經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

姚　昱, 章篩林

(1. 江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 泰州, 225500;2. 上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院 骨科, 上海, 200333)

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經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

姚昱1, 章篩林2

(1. 江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 泰州, 225500;2. 上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院 骨科, 上海, 200333)

椎間孔鏡下髓核摘除術(shù); 腰椎間盤突出癥; 療效觀察

隨著中國社會總體經(jīng)濟水平的快速提升，人們的工作環(huán)境越來越復雜，工作節(jié)奏越來越快，生活方式不斷變化，加之人口老齡化的發(fā)展態(tài)勢，腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐年上升[1]?？茖W技術(shù)的變革也推動臨床醫(yī)療技術(shù)不斷完善、創(chuàng)新，腰椎間盤突出癥臨床治療手段日趨多樣化。雖然傳統(tǒng)開放性手術(shù)的減壓效果十分顯著，但會在一定程度上影響患者脊柱的穩(wěn)定性[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有視野清晰、創(chuàng)口小、出血少、恢復快等特點，可以最大程度地保證患者脊柱穩(wěn)定性[3]。本研究探討椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年7月—2016年4月收治的腰椎間盤突出癥患者20例，所有患者均經(jīng)過MRI、CT、X線片以及腰椎正側(cè)位臨床檢查，確?；颊叻涎甸g盤突出癥臨床診斷標準，且突出類型均為旁中央型。所有患者均不存在腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、腰椎畸形、腰椎腫瘤、腰椎感染、腰椎管狹窄、腰椎間隙高度降低超過20%、椎間孔狹窄、局部皮膚條件差、實驗室檢查異常以及其他脊柱疾病等情況。20例患者中，有12例為男，8例為女，年齡18～77歲，平均47.5歲；病程3～94個月，平均48.5個月；有2例為L3～4節(jié)段，5例為L4～5節(jié)段，4例為L5～S1節(jié)段，3例為L2～3/L3～4節(jié)段，4例為L4～5/L5～S節(jié)段，2例為L3～4/L4～5節(jié)段。所有患者均存在下肢放射痛、腰骶部疼痛，13例足背、小腿外側(cè)感覺衰退，6例趾背伸肌力減弱；17例直腿抬高試驗結(jié)果為陽性。

1.2治療方法

儀器：德國Joimax椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)；美國Trigger-Flex雙極射頻手術(shù)刀頭?；颊呷「┡P位，通過C型臂X線機透視引導正側(cè)位，對目標椎間盤進行定位，在皮膚上標記進針點、穿刺方向，參考患者體型、手術(shù)椎間盤，可以對穿刺點進行適當調(diào)整。以L5～S1節(jié)段為進針點，要確保其與棘突間距在13 cm左右；以L4～5節(jié)段為進針點，間距在11 cm左右；以L3～4節(jié)段階段為進針點，間距在9 cm左右；以L2～3節(jié)段為進針點，間距在8 cm左右。如果患者較為肥胖，可向外調(diào)整穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，沿穿刺層，以1%利多卡因進行逐層麻醉，直至關(guān)節(jié)突；基于X線透視引導，以18 G穿刺針進行穿刺，直至下位椎體上關(guān)節(jié)突的前下緣處，以22 G穿刺針置入目標間盤中后1/3處，按照9∶1的配比注入碘海醇、亞甲藍注射液，對椎間盤內(nèi)造影劑分布情況進行觀察；拔除穿刺針，置入導絲，沿導絲做切口，長度約為0.8 cm, 擴張后，置入7.5 mm直徑的斜面工作套管，斜面朝椎間盤側(cè)。取正側(cè)位，通過X線透視明確目標位置處工作套管開口。置入椎間孔鏡，以3 000 mL生理鹽水進行沖洗。直視下，以型號不同的髓核鉗，將椎管內(nèi)突入的髓核組織摘除，雙極射頻刀頭止血，并對破裂纖維環(huán)進行修整成形，觀察硬膜囊、神經(jīng)根搏動情況，確保良好且術(shù)野內(nèi)不存在活動性出血、直腿抬高實驗結(jié)果呈現(xiàn)陰性，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后對患者行常規(guī)預防性使用抗生素治療1次。術(shù)后2 d，使用營養(yǎng)神經(jīng)、脫水藥物，叮囑患者絕對臥床3 d，并練習直腿抬高鍛煉[4-5]。

1.3觀察指標

參考MacNab療效評定標準，記錄患者的臨床治療有效率，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況；通過視覺模擬疼痛量表(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI), 對患者治療前、治療后7 d的腰痛、下肢痛、ODI評分進行比較。

2　結(jié)　果

20例患者中，有2例無效，7例有效，11例顯效，治療有效率為90.00%。1例患者椎間隙感染，經(jīng)過抗生素治療以及充足的臥床休息后痊愈；1例患者小腿外側(cè)、足背部皮膚麻木，經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)、激素藥物治療后癥狀消失，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%?；颊咝g(shù)后VAS評分、ODI評分均顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。見表1。

表1　20例患者治療前后VAS、ODI評分比較

與治療前比較, *P<0.05。

3　討　論

現(xiàn)階段，椎間盤突出臨床治療中所采取的手術(shù)方法主要有兩種，即開放性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)。腰椎間盤吸切術(shù)、臭氧以及射頻等傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)，普遍需要通過髓核中心減壓法回縮突出物，間接減壓突出部位，緩解患者臨床癥狀[6-8]。由于這些技術(shù)無法對突出椎間盤進行徹底切除，因此患者預后結(jié)局較差。而經(jīng)皮椎間孔鏡可以通過直徑不同的導管構(gòu)建工作通道，通過內(nèi)窺鏡直視引導，對椎間盤突出部位、退變髓核進行徹底摘除，直接減壓患者的脊髓、神經(jīng)根，可以立即緩解患者的腰腿痛[9]。由于經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)并不會嚴重損傷局部組織，可以最大程度地保存患者腰椎的自身解剖結(jié)構(gòu)、生物力學穩(wěn)定性[10]。

經(jīng)皮椎間孔鏡可以通過椎間孔入路的相應節(jié)段，直接摘除椎間盤，而且借助特定的磨鉆、鉆孔器，可對患者施行椎間孔擴大成形術(shù)、射頻消融下纖維環(huán)成形術(shù)[11-13]。由于內(nèi)鏡的工作通道操作空間相對較小，如果患者存在髓核脫出、游離較遠的情況，基于發(fā)生脫出髓核組織殘留的情況，影響手術(shù)效果。因此，在對患者行內(nèi)鏡下治療時需要綜合考慮[14]。分析本次實驗可知，要想確保手術(shù)順利實施，必須做到以下幾點: ① 術(shù)者準確且全面地了解側(cè)后路椎間孔相關(guān)知識，經(jīng)皮穿刺、內(nèi)鏡操作熟練，而且要在術(shù)前結(jié)合患者性別、體形、病情，明確穿刺位置。② 確保手術(shù)視野清晰，避免損傷患者血管、神經(jīng)。③ 嚴格選擇病例，只有這樣，才能確保手術(shù)效果理想，降低患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，提高患者治療滿意度。

[1]Paolini S, Ciappetta P, Raco A, et al. Combined intra-extracanal approach to lumbosacral disc herniations with bi-radicular involvement. Technical considerations from a surgical series of 15 cases[J]. Eur Spine J, 2006, 15(5): 554-558.

[2]Kim K W, Chung J W, Park J B, et al. The course of the nerve root in the neural foramen and its relationship with foraminal entrapment or impingement in adult patients with lumbar isthmic spondylolisthesis and radicular pain[J]. J Spinal Disord Tech, 2004, 17(3): 220-225.

[3]Hu S J, Xing J L. An experimental model for chronic compression of dorsal root ganglion produced by intervertebral foramen stenosis in the rat[J]. Pain, 1998, 77(1): 15-23.

[4]Paolini S, Ciappetta P, Raco A, et al. Combined intra-extracanal approach to lumbosacral disc herniations with bi-radicular involvement. Technical considerations from a surgical series of 15 cases[J]. Eur Spine J, 2006, 15(5): 554-558.

[5]石靈緋, 劉洪飛. 側(cè)路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的護理體會[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘: 電子版, 2013(22): 377-378.

[6]劉俊良, 鎮(zhèn)萬新, 高國勇, 等. 椎間孔鏡與椎板開窗治療腰椎間盤突出癥的前瞻性對照研究[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志, 2014(4): 245-250.

[7]張宇, 簡偉, 許學猛, 等. 脊柱經(jīng)皮側(cè)后路椎間孔鏡配以中藥熨敷治療腰椎間盤突出癥的臨床療效分析[J]. 中醫(yī)藥信息, 2015, 32(4): 119-121.

[8]劉豐平. 椎間盤鏡與經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的回顧性研究[D]. 三峽大學, 2015.

[9]黃曹, 王爾天, 王敏, 等. 椎間孔鏡經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國骨傷, 2011, 24(10): 806-810.

[10]李杰, 馬超, 李益明, 等. 椎間孔鏡術(shù)與椎板開窗術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥的對照觀察[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2015, 95(47): 3852-3855.

[11]滑國田, 袁志剛, 賴茂文. 椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期臨床療效分析[J]. 生物骨科材料與臨床研究, 2016, 13(1): 53-55.

[12]張朝躍, 張克祥, 肖捷, 等. 內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎旁入路治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的可行性研究[J]. 中南大學學報: 醫(yī)學版, 2008, 33(12): 1148-1153.

[13]董健文, 戎利民, 馮豐, 等. 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路腰椎間盤髓核摘除術(shù)學習曲線及其影響因素[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志, 2013(4): 204-210.

[14]張凱, 張為, 徐佳欣, 等. 腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯對減輕椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)髓核摘除術(shù)中疼痛的作用[J]. 河北醫(yī)科大學學報, 2015, 36(9): 1014-1018.

2016-06-05

章篩林, E-mail: shailinzhang@163.com

R 681.5

A

1672-2353(2016)19-099-02DOI: 10.7619/jcmp.201619032