腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的近期臨床療效分析

薛文波, 王一波, 丁　蔚, 徐學(xué)忠, 孫亞偉, 譚玉林

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213002)

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腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的近期臨床療效分析

薛文波, 王一波, 丁蔚, 徐學(xué)忠, 孫亞偉, 譚玉林

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213002)

直腸癌; 腹腔鏡手術(shù); 開腹手術(shù); 根治性; 近期效果

目前治療結(jié)直腸癌的主要方法仍是手術(shù)，手術(shù)根治原則是行全直腸系膜切除(TME)。研究表明，腹腔鏡手術(shù)有技術(shù)優(yōu)勢，如切口小、傷口感染率低、患者住院時(shí)間短等。本研究回顧性分析126例直腸癌前切除手術(shù)的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2006年1月—2016年5月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院126例直腸癌患者，分為腹腔鏡手術(shù)組(n=58)和開腹手術(shù)組(n=68)。腹腔鏡組男30例，女28例；年齡48～75歲，平均(61.2±9.6)歲；術(shù)后病理示高分化癌6例，中分化癌38例，低分化癌14例; TNM分期: Ⅰ期12例, Ⅱ期29例, Ⅲ期17例。開腹組男32例，女36例；年齡50～73歲，平均(59.5±11.3)歲；術(shù)后病理示高分化癌5例，中分化癌45例，低分化癌18例; TNM分期: Ⅰ期15例, Ⅱ期33例, Ⅲ期20例。所有病例術(shù)前均行腸鏡檢查，病理明確診斷，術(shù)前經(jīng)輔助檢查無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2組一般資料具有可比性，見表1。

表1　2組患者一般臨床資料比較

1.2手術(shù)方法

2組病例均采用氣管插管麻醉，患者取截石位，采用5孔法手術(shù)，氣腹壓力維持在10～14 mmHg, 頭低腳高。術(shù)中注意切口保護(hù)，按照腫瘤探查原則，首先探查遠(yuǎn)隔臟器有無轉(zhuǎn)移，手術(shù)遵循全直腸系膜切除(TME)原則。用超聲刀切開乙狀結(jié)腸側(cè)韌帶及腸系膜，沿腸系膜下血管走行清掃其周圍脂肪組織及淋巴結(jié)，分離腸系膜下血管至根部，可吸收夾閉后高位離斷。沿骶前間隙分離至直腸骶骨筋膜，充分骶前分離。注意保護(hù)自主神經(jīng)叢，勿損傷骶前靜脈叢。 離斷直腸側(cè)方韌帶，切開直腸前方的腹會(huì)陰筋膜，向下游離直腸前壁。用Endo-GIA腔內(nèi)直線切割閉合器于腫瘤遠(yuǎn)端2 cm以上，做腹部切口，將離斷的直腸及其腫瘤提出腹腔外，直視下在距腫瘤上緣10 cm處切斷腸管。在結(jié)腸殘端放置吻合器帽，置入腹腔，逐層縫合切口。重新建立氣腹，由肛門插入相應(yīng)吻合器，腹腔鏡下完成結(jié)-直腸端端吻合。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、住院總時(shí)間方面均顯著優(yōu)于開腹組(P<0.05)。見表2。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生腹腔出血1例，吻合口出血2例，吻合口瘺1例，尿潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%。開腹組術(shù)后發(fā)生腹腔出血2例，吻合口出血2例，吻合口瘺2例，尿潴留8例，切口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組(P<0.05)。

3　討　論

腹腔鏡技術(shù)在許多良性疾病的外科應(yīng)用中體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短、切口小等，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。自1991年Jacob[1]首次報(bào)道腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以來，腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸展開。近年來，多個(gè)大型多中心研究[2-3]結(jié)果顯示，腹腔鏡直腸癌手術(shù)在安全性、根治性方面被認(rèn)可，與開腹手術(shù)比較具有腸功能恢復(fù)早、住院時(shí)間短、不增加腸瘺、吻合口出血等并發(fā)癥等優(yōu)勢。

表2　2組患者術(shù)中以及術(shù)后情況比較

與開腹組比較, *P<0.05。

腹腔鏡手術(shù)早期手術(shù)相對耗時(shí)較長，但隨著技術(shù)的不斷嫻熟，度過學(xué)習(xí)曲線后，通過外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷積累及手術(shù)技巧的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到甚至少于開腹手術(shù)所用時(shí)間[4]。在臨床實(shí)踐中，腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)必須遵循與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣的原則，包括腫瘤及周圍組織的整塊切除、無瘤操作、足夠的切緣、徹底的淋巴結(jié)清掃[5]。本研究顯示，腹腔鏡手術(shù)取得了與開腹手術(shù)同樣的腫瘤根治性效果，在淋巴結(jié)清掃和確保陰性切緣方面二者無顯著差異。

在腹腔鏡直腸癌前切除中，由于腹壁切口小、術(shù)中出血少、對于腸管的牽拉、擠壓少，術(shù)后疼痛輕，患者可較早下床活動(dòng)，有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，從而可有效縮短住院時(shí)間[6-9]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、住院總時(shí)間方面均顯著優(yōu)于開腹組(P<0.05)。腹腔鏡下的操作不同于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，由于借助器械使得視野得以清晰放大，更有利于沿正確的解剖層面分離，在特定的間隙精細(xì)進(jìn)行，避免血管的損傷，出血量少的原因可能與此有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%，顯著低于開腹組的25.0%(P<0.05)。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更易在廣泛存在的Toldt筋膜間隙內(nèi)游離結(jié)腸系膜，避免了損傷輸尿管和盆腔自主神經(jīng)，也容易在鄧氏筋膜及骶前筋膜前的所謂神圣界面內(nèi)銳性分離直腸系膜，避免了骶前靜脈叢的損傷[10-14]。本研究腹腔鏡組未發(fā)生術(shù)中大出血，表明腹腔鏡直腸癌手術(shù)是安全可行的。

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2016-04-26

譚玉林, E-mail: tyldoctor@163.com

R 735.3

A

1672-2353(2016)19-172-02DOI: 10.7619/jcmp.201619064