干擾素治療獲得HBsAg消失的慢性乙型肝炎患者臨床基線特征研究

謝堯 李明慧 張璐 靳麗 張丹 路遙 吳淑玲 申戈 劉如玉 胡蕾蘋 常敏 宋淑靜 張書鳳 華文浩 成軍 徐道振

100015 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心肝病二科

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·病毒病診斷與治療·

干擾素治療獲得HBsAg消失的慢性乙型肝炎患者臨床基線特征研究

謝堯 李明慧 張璐 靳麗 張丹 路遙 吳淑玲 申戈 劉如玉 胡蕾蘋 常敏 宋淑靜 張書鳳 華文浩 成軍 徐道振

100015 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心肝病二科

謝堯、李明慧為并列第一作者

目的 探討通過干擾素治療獲得HBsAg消失的慢性乙型肝炎患者臨床基線因素特征。方法 從干擾素治療的慢性乙型肝炎前瞻性臨床觀察隊列中收集治療期間發(fā)生HBsAg消失患者的人口學(xué)、病毒學(xué)和血清學(xué)基線因素，包括年齡、性別、HBV DNA含量、HBsAg/抗HBs水平、HBeAg/抗HBe含量和HBsAg消失發(fā)生的治療時間，計量資料用獨立樣本t檢驗和方差分析進(jìn)行組間比較，定性資料采用頻數(shù)和頻率進(jìn)行統(tǒng)計描述。結(jié)果 2018干擾素治療的慢性乙型肝炎患者中，329例患者發(fā)生HBsAg消失，201例初治患者，128例核苷類似物在治療患者，年齡31(25,37)歲，ALT水平261.28±435.20U/L；HBV DNA陽性患者的HBV DNA水平5.16±1.83 log10IU/ml，高病毒含量(HBV DNA>106IU/ml)患者的ALT水平為337.00±414.87 U/l，52例HBV DNA>107IU/ml患者中的25例(48.08%)聯(lián)合NA治療。HBsAg基線水平2.92±1.15log10IU/ml，50.8%的患者HBsAg<1500 IU/ml，HBsAg消失的治療時間90.2±63.0周，69.9%的HBsAg消失發(fā)生于48周療程以上。HBsAg消失發(fā)生時間與基線HBsAg水平、HBeAg含量和ALT水平有獨立相關(guān)性(P=0.000，P=0.035和P=0.014)。結(jié)論 經(jīng)干擾素治療獲得HBsAg消失的慢性乙型肝炎患者具年輕、高ALT水平和低HBsAg水平特點，高HBV DNA含量伴高ALT水平者需加用NA聯(lián)合治療，多數(shù)患者需要治療48周以上療程。

抗病毒治療是阻斷和延緩慢性乙型肝炎肝臟疾病進(jìn)展最重要的手段，無論HBeAg陽性抑或HBeAg陰性患者，理想的治療終點是通過治療達(dá)到HBsAg消失[1-3]，HBsAg消失是預(yù)示慢性HBV感染具有長期良好結(jié)局唯一的指標(biāo)[4]，也被認(rèn)為是從感染中恢復(fù)和臨床治愈指標(biāo)[1-3]，是慢性乙型肝炎抗病毒治療所最求的治療目標(biāo)[4]。干擾素抗乙肝病毒治療受多因素的影響，高ALT水平、低HBV DNA含量、低血清HBsAg水平或肝臟組織病理學(xué)檢查為中度以上的炎癥，可以預(yù)測抗病毒療效[5-9]，而不加選擇的對慢性乙型肝炎患者進(jìn)行聚乙二醇干擾素α治療48周HBsAg消失發(fā)生率僅有2.0%-7.0%[5, 10, 11]，因此如何選擇優(yōu)勢患者和給予個性化治療是提高HBsAg消失的重要策略。本研究對通過干擾素治療期間發(fā)生HBsAg消失慢性乙型肝炎的臨床基線特征進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 研究對象為2009年10月至2015年10月北京地壇醫(yī)院肝病中心肝病二科2018例干擾素治療慢性乙型肝炎前瞻性臨床觀察隊列中，經(jīng)治療獲得HBsAg消失的患者，包括干擾素初治和核苷類似物治療轉(zhuǎn)換干擾素治療的患者?；颊呓?jīng)普通干擾素500萬單位隔日注射1次或聚乙二醇干擾素α-2a(PEG-IFNα-2a)180 μg每周皮下注射1次治療，對干擾素治療應(yīng)答不佳者加用核苷類似物治療，根據(jù)治療中病毒與血清學(xué)應(yīng)答給予患者個性化療程。收集HBsAg消失患者干擾素治療前的基線資料，對影響干擾素療效的基線因素特征進(jìn)行分析。該研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會通過，患者并簽署知情書。

1.2 觀察指標(biāo)檢測 根據(jù)影響慢性乙型肝炎干擾素治療效果的主要因素，收集干擾素治療前患者的年齡、性別、干擾素類型、NA治療史、HBV DNA含量、HBsAg/抗HBs水平、HBeAg/抗HBe含量、ALT水平、核苷類似物聯(lián)合治療狀況及干擾素治療期間HBsAg消失的時間。ALT及肝功能其他指標(biāo)經(jīng)自動生化檢測儀檢測，血清HBV DNA含量經(jīng)羅氏CobasAmpliPrep/CobasTaqMan96全自動實時熒光定量PCR檢測試劑檢測(檢測下限為<20 IU/ml)。HBsAg/抗HBs水平、HBeAg/抗HBe經(jīng)Abbott architac i2000 檢測試劑檢測,HBsAg水平檢測范圍0.05-250 IU/ml，HBsAg水平大于250IU/ml者將自動稀釋500倍，實際HBsAg水平以檢測值乘于500計算。HBsAg<0.05 IU/ml定義為HBsAg消失。治療期間每3個月檢查1次HBV DNA含量、HBsAg/抗HBs水平、HBeAg/抗HBe含量，間隔1-3個月檢查外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板計數(shù)、肝功能和腎功能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 干擾素治療期間獲得HBsAg消失患者的臨床基線特征。正態(tài)分布計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)進(jìn)行統(tǒng)計描述，偏態(tài)計量資料采用中位數(shù)和四分位距(Median,Q1,Q3)表示，組間差異及相關(guān)性檢驗采用t檢驗、方差分析和線性回歸分析；定性資料采用頻數(shù)和頻率進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間差異采用卡方檢驗(Chisq-square test)；統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS17統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料與治療 2018例干擾素治療慢性乙型肝炎患者觀察隊列中，329例治療期間獲得HBsAg消失，男性238例、女性91例，年齡31(25,37)歲。干擾素初治患者201例，核苷類似物在治療患者128例(拉米夫定42例，阿德福韋酯48例，恩替卡韋36例，替比夫定2例)。PEG-IFNα-2a治療226例，普通干擾素α(IFN α)治療103例，見表1。

2.2 ALT水平ALT水平 261.28±435.20 U/L，62例>10 ULN，40例5-10 ULN，80例2-5 ULN，64例1-2 ULN，ALT水平正常83例(其中例為NA在治療患者60例，19例肝臟組織學(xué)檢查為G2或S2以上病變，其余4例根據(jù)以往肝炎發(fā)病和治療歷史，超聲檢查和肝臟彈性測定、肝功能指標(biāo)和凝血功能等考慮有肝炎存在)，見表1。95例(38.88%)高病毒載量者(HBV DNA>106IU/ml)的ALT水平為337.00±414.87 U/l。

2.3 HBV NDA含量與HBsAg水平 干擾素治療前，96例NA治療患者HBV DNA含量在檢測線以下，233例HBV DNA陽性患者的HBV DNA含量為5.16±1.83log10IU/ml，95(38.88%)例高病毒載量者(HBV DNA>106IU/ml)的HBV DNA水平為7.00±0.63 log10IU/ml。48例干擾素初治患者因單用干擾素治療HBV DNA未達(dá)檢測線以下而加用NA治療(LAM32例，ETV10例和ADV6例)，48.08%(25/52)的HBV DNA>107IU/ml患者聯(lián)合NA治療。

表1 臨床基線因素與HBsAg消失的治療時間

干擾素治療前HBsAg基線水平2.92±1.15log10IU/ml，初治患者HBsAg水平(3.23±1.09 log10IU/ml)顯著高于NA在治療患者(2.44±1.06 log10IU/ml)(t=-6.425,P=0.000)，167(50.8%)例HBsAg<1500 IU/ml(初治患者和NA治療患者分別有89例和77例)，見表1。HBV DNA陽性患者的HBsAg水平為3.23±1.06 log10IU/ml，顯著高于HBV DNA陰性患者(2.16±0.98log10IU/ml)(t=8.353,P=0.000)。203例HBeAg陽性患者、126例HBeAg陰性患者和18例經(jīng)NA治療獲得HBeAg消失患者的HBsAg水平分別為3.47±0.93 log10IU/ml、2.24±1.04 log10IU/ml和1.98±0.62 log10IU/ml，差異顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(F=70.854,P=0.000)。

2.4 HBsAg消失的治療時間 HBsAg消失發(fā)生于干擾素治療90.2±63.0周，69.9%的HBsAg消失發(fā)生于48周療程以上。HBeAg陽性患者HBsAg消失的治療時間(97.76±67.41周)顯著長于HBeAg陰性患HBsAg消失發(fā)生的治療時間(78.13±53.39周)(t=2.782，P=0.006)。HBsAg基線水平與發(fā)生HBsAg消失的治療時間顯著相關(guān),基線HBsAg水平越高，發(fā)生HBsAg消失所需治療時間越長(f=25.743,P=0.000)，見表1。線性回歸分析顯示，HBsAg消失所需的治療時間與基線HBsAg水平(t=4.298,P=0.000)、HBeAg含量(t=2.121,P=0.035)和ALT水平(t=-2.463,P=0.014)獨立相關(guān),雖然單因素分析HBV DNA含量與發(fā)生HBsAg消失的治療時間顯著相關(guān)，但回歸分析無顯著意義(t=1.191,P=0.235)，HBsAg消失發(fā)生的治療時間也與IFN類型(t=-0.144,P=0.885)、年齡(t=-0.071, 0.944)和性別(t=-1.556,P=0.121)無相關(guān)性。

3 討論

HBsAg消失雖是慢性乙型肝炎抗病毒治療理想的治療終點和追求的治療目標(biāo)，但不進(jìn)行優(yōu)勢患者的選擇，干擾素標(biāo)準(zhǔn)治療(聚乙二醇干擾素治療48周)的總體HBsAg消失率僅有2.0%-7.0%[5, 10-11]。為了提高干擾素治療的HBsAg消失發(fā)生率，需根據(jù)患者的基線選擇干擾素治療優(yōu)勢患者，并給與個性化治療。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生HBsAg消失患者年輕，75%的年齡在37歲以下；干擾素初治患者患者具有較高的ALT水平，高病毒載量者從病毒含量角度考慮可能不具對干擾素治療的優(yōu)勢，但本組高病毒載量者較高的ALT水平(337.00±414.87 U/l),表明其有較好的免疫清除能力，而高ALT水平表明對干擾素治療有良好的應(yīng)答[12,13]。

HBV DNA含量是影響干擾素療效的重要因素，基線HBV DNA含量越高，干擾素療效越差[12, 14]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)干擾素治療獲得HBsAg消失者的總體HBV DNA含量為5.16±1.83 log10IU/ml，雖有38.88%為高病毒含量(HBV DNA>106IU/ml)，且平均HBV DNA含量達(dá)7.00±0.63 log10IU/ml，甚至多因素回歸分析顯示，基線HBV DNA水平與HBsAg消失發(fā)生的治療時間無顯著性相關(guān)，其原因可能是，在本研究中高HBV DNA含量患者有較高的ALT水平，并有38例聯(lián)合了NA治療，特別是HBV DNA>107IU/ml者，近一半采用了干擾素/NA的聯(lián)合治療。研究結(jié)果提示，低HBV DNA含量有利于干擾素治療，但高病毒含量患者，如具高ALT水平，且聯(lián)合NA治療仍可有可能獲得理想的治療終點。

HBsAg水平可反映慢性乙肝患者肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)錄活性的cccDNA水平[15]、對HBV的免疫控制能力[16]及病毒感染肝細(xì)胞的清除程度[15]。基線HBsAg水平可預(yù)測對干擾素治療的療效[10, 17, 18],而且比HBV DNA含量更有預(yù)測價值[19]。本研究經(jīng)干擾素治療獲得HBsAg消失患者的HBsAg水平2.92±1.15 log10IU/ml，低于報道的亞洲普通慢性乙型肝炎患者的HBsAg水平(3.35-4.03 log10IU/ml)[20]。雖基線HBsAg>20000 IU/ml預(yù)示對干擾素療效差[13],本研究也有38.88%為高病毒含量患者，但僅14.89%HBsAg≥20000 IU/ml，且HBV DNA>107IU/ml中的25例進(jìn)行NA聯(lián)合治療。以往的研究顯示，干擾素治療前的基線HBsAg<1500 IU/ml[21, 22]或治療24周HBsAg<1500 IU/ml均預(yù)示對干擾素良好的應(yīng)答[23, 24]，本研究中50.8%的患者為基線HBsAg<1500 IU/ml，特別在NA治療患者，69.5%(89/128)的患者HBsAg<1500 IU/ml，提示低HBsAg水平是干擾素治療獲得HBsAg消失的優(yōu)勢患者。

本研究中絕大多數(shù)發(fā)生HBsAg消失的治療所需治療時間較長，HBeAg陽性和HBeAg陰性患者干擾素治療發(fā)生HBsAg消失的平均時間為97.76周和78.13周；HBsAg水平與干擾素治療發(fā)生HBsAg消失的治療時間顯著相關(guān)，HBsAg水平越高，獲得HBsAg消失所需要的時間越長，雖然單因素分析HBV DNA含量與發(fā)生HBsAg消失的治療時間顯著相關(guān)，但回歸分析無顯著意義(t=1.191,P=0.235)。線性回歸分析顯示，基線HBsAg水平、HBeAg含量和ALT水平是干擾素治療發(fā)生HBsAg消失的治療時機獨立相關(guān)因素，結(jié)果提示，在干擾素治療優(yōu)勢患者的選擇中，較低基線HBsAg水平、低HBeAg含量和高ALT水平是更重要考慮的因素。

總之，通過干擾素治療達(dá)到HBsAg消失的患者有年輕、高ALT水平、低HBsAg水平和HBV DNA的特點，即便如此，要獲得HBsAg消失多數(shù)患者仍需長時間治療，而對高HBV DNA含量或HBsAg水平的患者，特別是伴有高ALT水平的患者，未必不能達(dá)到理想治療終點，高HBV DNA含量患者常須采用干擾素和NA聯(lián)合治療，只要治療期間有良好應(yīng)答，不應(yīng)放棄最求理想治療終點。

[1] Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009[J]. Hepatology, 2009,50(3): 661-662. doi:10.1002/hep.23190.

[2] EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection[J]. J Hepatol, 2012,57(1): 167-185. doi:10.1016/j.jhep.2012.02.010.

[3] Sarin SK, Kumar M, Lau GK, et al. Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update[J]. Hepatol Int, 2016,10(1):1-98. doi:10.1007/s12072-015-9675-4.

[4] Moucari R, Korevaar A, Lada O, et al. High rates of HBsAg seroconversion in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients responding to interferon: a long-term follow-up study[J]. J Hepatol, 2009,50(6): 1084-1092. doi:10.1016/j.jhep.2009.01.016.

[5] Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, et al. Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B[J]. N Engl J Med, 2005,352(26): 2682-2695. doi:10. 1056/NEJMoa043470.

[6] Lau GK, Marcellin P,Brunetto P, et al. On-treatment HBsAg decline during peginterferon alfa-2a (40kd) ± lamivudine in patients with hbeag-positive chb as a potential predictor of durable off-treatment response. AASLD 2008abstract 910.

[7] Zoulim F, Perrillo R. Hepatitis B: reflections on the current approach to antiviral therapy[J]. J Hepatol, 2008,48 Suppl 1: S2-19. doi:10.1016/j.jhep.2008.01.011.

[8] Cooksley G, Manns M, Lau GKK, et al. Effect of genotype and other baseline factors on response to peginterferon a-2a (40 kda) (pegasys?) in HBeAg-positive chronic hepatitis b: results from a large, randomised study. Journal of Hepatology, 2005, 42:(Suppl 2):30.

[9] Buster EH, Hansen BE, Lau GK, et al. Prediction of response to peginterferon-alfa in HBeAg positive chronic hepatitis b: a model based on 721 patients[J]. AASLD2008 abstract 929. doi:10.1002/jmv.21778.

[10] Moucari R, Mackiewicz V, Lada O, et al. Early serum HBsAg drop: a strong predictor of sustained virological response to pegylated interferon alfa-2a in HBeAg-negative patients[J]. Hepatology, 2009,49(4): 1151-1157. doi:10.1002/hep.22744.

[11] Flink HJ, van Zonneveld M, Hansen BE, et al. Treatment with Peg-interferon alpha-2b for HBeAg-positive chronic hepatitis B: HBsAg loss is associated with HBV genotype[J]. Am J Gastroenterol, 2006,101(2):297-303. doi:10.1111/j.1572-0241.2006.00418.x.

[12] Liaw YF, Jia JD, Chan HL, et al. Shorter durations and lower doses of peginterferon alfa-2a are associated with inferior hepatitis B e antigen seroconversion rates in hepatitis B virus genotypes B or C[J]. Hepatology, 2011,54(5): 1591-9. doi:10.1002/hep.24555.

[13] ChanHLY, Papatheodoridis GV, Messinger D, et al.A predictive tool for selecting HBeAg-positive chronic hepatitis B patients who have a high probability of HBV DNA suppression and HBeAg seroconversion with peginterferon alfa-2a. Hepatology, 2014, 60: (SUPPL):1108A.

[14] Fried MW, Piratvisuth T, Lau GK, et al. HBeAg and hepatitis B virus DNA as outcome predictors during therapy with peginterferon alfa-2a for HBeAg-positive chronic hepatitis B[J]. Hepatology, 2008,47(2): 428-434. doi:10.1002/hep.22065.

[15] Moucari R, Lada O, Marcellin P. Chronic hepatitis B: back to the future with HBsAg[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2009,7(6): 633-636. doi:10.1586/eri.09.57.

[16] van Campenhout MJ, Janssen HL. How to achieve immune control in chronic hepatitis B[J]. Hepatol Int, 2015,9(1): 9-16. doi:10.1007/s12072-014-9571-3.

[17] Brunetto MR, Moriconi F, Bonino F, et al. Hepatitis B virus surface antigen levels: a guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B[J]. Hepatology, 2009,49(4): 1141-1450. doi:10.1002/hep.22760.

[18] Chan HL, Wong GL, Tse CH, et al. Viral determinants of hepatitis B surface antigen seroclearance in hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B patients[J]. J Infect Dis, 2011,204(3): 408-414. doi:10.1093/infdis/jir283.

[19] Chan HL, Wong VW, Tse AM, et al. Serum hepatitis B surface antigen quantitation can reflect hepatitis B virus in the liver and predict treatment response[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007,5(12): 1462-1468. doi:10.1016/j.cgh.2007.09.005.

[20] Nguyen T, Thompson AJ, Bowden S, et al. Hepatitis B surface antigen levels during the natural history of chronic hepatitis B: a perspective on Asia[J]. J Hepatol, 2010,52(4): 508-513. doi:10.1016/j.jhep.2010.01.007.

[21] Ning Q, Han M, Sun Y, et al. Switching from entecavir to PegIFN alfa-2a in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised open-label trial (OSST trial) [J]. J Hepatol, 2014,61(4): 777-784. doi:10.1016/j.jhep.2014.05.044.

[22] Ren H, Hu P, Jia S,et al.A multi-center randomized study on the efficacy and safety of switching to peginterferonα-2a (40KD) for 48 or 96weeks in HBeAg positive CHB patients with a prior NUC history for 1 to 3 years: an interim analysis of NEW SWITCHstudy. Hepatology, 2014, 60: suppl:1-1266.

[23] Lau G, Marcellin PBM. On treatment monitoring of HBsAg levels to predict response to peginterferon alfa-2a in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B[J]. J Hepatol, 2009, 50:333.

[24] Gane E, Jia J, Han K, et al.Neptune study: On- treatment HbsAg level analysis confirms prediction of response observed in ppase 3 study of peginterferon alfa-2a in HbeAg-positive patients [J]. J Hepatol, 2011,54: Supplement 1: S31.

The baseline characteristics of patients with chronic hepatitis B and achieved HBsAg loss during treatment of interferon

XieYao,LiMinghui,ZhangLu,JinLi,ZhangDan,LuYao,WuShuling,ShenGe,LiuRuyu,HuLeiping,ChangMin,SongShujing,ZhangShufeng，HuaWenhao，ChengJun，XuDaozhen.

SecondDivisionofLiverDiseasesCenter,BeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversityBeijing100015,China

XieYaoandLiMinghuiarethefirstauthorswhocontributedeaquallytothearticle

s:XieYao,Email：xieyao00120184@sina.com;LiMinghui,Email:wuhm2000@sina.com

Objective To investigate the clinical baseline characteristics of patients with chronic hepatitis B who received interferon therapy and achieved HBsAg loss on-treatment of interferon. MethodsDemographic, viral, and serological baseline factors, Including age, sex, DNA HBV levels, HBsAg/anti HBs levels, HBeAg/anti HBe levels, in patients achieved HBsAg loss on-treatment from a prospective observational cohort of chronic hepatitis B treated with interferon and their time of HBsAg loss during treatment were collected. Quantitative data was expressed as mean±standard deviation, difference between groups was tested byttest or variance analysis, and the relationship was analyzed by linear regression analysis. Qualitative data wasStatistical performed by frequency or percent. Results A total of 329 patients achieved HBsAg loss during interferon treatment, including 201 na?ve patients and 128 undergoing nucleoside analogue(NA) therapy patients. Average age of these patients was 32 years old, the ALT levels were 261.28±435.20U/L.TheHBV DNA levels of HBV DNA positive patients were 5.16±1.83 log10IU/ml, and the ALT levels of patients with HBV DNA>106IU/ml were 337.00±414.87 U/l. 48.08%(25/52) of patients with HBV DNA>107IU/ml were treated by IFN added NA. Baseline HBsAg were 2.92±1.15 log10IU/ml, and 50.8% of patients were HBsAg<1 500 IU/ml. the time of HBsAg loss occurred at treatment of 90.2±63.0 weeks, 69.9% of them occurred at treatment course above 48 weeks. The time of HBsAg loss occurred during interferon treatment was correlated with baseline levels of HBsAg, HBeAg and ALT independently. Conclusions Patients with Chronic hepatitis B and achieved HBsAg loss during interferon treatment have characteristics of young, high ALT and low HBsAg levels. Patients with higher HBV DNA load and ALT levels should receive interferon combined with NA therapy for achieving HBsAg loss.

Hepatitis B, chronic；Antiviral therapy; Hepatitis B virus; Polyethylene glycols

謝堯，Email：xieyao00120184@sina.com;李明慧，Email:wuhm2000@sina.com

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2016.05.016

肝炎，乙型，慢性；抗病毒治療；肝炎病毒,乙型; 聚乙烯二醇類

2016-06-06)