雙微創(chuàng)玻璃體手術聯(lián)合白內(nèi)障人工晶狀體植入的臨床效果

蔣麗君，朱永唯，郭志麗，章友美，羅偉玲

·臨床研究·

雙微創(chuàng)玻璃體手術聯(lián)合白內(nèi)障人工晶狀體植入的臨床效果

蔣麗君，朱永唯，郭志麗，章友美，羅偉玲

Department of Ophthalmology，Jiaxing Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University，Jiaxing 314000，Zhejiang Province，China

Correspondenceto:Yong-WeiZhu.Departmentof Ophthalmology，JiaxingTraditionalChineseMedicineHospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University，Jiaxing 314000，Zhejiang Province，China.zywei3950@sina.com

·AIM:To observe the clinical effects of 23-G microincision vitrectomy combined with 1.8mm micro-incision phacoemulsification and immediate intraocular lens（IOL）implantation.

·METHODS:A retrospective analysis were done in 48 patients with 54 eyes from September 2014 to March 2015 in our hospital who received micro-incision vitrectomy combined with micro-incision phacoemulsification and immediate IOL implantation.Best corrected visual acuity（BCVA），intraocular pressure（IOP），corneal astigmatism and corneal endothelial cells were recorded before and at 1d，1 and 3mo after operations.All patients were followed up to observe the fundus，IOL position and postoperative low IOP，corneal edema，posterior capsular opacification，ocular hypertension and other complications.

·RESULTS:All procedures were successfully completed. After 3mo，BCVA increased in 49 eyes（91%）compared to that preoperative.Visual acuity did not improve in 5 eye（9%），and no visual acuity decreased.The differences on IOPandcornealendothelialcellsbeforeandafter operation were significant（P＜0.01）.The percentage of lost corneal endothelial cells was 11.71±8.12%at 3mo.At early stage postoperatively corneal astigmatism increased（P＜0.05）and there was no difference between that preoperative and 3mo post-operatively（P＞0.05）.There were 6 eyes with transient high IOP（IOP greater than 25mmhg in 1mo），7 eyes with corneal edema at early stage，2 eyes with formed exudation in anterior chamber，and there were 3 eyes with posterior capsular opacification，in which 2 eyes were performed with YAG laser for posterior capsulotomyandwhosevisualacuityimproved significantly.There was no retinal detachment，choroidal detachment，endophthalmitis，neovascularglaucoma，hypotony，IOL misalignment or dislocation.

·CONCLUSION:Micro-incision vitrectomy combined with micro-incision phacoemulsification and immediate IOL implantation is a safe and effective method with wide application，smalldamage，rapidrecoveryandless complication，and it is worth of promotion.

目的：觀察23G微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合1.8mm微切口白內(nèi)障超聲乳化并Ⅰ期植入人工晶狀體（IOL）手術的臨床效果。

方法：回顧性分析2014-09/2015-03在我院行微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合微切口白內(nèi)障超聲乳化并Ⅰ期植入IOL手術者共48例54眼。術前、術后5d，1、3mo記錄最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼壓、角膜散光、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)，觀察眼底情況、IOL位置以及術后低眼壓、角膜水腫、后發(fā)性白內(nèi)障、高眼壓等并發(fā)癥。

結(jié)果：所有患者手術均順利完成。術后3mo BCVA較術前提高49眼（91%），視力無改善5眼（9%），無視力較術前下降者。手術前后眼壓、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)差異有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.01），術后3mo角膜內(nèi)皮細胞丟失率為11.71%±8.12%。角膜散光術后早期增加（P＜0.05），術后3mo與術前無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。術后發(fā)生一過性高眼壓（術后1mo內(nèi)眼壓＞25mmHg）者6眼，早期角膜水腫發(fā)生7眼，前房有成形滲出2眼，發(fā)生后囊膜混濁3眼，其中2眼行YAG激光后囊截開術，視力明顯提高。術后眼底視網(wǎng)膜均平伏，無發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜脫離、感染性眼內(nèi)炎、新生血管性青光眼、低眼壓患者，無并發(fā)IOL偏位、脫位病例。

結(jié)論：微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合微切口白內(nèi)障超聲乳化并Ⅰ期植入IOL手術適應證廣泛、損傷小、恢復快、并發(fā)癥少，是一種安全有效的手術方式，值得推廣和應用。

微創(chuàng)玻璃體切割；微切口超聲乳化；人工晶狀體

引用：蔣麗君，朱永唯，郭志麗，等.雙微創(chuàng)玻璃體手術聯(lián)合白內(nèi)障人工晶狀體植入的臨床效果.國際眼科雜志2016；16（3）:483-485

0　引言

微創(chuàng)手術一般是指以最小的手術創(chuàng)傷達到最佳療效的一種新技術。微創(chuàng)玻璃體切割術是對比傳統(tǒng)主流的20G玻璃體切割術產(chǎn)生的，目前常用的為23G。微切口白內(nèi)障超聲乳化手術嚴格定義是指2mm以下切口，但目前臨床一般把2.4mm以下的切口均歸為此范疇。微創(chuàng)手術是目前的研究熱點，本文主要回顧性分析嘉興市中醫(yī)醫(yī)院眼科接受微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合微切口白內(nèi)障超聲乳化并Ⅰ期植入IOL的患者，觀察術后患者的視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、眼底情況及并發(fā)癥等，評價微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合微切口白內(nèi)障超聲乳化并Ⅰ期植入IOL的療效。

表1　患者主要診斷及眼內(nèi)填充物情況眼

1　對象和方法

1.1對象 回顧性分析2014-09/2015-03行微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合微切口白內(nèi)障超聲乳化并Ⅰ期植入IOL手術者共48例54眼，其中男29眼，女25眼，平均年齡58.3歲。所有患者均合并白內(nèi)障，術前晶狀體核硬度根據(jù)Emery-Little分級，Ⅰ級9眼，Ⅱ級27眼，Ⅲ級14眼，Ⅳ級4眼。各病種及眼內(nèi)填充惰性氣體C3F8、硅油情況見表1。

1.2方法

1.2.1術前檢查 所有患者均常規(guī)進行詳細術前檢查，包括BCVA、屈光狀態(tài)、晶狀體、三面鏡查眼底、非接觸式眼壓（NCT）、眼部B超、角膜內(nèi)皮、OCT、角膜地形圖、IOL Master人工晶狀體度數(shù)測量儀等。排除獨眼、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)＜1200個/mm2、晶狀體異位、全身有嚴重疾病不能耐受手術等患者。

1.2.2手術方法及術后治療 球后阻滯麻醉后，整個手術均由同一位主刀醫(yī)師完成，主刀醫(yī)師具有熟練的微切口白內(nèi)障及玻璃體切割手術經(jīng)驗。白內(nèi)障超聲乳化摘除術選擇使用切口1.8mm角膜寶石刀，在10∶00～11∶00位行1.8mm透明角膜隧道切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，行直徑5mm連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離皮質(zhì)及晶狀體核。再行同軸白內(nèi)障超聲乳化摘除，抽吸皮質(zhì)，注入黏彈劑以維持玻璃體切割過程中前房穩(wěn)定。進一步完成眼后段手術，再行折疊式IOLⅠ期植入。角膜切口水密無需縫合。眼前段手術設備選用美國博士倫公司Stellaris超聲乳化儀，stellarisTM視覺提升系統(tǒng)配備專門應用于1.8mm的超聲乳化針頭與套帽，結(jié)合1.8mm專用一次性推注器，植入AkreosMI-60非球面微切口人工晶狀體。玻璃體切割術以穿刺刀在鼻上、顳上、顳下方位距離角鞏緣3.5mm處分別做鞏膜隧道切口建立常規(guī)三通道。術中根據(jù)病情選擇使用視網(wǎng)膜激光光凝、鞏膜外冷凝、眼內(nèi)電凝、剝膜等。視網(wǎng)膜處理完成后，植入IOL，需眼內(nèi)填充者行氣-液交換，根據(jù)視網(wǎng)膜情況選擇填充C3F8或硅油，鞏膜切口予以8-0可吸收線各縫合1針。術后予以常規(guī)妥布霉素地塞米松、左氧氟沙星滴眼液局部抗炎，無糖皮質(zhì)激素全身禁忌證者予以地塞米松針5～10mg靜脈滴注3～6d，復方托吡卡胺滴眼液擴瞳等治療。

1.2.3手術適應證 23G微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合1.8mm微切口白內(nèi)障超聲乳化并Ⅰ期植入IOL手術的適應證有:黃斑部疾病，如特發(fā)性或外傷性黃斑裂孔、黃斑前膜、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體黃斑牽引綜合征、難治性黃斑水腫、高度近視或先天性視網(wǎng)膜劈；視網(wǎng)膜血管性疾?。粡碗s性孔源性視網(wǎng)膜脫離、牽引性視網(wǎng)膜脫離等；以上疾病聯(lián)合白內(nèi)障者。

1.2.4觀察指標 術前和術后5d，1、3mo記錄BCVA、眼壓、角膜散光（角膜地形圖K1、K2的差值）、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、眼底情況、IOL位置等參數(shù)，以及術后低眼壓、角膜水腫、后發(fā)性白內(nèi)障、高眼壓等并發(fā)癥。

1.2.5視力評估標準 視力提高2行及2行以上視為視力提高（視力低于1.0以下者，0.05、0.02、指數(shù)、手動、光感分別視為1行），視力不提高或提高少于2行視為視力無改善。

統(tǒng)計學分析:統(tǒng)計分析軟件采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以±s表示，采用配對t檢驗比較患者術前、術后在眼壓、角膜散光、角膜內(nèi)皮計數(shù)的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，以P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1手術情況 所有患者均順利完成手術，無后囊膜破裂，全部Ⅰ期植入IOL，其中42眼注入C3F8，4眼硅油填充。術中無患者發(fā)生脈絡膜脫離，有3眼發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，予以視網(wǎng)膜激光光凝封閉裂孔，有1眼拔套管時發(fā)生氣體泄漏，立即縫合鞏膜切口后注氣及時恢復眼壓，未發(fā)生眼內(nèi)出血及視網(wǎng)膜脫離。

2.2術后最佳矯正視力 術后3mo BCVA較術前提高49眼（91%），視力無改善5眼（9%），分別為糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)增殖明顯1眼、特發(fā)性黃斑裂孔2眼、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離1眼及復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離1眼，無視力較術前下降者。

2.3手術前后患者眼壓、角膜散光、角膜內(nèi)皮計數(shù)情況手術前后患者眼壓、角膜散光、角膜內(nèi)皮計數(shù)情況見表2，眼壓術后5d、3mo比術前明顯升高，有統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；角膜散光術后5d高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后3mo與術前無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)術后明顯減少，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），術后3mo較術前減少244±132個/mm2，丟失率為11.71%±8.12%，但比術后5d有所恢復。

2.4術后并發(fā)癥 患者術后發(fā)生一過性高眼壓（術后1mo內(nèi)眼壓＞25mmhg）者6眼，5眼給予降眼壓治療后控制，1眼因患者未及時復診發(fā)生虹膜后粘連，予以YAG激光虹膜貫穿術后眼壓控制。早期角膜水腫發(fā)生7眼，4眼為晶狀體核4級者，術后5d明顯減輕。前房有成形滲出2眼，1眼行較大范圍鞏膜外冷凝，1眼為糖尿病性視網(wǎng)膜病變行全視網(wǎng)膜光凝，經(jīng)局部、全身糖皮質(zhì)激素治療后吸收。發(fā)生后囊膜混濁3眼，其中2眼行YAG激光后囊截開術，視力明顯提高。術后眼底視網(wǎng)膜均平伏，IOL位置正位，無發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜脫離、感染性眼內(nèi)炎、新生血管性青光眼、低眼壓患者，無并發(fā)IOL偏位、脫位患者。

表2　手術前后患者各觀察指標結(jié)果±s

表2　手術前后患者各觀察指標結(jié)果±s

注:P1為術前與術后5d比較，P2為術前與術后3mo比較。

觀察指標術前術后5d術后3moP1P2眼壓（mmHg）14.69±4.1017.02±4.0215.56±3.23＜0.01＜0.01角膜散光（D）0.82±0.500.95±0.570.84±0.510.0100.252角膜內(nèi)皮（個/mm2）2219.38±319.091928.36±303.061975.26±313.07＜0.01＜0.01

3　討論

2002年Fujii等［1］首次報道了25G玻璃體切割手術，使微創(chuàng)玻璃體切割技術應運而生。但隨后就發(fā)現(xiàn)其局限性，如手術器械硬度不夠，對周邊病變處理困難，效率低，處理復雜性玻璃體視網(wǎng)膜疾病時受到限制。2005年Eckardt等開展的23G玻璃體切割術則完美結(jié)合了20G和25G的優(yōu)缺點，并不斷完善，使之逐漸成為目前的主流手術。23G手術不需剪開球結(jié)膜，行鞏膜隧道切口可以免縫合。而手術配套器械硬度適合，硅油注入時不需擴大鞏膜切口，速度快。23G適應證廣泛［2］，本次回顧患者涵蓋大多數(shù)玻璃體視網(wǎng)膜疾病，如玻璃體出血及合并牽引性視網(wǎng)膜脫離（包括增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變）、孔源性視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、黃斑前膜，接近于20G玻璃體切割系統(tǒng)。

微切口白內(nèi)障超聲乳化手術分為雙手微切口白內(nèi)障超聲乳化術和同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術。我們采用的為后者，1.8mm角膜切口。同軸微切口手術由于具有前房穩(wěn)定性好、切割效率高、角膜熱損傷小、恢復快［3］等優(yōu)點，本次病例手術中無因白內(nèi)障超聲乳化引起角膜水腫而影響進一步的玻璃體切割術者，提高了手術質(zhì)量和效率。如角膜水腫嚴重或其他原因引起手術視線受阻，可行內(nèi)窺鏡引導下的玻璃體切割術［4］。白內(nèi)障切口縮小可以增加前房密閉性和穩(wěn)定性，減少手術源性散光，術后視力恢復進一步提升。本次研究術后3mo BCVA較術前提高49眼（91%），有效率高，術后早期角膜散光有所增加，與手術切口的輕度水腫、未愈合有關，術后3mo基本恢復至術前水平，這也符合2.0mm以下角膜切口可不產(chǎn)生手術源性角膜散光的觀點。所有患者未發(fā)生角膜切口滲漏，無淺前房、眼內(nèi)感染。盡管有研究［5］顯示，無論雙手還是同軸白內(nèi)障超聲乳化手術，切口越小，角膜內(nèi)皮細胞丟失越多，但也有學者［6］發(fā)現(xiàn)常規(guī)與微切口超聲乳化手術在角膜內(nèi)皮細胞丟失率方面差異無統(tǒng)計學意義，而本次回顧角膜內(nèi)皮細胞丟失率接近常規(guī)超聲乳化3.2mm切口術后，可能與手術者操作熟練度、手術時間有關。

我院將兩種微創(chuàng)手術聯(lián)合，將手術創(chuàng)傷盡可能降低，減輕術后眼部炎癥反應，增加術后舒適度，減少并發(fā)癥。患者除了一過性眼壓升高引起脹痛之外，無明顯嚴重眼痛、酸脹、流淚等不適感。眼壓術后高于術前，早期與眼內(nèi)填充物有關，本次大部分患者注入惰性氣體，有膨脹增壓作用，氣體吸收后仍高，可能與術前視網(wǎng)膜脫離等引起眼壓偏低有關。不剪開球結(jié)膜，也為二次手術或需青光眼濾過手術者創(chuàng)造機會。玻璃體切割操作復雜，可能造成晶狀體后囊損傷以及球內(nèi)填充物的影響，術后易導致白內(nèi)障發(fā)生或加速發(fā)展，其發(fā)生率可達80%［7］。聯(lián)合手術并Ⅰ期植入人工晶狀體可以減少手術次數(shù)，減輕醫(yī)療費用。同時，聯(lián)合手術使術中后段視野更加清晰，玻璃體及增殖膜切除更加徹底，利于周邊視網(wǎng)膜激光光凝，方便操作，增加手術質(zhì)量，提高手術成功率。如玻璃體切割術后行白內(nèi)障手術，因為晶狀體及懸韌帶失去了玻璃體的支持，在超聲乳化的步驟中可能導致晶狀體懸韌帶斷裂、后囊破裂、晶狀體核脫入玻璃體腔等并發(fā)癥發(fā)生。免縫合術后鞏膜傷口有一定的滲漏，導致術后易發(fā)生低眼壓，并且有研究表明25G比20G手術后眼內(nèi)炎的發(fā)生率高，故我們?nèi)圆捎?-0可吸收線縫合鞏膜切口，減少并發(fā)癥幾率。我們有1眼拔套管時發(fā)生氣體泄漏，考慮與穿刺角度過陡及穿刺刀鋒利程度有關。

本次報告患者全部為Ⅰ期人工晶狀體植入，可輕松并安全地將人工晶狀體植入囊袋，比植入睫狀溝者光學中心更加穩(wěn)定，減少虹膜色素脫失［8］。我們采用玻璃體切割后、氣液交換前植入人工晶狀體，可以使切割時視野更加直觀、清晰，方便玻璃體基底部頂壓。也有學者［9］主張在切割前植入人工晶狀體，繃緊囊袋，預防后囊膜損傷。保存后囊膜可降低視網(wǎng)膜靜脈阻塞或增殖性玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者發(fā)生新生血管性青光眼的危險。

綜上所述，微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合微切口白內(nèi)障超聲乳化手術適應證廣泛、損傷小、恢復快、并發(fā)癥少，效果明確，Ⅰ期植入IOL減少了手術次數(shù)及費用，減輕患者心理負擔，是一種安全有效的手術方式，值得推廣和應用。

1 Fujii GY，De juan E Jr，Humayun MS，et al.A new 25 gauge instrument system for transconjunctive sutureless vitrectomy surgery.Ophthalmology 2002；109（10）:1807-1813

2劉堃，孫曉東.微切口玻璃體手術的發(fā)展與現(xiàn)狀.中華眼科雜志2011；47（8）:762-764

3姚克.微小切口白內(nèi)障手術學.北京:北京科學技術出版社2012:159

4 KawashimaS，KawashimaM，TsubotaK.Endoscopy-guided vitreoretinal surgery.Exp Rev Med Dev 2014；11（2）:163-168

5車敬斌，趙剛平，余建洪，等.微切口白內(nèi)障超聲乳化術的臨床研究進展.國際眼科雜志2012；12（2）:257-259

6 Wilczynski M，Drobniewaki I，Synder A，et al.Evaluation of early corneal endothelial cell loss in bimanual microincision cataract sugery（MIGS）incomparisonwithstandardphacoemulsification.EurJ Ophthalmol 2006；16（6）:798-803

7Milazzo S.Pathogenesis of cataract after vitrectomy.J Fr Ophthalmol 2014；37（3）:243-244

8榮華，張美萍，陳建梅，等.微切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體切割手術治療并發(fā)白內(nèi)障的玻璃體視網(wǎng)膜疾病.眼科新進展2013；33（11）:1062-1065

9 Kim SH，Chung JW，Chung H，et al.Phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation combined with vitrectomy and silicone oil tamponade for severe proliferative diabetic retinopathy.J Cataract Refract Surg 2004；30（8）:1721-1726

Clinicaleffectsofmicro-incision vitrectomywithmicro-incision phacoemulsificationandimmediate intraocular lens implantation

Li-Jun Jiang，Yong-Wei Zhu，Zhi-Li Guo，You-Mei Zhang，Wei-Ling Luo

2015-12-01 Accepted:2016-02-23

micro-incision vitrectomy；micro-incision phacoemulsification；intraocular lens

（314000）中國浙江省嘉興市，浙江中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院嘉興市中醫(yī)醫(yī)院眼科

蔣麗君，主治醫(yī)師，研究方向:白內(nèi)障、玻璃體視網(wǎng)膜疾病、眼視光學。

朱永唯，主任醫(yī)師，研究方向:白內(nèi)障、玻璃體視網(wǎng)膜疾病、眼視光學.zywei3950@sina.com

2015-12-01

2016-02-23

Jiang LJ，Zhu YW，Guo ZL，et al.Clinical effects of micro-incision vitrectomy with micro-incision phacoemulsification and immediate intraocular lens implantation.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:483-485

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.20