胰內(nèi)異位副脾的CT診斷（附10例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）

王志鋒，汪建華，馬小龍，左長(zhǎng)京

胰內(nèi)異位副脾的CT診斷（附10例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）

王志鋒，汪建華，馬小龍，左長(zhǎng)京

目的探討胰內(nèi)異位副脾（IPAS）的CT影像學(xué)特點(diǎn)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診斷水平。方法收集10例經(jīng)病理及隨訪證實(shí)的IPAS病例資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析其CT表現(xiàn)。結(jié)果10例IPAS均位于胰尾，5例呈類圓形，3例呈卵圓形，2例呈類三角形，最長(zhǎng)徑（2.5±0.8）cm，最短徑（1.3±0.6）cm。平掃CT示10例IPAS密度均與主脾基本一致，9例副脾密度略高于胰腺，1例略低于胰腺。增強(qiáng)動(dòng)脈期6例呈花斑狀強(qiáng)化，4例呈均勻強(qiáng)化；門靜脈期10例IPAS強(qiáng)化明顯且趨向均勻；延遲期強(qiáng)化程度均逐漸下降。上述動(dòng)態(tài)強(qiáng)化方式均與主脾基本一致。結(jié)論發(fā)現(xiàn)胰尾部邊界清楚的類圓形或卵圓形結(jié)節(jié)，其CT平掃密度及各期增強(qiáng)表現(xiàn)與脾臟基本一致時(shí)，應(yīng)考慮到胰腺異位副脾結(jié)節(jié)。

胰腺；副脾；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

副脾是胚胎第5周時(shí)位于胃背系膜中的脾芽融合失敗所致，位于正常脾臟之外，最常見(jiàn)于脾門，其次為胰尾［1］。胰內(nèi)副脾（IPAS）為良性病變，臨床上易與胰腺其它腫瘤相混淆［2］?；颊叨酂o(wú)特異性臨床癥狀，常因體檢或偶然發(fā)現(xiàn)。因其僅需隨訪復(fù)查，故影像學(xué)的準(zhǔn)確診斷，可避免不必要的有創(chuàng)性檢查及手術(shù)治療［3］。目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)IPAS影像學(xué)表現(xiàn)的報(bào)道以個(gè)案為多［3-5］，本組收集10例I PAS患者完整的臨床和影像資料，結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)分析其CT表現(xiàn)特點(diǎn)，從而提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診斷水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年7月至2015年2月寧波市中醫(yī)院及寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院共10例IPAS患者，男7例，女3例；年齡43～64歲；平均（54.5±6.3）歲；均無(wú)脾臟外傷及手術(shù)病史，未見(jiàn)血糖濃度和胰腺相關(guān)激素水平異常，腫瘤標(biāo)志物CA-199、CA125、CEA均在正常范圍內(nèi)。2例患者因上腹痛行B超檢查懷疑胰尾部腫瘤入院，余7例為體檢或因腹部其他疾病檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯陽(yáng)性體征。本組3例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，7例經(jīng)臨床和影像隨訪12～40個(gè)月，根據(jù)病灶大小、形態(tài)密度等影像特征無(wú)明顯改變而證實(shí)。

1.2 方法本組10例患者均行CT平掃加增強(qiáng)檢查，檢查前空腹4～6 h，至檢查前20 min飲水1 000 ml充盈胃腸道。設(shè)備采用Brilliance16層螺旋CT機(jī)（飛利浦公司，荷蘭），掃描參數(shù)：120kV，250 mA，重建層厚均5 mm，矩陣512×512，增強(qiáng)對(duì)比劑為碘海醇注射液（歐蘇350 mg I/ml，揚(yáng)子江藥業(yè)公司），劑量1.5 ml/kg，注射速率2.5～3.0 ml/s，注射后28、60～70、120s掃描獲取動(dòng)脈期、門脈期和平衡期3期增強(qiáng)圖像。

2 結(jié)果

2.1 IPAS的CT表現(xiàn)本組10例IPAS均位于胰尾，其中8例位于胰尾后部，邊緣平直或向后緣膨出，2例占據(jù)胰尾大部，前后緣均輕度膨出；最長(zhǎng)徑1.2～3.5cm，平均（2.5±0.8）cm；最短徑0.8～2.1cm，平均（1.3±0.6）cm；IPAS形態(tài)呈類圓形5例，卵圓形3例，類三角形2例。CT平掃示10例IPAS密度均勻，其CT值均與脾臟相近，9例副脾均稍高于胰腺（圖1A、2A），1例副脾稍低于胰腺；三期增強(qiáng)掃描示10例病灶的強(qiáng)化方式均與主脾基本一致（圖1、2）；動(dòng)脈期6例病灶呈花斑狀強(qiáng)化（圖1B），4例結(jié)節(jié)強(qiáng)化基本均勻（圖2B）；門脈期10例病灶強(qiáng)化趨于均勻（圖1C、2C），此時(shí)病灶邊界趨向清楚；延遲期結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度均下降；與胰腺比較，除1例胰腺內(nèi)副脾在增強(qiáng)各期強(qiáng)化程度與胰腺相近外，余9例在增強(qiáng)各期密度均高于胰腺（圖1、2）。

2.2 組織病理學(xué)結(jié)果本組3例胰內(nèi)副脾患者行胰尾腫瘤切除術(shù)，腫物呈暗紅色，質(zhì)脆，有完整纖維組織包膜，周圍是正常胰腺組織包繞；鏡檢：胰腺組織內(nèi)見(jiàn)脾組織，與正常脾臟結(jié)構(gòu)相似，由紅髓和白髓組成，異位副脾與胰腺組織分界明顯，其間可見(jiàn)纖維組織包膜（圖2D）。

3 討論

副脾屬于先天發(fā)育變異，系胚胎發(fā)育第5周時(shí)位于背側(cè)胃系膜內(nèi)胚胎脾芽的某部分融合失敗所致，發(fā)生率為10%～30%［6-7］；胰內(nèi)副脾屬于良性病變，一般無(wú)須手術(shù)。隨著影像檢查技術(shù)的發(fā)展和診斷能力的提高，CT檢查越來(lái)越普及，已經(jīng)成為體檢和其它疾病系統(tǒng)性檢查的常規(guī)手段。CT檢查將可能發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的IPAS，術(shù)前的準(zhǔn)確診斷可避免不必要的手術(shù)治療。

分析本組病例并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道［1-10］，IPAS的主要影像學(xué)特點(diǎn)主要有：（1）部位。IPAS多位于胰尾尖端3 cm以內(nèi)［3］，以胰腺背側(cè)生長(zhǎng)為主。（2）大小和形態(tài)。IPAS通常較小，一般大小為1～3 cm，病灶多呈類圓形或卵圓形，邊界清晰，均為單發(fā)［9-10］。（3）密度。IPAS平掃CT密度大多與主脾一致，一般略高于胰腺實(shí)質(zhì)，其主要原因是IPAS的組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞成分與正常脾臟相似。（4）CT增強(qiáng)特征。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為診斷IPAS的最重要依據(jù)。本組所有IPAS的CT動(dòng)態(tài)強(qiáng)化模式與脾臟基本一致，這可能是由于異位脾組織供血?jiǎng)用}來(lái)自脾動(dòng)脈分支有關(guān)［3］。與正常胰腺比較，大部分IPAS（90%）在增強(qiáng)各期的強(qiáng)化程度均高于周圍胰腺實(shí)質(zhì)，尤其是動(dòng)脈期不均勻或花斑狀強(qiáng)化具有特征性，這主要與血流通過(guò)紅髓與白髓的速率不一致有關(guān)。本組4例病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化尚均勻，可能與病灶較小及動(dòng)脈期延遲時(shí)間略偏長(zhǎng)有關(guān)。總之，IPAS在增強(qiáng)動(dòng)脈期呈花斑狀強(qiáng)化以及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式與主脾基本一致對(duì)診斷具有重要意義。若胰尾腫瘤的強(qiáng)化模式與任一階段的主脾不一致，則診斷IPAS的可能性不大。此外，少數(shù)肝硬化脾腫大、血液病等患者的異位脾組織在動(dòng)脈期和胰實(shí)質(zhì)期的強(qiáng)化程度可等或低于周圍胰腺。當(dāng)胰腺異位脾組織出現(xiàn)上述不典型影像表現(xiàn)時(shí)常誤診為胰腺腫瘤而行外科手術(shù)切除。（5）繼發(fā)改變。IPAS較少繼發(fā)其它疾病，少數(shù)可繼發(fā)皮樣囊腫、炎性假瘤等［11-12］。部分肝硬化患者，異位脾組織可繼發(fā)腫大和含鐵血黃素沉著，異位脾組織如出現(xiàn)繼發(fā)病變，影像診斷無(wú)疑將更加困難。（6）IPAS患者脾門周圍還可見(jiàn)其它副脾，脾組織植入腹腔其他部位者可見(jiàn)脾組織植入的表現(xiàn)。

圖1 胰內(nèi)副脾的CT表現(xiàn)。A：平掃CT顯示胰尾副脾（箭）密度稍高于胰腺；B：增強(qiáng)動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化（箭）；C：門靜脈期副脾強(qiáng)化趨于均勻（箭），與胰腺?gòu)?qiáng)化程度差異明顯；D：為門脈期曲面重建圖，各期密度及強(qiáng)化程度始終與原位脾臟一致。

圖2 A：CT平掃胰內(nèi)副脾顯示為胰腺尾部卵圓形結(jié)節(jié)（箭），邊界清楚，向前后緣膨出，大小約3.6 cm×2.1 cm；B、C：動(dòng)脈期及門脈期，病灶（箭）呈均勻明顯強(qiáng)化，與脾臟一致；D：該腫瘤而行胰體尾+脾臟切除術(shù)，鏡下病理示胰腺組織（箭）內(nèi)見(jiàn)脾組織（彎箭），兩者之間可見(jiàn)纖維組織分界

由于IPAS的影像征象與胰腺部分實(shí)性腫瘤表現(xiàn)相似，因此，影像學(xué)診斷IPAS時(shí)應(yīng)與以下幾種胰腺腫瘤進(jìn)行鑒別：（1）胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，青年女性好發(fā)，一般體積較大，平均直徑約9 cm，腫塊內(nèi)密度常不均勻，存在不同程度的出血、壞死或囊變，其實(shí)性部分動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，但各期強(qiáng)化程度均低于胰腺實(shí)質(zhì)［12］。（2）胰島細(xì)胞腫瘤，功能性的胰島細(xì)胞瘤一般體積較小，動(dòng)脈期強(qiáng)化十分顯著，強(qiáng)化程度常顯著高于脾臟，且該病患者常有明顯激素分泌異常的相關(guān)臨床表現(xiàn)。非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常較大，常伴有囊變壞死。而IPAS常表現(xiàn)為體積小、密度均勻的結(jié)節(jié)［13］，在動(dòng)脈期常為不均勻或花斑狀強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各期密度及信號(hào)均與脾臟一致。（3）胰腺癌，好發(fā)于胰頭，腫瘤為乏血供腫瘤，伴有明顯的胰管擴(kuò)張，結(jié)合增強(qiáng)掃描一般易鑒別。（4）胰腺轉(zhuǎn)移瘤，胰腺轉(zhuǎn)移瘤少見(jiàn)，乏血供轉(zhuǎn)移瘤結(jié)合原發(fā)腫瘤病史及與相應(yīng)原發(fā)腫瘤一致的影像特征可做出鑒別。胰腺富血供轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)于腎癌轉(zhuǎn)移，Ng等［14］發(fā)現(xiàn)腎癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有一定特點(diǎn)，在增強(qiáng)動(dòng)脈期與門脈期病灶強(qiáng)化明顯，在延遲期病灶趨于等密度改變，再結(jié)合原發(fā)腫瘤病史大多可做出鑒別。（5）與其他病變的鑒別點(diǎn)關(guān)鍵在于，IPAS在增強(qiáng)動(dòng)脈期呈花斑狀強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式與脾臟基本一致?？傊?，IPAS屬于少見(jiàn)先天變異，當(dāng)CT檢查發(fā)現(xiàn)胰尾部邊界清楚的類圓形或卵圓形結(jié)節(jié)，其表現(xiàn)與脾臟基本一致時(shí)應(yīng)考慮到本病，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)IPAS診斷具有重要價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.062

R816.5

A

1671-0800（2016）03-0399-03

2015-10-10

（本文編輯：陳志翔）

315010寧波，寧波市中醫(yī)院（王志鋒）；寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（汪建華）；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院（馬小龍、左長(zhǎng)京）

汪建華，Email：woxingw@ sina.com