼藍的結(jié)構(gòu)式。

3　討論

連續(xù)環(huán)形撕囊是白內(nèi)障手術(shù)成功與否至關(guān)重要的一步。全白或過熟期等難度較大白內(nèi)障缺乏眼底紅光反射，晶狀體皮質(zhì)發(fā)白，部分患者晶狀體皮質(zhì)液化，在環(huán)形撕囊時較難分清撕開囊膜瓣的走向及邊界，因此晶狀體前囊膜邊緣的可視性對于連續(xù)環(huán)形撕囊及后面的手術(shù)步驟非常重要。

已有的晶狀體前囊膜染色劑包括熒光素鈉、亞甲藍、龍膽紫、臺盼藍、吲哚菁綠等。動物實驗表明低濃度的吲哚菁綠即可損傷角膜內(nèi)皮細胞，并產(chǎn)生毒性［3］。龍膽紫和亞甲藍可導(dǎo)致角膜水腫和內(nèi)皮失代償［4-5］。早在1998年Fritz公布在成熟的白內(nèi)障病例中有使用熒光素鈉染色晶狀體前囊膜的報告，不幸的是小分子的熒光素鈉并不能局限于前房而是擴散到玻璃體［6］。Melles等［4］采用標準的毒性研究培養(yǎng)成纖維細胞，以評估四個不同的染色劑:臺盼藍、吲哚菁綠、亞甲基和龍膽紫，結(jié)果表明臺盼藍具有最低細胞毒性［7-11］。

臺盼藍是一種雙偶氮染料，分子量960.8D，它是一個對稱分子，經(jīng)驗式是:C34H23N6O14S4Na4（圖7），為水溶性的，含有酸基，其pH值適合前房內(nèi)使用［12］。

因為臺盼藍屬于雙偶氮染料，更容易與水合不佳組織結(jié)合，不易與水合良好組織結(jié)合［13］。與脫細胞基底膜相比較，由晶狀體纖維組成的晶狀體皮質(zhì)含有更多水分，這將解釋為什么基底膜著色，而晶狀體皮質(zhì)無顯著染色［14］，且其分子量較大，不會滲漏到玻璃體腔。臺盼藍在晶狀體前囊膜的染色大多集中在鄰近上皮細胞的基底膜層［2］，晶狀體皮質(zhì)不著色，不染色正常的角膜內(nèi)皮細胞，降低了術(shù)中角膜內(nèi)皮損傷的風(fēng)險。Chung等［11］報道1.0%濃度的臺盼藍對角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、眼內(nèi)壓及眼前節(jié)炎癥無損傷。

Melles等［4］于1999年首先在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中應(yīng)用臺盼藍染色晶狀體前囊膜，并獲得較成功的臨床效果。術(shù)后長時間隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用臺盼藍安全、無毒性［15-17］。許多前瞻性、對比研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用臺盼藍染色組與不染色組比較，角膜內(nèi)皮細胞形態(tài)及計數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異［17-19］。Portes等［20］使用透射電鏡檢查發(fā)現(xiàn)臺盼藍染色組與未染色組比較，晶狀體前囊膜厚度無統(tǒng)計學(xué)差異。臺盼藍可使豬晶狀體囊膜染色成淡藍色，其染色強度在1h內(nèi)無明顯減弱［21］，從而保證了在臨床數(shù)秒的環(huán)形撕囊操作中囊膜不褪色。Wollensak等［22］還發(fā)現(xiàn)臺盼藍染色后晶狀體前囊膜的彈性減小，韌性增加［23］，從生物力學(xué)角度而言，撕囊變得更加容易。Ryan等［24］用機械化拉伸強度模型進行實驗研究，發(fā)現(xiàn)與23只對照眼比較，10只臺盼藍染色眼晶狀體前囊膜的抗扯強度無減弱。

選取近3a在我院眼科住院手術(shù)的全白及過熟期等難度較大的白內(nèi)障患者42例42眼，因晶狀體皮質(zhì)發(fā)白或全混濁，使得眼底紅光反射不清或完全看不到，部分患者晶狀體皮質(zhì)融解，手術(shù)難度大，術(shù)中極可能損傷角膜內(nèi)皮細胞。由于臺盼藍的安全、易行、使模糊目標組織可見，術(shù)中使用臺盼藍染色晶狀體前囊膜后，見圖2、3，可以較清晰分辨撕開囊膜瓣的走向及邊界，醫(yī)生在完全可視下手術(shù)，提高了完全性，為下一步手術(shù)操作鑒定了成功的基礎(chǔ)；所有術(shù)眼均順利完成連續(xù)環(huán)形撕囊，見圖4、5，并成功完成手術(shù)。

角膜作為屈光系統(tǒng)中最重要的組織，其透明性的維持很大程度上取決于角膜內(nèi)皮細胞的功能。白內(nèi)障手術(shù)最容易損傷角膜內(nèi)皮細胞，角膜內(nèi)皮細胞為單層六角形細胞，其屏障和主動液泵功能對于角膜保持正常厚度和透明性極其重要，其密度隨年齡增大而減低，眼球手術(shù)、外傷、藥物毒性、炎癥、高眼壓和其他病理性刺激均可使角膜內(nèi)皮細胞大量死亡，而死亡后不能再生，只能通過鄰近細胞的變形擴張來代償完成，即通過增大或變形細胞、減低細胞密度來代償完成，細胞數(shù)量不增加。因此通過比較分析術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞密度和六角形細胞比例情況，可以評估角膜內(nèi)皮細胞的損傷情況。

因此，我們在白內(nèi)障術(shù)中使用臺盼藍染色晶狀體前囊膜，將術(shù)前、術(shù)后1wk、1mo不同時段角膜內(nèi)皮細胞密度和角膜內(nèi)皮細胞六角形細胞比例進行比較無統(tǒng)計學(xué)差異。表明白內(nèi)障術(shù)中使用臺盼藍染色晶狀體前囊膜，對角膜內(nèi)皮細胞密度、六角形細胞比例無明顯損傷，即臺盼藍對角膜內(nèi)皮細胞無明顯損傷，具有安全性。我們的臨床實踐進一步表明，白內(nèi)障術(shù)中使用臺盼藍染色晶狀體前囊膜后，連續(xù)環(huán)形撕囊更易行更安全，可擴展其臨床應(yīng)用。

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Applicationoftrypanbluebefore continuous curvilinear capsulorhexis in the surgeryforallwhiteoroverripe stage cataract

Chun-Tao Zhang，Yuan He，Jun Jia

2015-10-29 Accepted:2016-02-16

trypan blue；cataract；continuous curvilinear capsulorhexis；corneal endothelial cells

（710038）中國陜西省西安市，西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院眼科陜西省眼科疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心陜西省高等學(xué)校優(yōu)勢學(xué)科項目資助

張純濤，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向:眼表疾病、白內(nèi)障、青光眼。

張純濤.17113490@qq.com

2015-10-29

2016-02-16

Zhang CT，He Y，Jia J.Application of trypan blue before continuous curvilinear capsulorhexis in the surgery for all white or over ripe stage cataract.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:543-546

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.39