經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影在宮腔病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用

陳梅，張盛敏，薛念余，許幼峰，郭旻華，舒靜，張宜生

經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影在宮腔病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用

陳梅，張盛敏，薛念余，許幼峰，郭旻華，舒靜，張宜生

目的探討經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影在子宮性不孕中的診斷價(jià)值。方法回顧性分析采用經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影283例不孕癥患者的臨床資料，觀察造影時(shí)宮腔表現(xiàn)，并與宮腔鏡檢查及病理組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較，總結(jié)宮腔病變超聲造影圖像特征。結(jié)果283例不孕癥患者中經(jīng)陰道超聲造影診斷結(jié)果陰性221例；陽(yáng)性62例：宮腔息肉26例、宮腔粘連17例、黏膜下肌瘤7例、子宮畸形12例（縱隔子宮畸形7例、雙子宮雙宮腔畸形2例、殘角子宮畸形2例、1例單角子宮）。宮腔鏡手術(shù)、病理診斷結(jié)果陰性210例；陽(yáng)性73例：宮腔息肉21例、內(nèi)膜增生改變4例、內(nèi)膜癌2例、黏膜下肌瘤7例、宮腔粘連27例、子宮畸形12例（縱隔子宮7例，雙子宮雙宮頸2例、殘角子宮2例、單角子宮1例）。與宮腔鏡、病理組織學(xué)相比較，經(jīng)陰道三維子宮輸卵管造影診斷子宮性不孕符合率84.93%（62/73），超聲造影診斷子宮性不孕的靈敏度75.34%（55/73）、特異度96.66%（203/210）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88.70%（55/62）、陰性預(yù)測(cè)值91.85%（203/210），兩種檢查方法在診斷子宮性不孕方面具有較好一致性（Kappa=0.76）。結(jié)論經(jīng)陰道三維子宮輸卵管造影對(duì)子宮性不孕癥患者能起到診斷、定位作用，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

不孕，女性；超聲檢查；對(duì)比劑；子宮；宮腔病變

女性不孕主要分為子宮性不孕及輸卵管性不孕。近年來(lái)，經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影（TVS3D-HyCoSy）技術(shù)在診斷輸卵管性不孕方面已經(jīng)得到了臨床醫(yī)生的肯定［1-4］。而其在診斷子宮性不孕中亦具有重要的價(jià)值，目前鮮見(jiàn)報(bào)道。本文通過(guò)經(jīng)陰道三維輸卵管造影中對(duì)子宮性不孕的診斷結(jié)果并與宮腔鏡手術(shù)和病理結(jié)果進(jìn)行比較，旨在說(shuō)明經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影在子宮性不孕診斷中具有重要的臨床價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年5月至2015年7月于寧波市第一醫(yī)院生殖中心就診的283例女性不孕癥患者，年齡18.0～42.0歲，平均（29.0±3.7）歲；不孕病程0.5～13.0年，平均（3.4±2.7）年。入選患者均排除男方因素、內(nèi)分泌異常、盆腔生殖器急性炎癥及腫瘤，均行經(jīng)陰道動(dòng)態(tài)子宮輸卵管超聲造影及宮腔鏡、病理組織檢查。283例中132例為原發(fā)性不孕，151例為繼發(fā)性不孕，均有不同次數(shù)的妊娠流產(chǎn)史。實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理檢查委員會(huì)同意，所有患者均知情同意。檢查前，確保所有患者均具備檢查條件并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設(shè)備GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，造影探頭為RIC5-9-D，造影中心頻率5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)（MI）0.12～0.18，三維超聲造影應(yīng)用編碼造影成像技術(shù)（CCI）軟件。超聲對(duì)比劑為意大利Bracco公司聲諾維（SonoVue），將干粉對(duì)比劑用0.9%氯化鈉溶液稀釋至5.0 ml，震蕩完成后，每次抽取1.0 ml與18.0 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋后，在檢查時(shí)經(jīng)導(dǎo)管勻速注入宮腔。宮腔鏡為日本Olympus生產(chǎn)的連續(xù)灌流式宮腔鏡，液體膨?qū)m泵、冷光源，采用5%葡萄糖注射液作為液體膨?qū)m劑。

1.2.2 檢查方法

1.2.2.1 經(jīng)陰道三維輸卵管超聲造影檢查方法與診斷283例患者于月經(jīng)干凈后3～7 d，無(wú)性生活，行經(jīng)陰道三維輸卵管超聲造影檢查。受檢前均行人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)除外妊娠，并行子宮頸細(xì)菌學(xué)檢查，對(duì)有盆腔感染疾病史的

患者檢查前注射抗生素。本組動(dòng)態(tài)三維超聲造影檢查均由兩位醫(yī)師進(jìn)行操作。（1）造影先行常規(guī)二維檢查，觀察子宮外形、宮腔形態(tài)及內(nèi)膜情況，同時(shí)雙側(cè)卵巢及盆腔內(nèi)其他臟器進(jìn)行檢查。（2）患者取截石位，外陰消毒后宮腔置入12G雙腔管，氣囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液1.5～5.0 ml。（3）三維輸卵管造影及后分析處理：調(diào)節(jié)采集角度100°～120°，使感興趣區(qū)盡可能放置在最寬處，以獲取整條輸卵管的長(zhǎng)度容積數(shù)據(jù)。進(jìn)入Contrast條件，啟動(dòng)3D，調(diào)節(jié)取樣框，緩慢注入稀釋后的對(duì)比劑10～20 ml，采集容積數(shù)據(jù)。對(duì)X、Y、Z軸進(jìn)行合理的調(diào)整，以獲得子宮、宮腔及輸卵管的三維圖像，對(duì)宮腔病變的大小、回聲、病變及與子宮的位置關(guān)系進(jìn)行觀察。陰道三維輸卵管超聲造影檢查診斷方法參照《子宮輸卵管造影》［5］。

1.2.2.2 宮腔鏡操作方法與診斷73例患者造影后30～40 d行宮腔鏡手術(shù)。在靜脈麻醉或局麻下行宮腔鏡檢查。首先消毒陰道，在窺陰器的輔助下暴露宮頸，陰道再次消毒，宮頸鉗夾前唇，以探針深入陰道旨在了解宮腔的大致方向及深度，在擴(kuò)宮器的幫助下擴(kuò)張宮頸，并連接液體膨?qū)m泵，調(diào)整壓力，將灌流的氣體排盡后，用液體膨?qū)m劑5%葡萄糖注射液膨開子宮頸，接著沿著子宮頸管中軸用宮腔鏡緩慢插入子宮腔，用液體沖洗宮腔，調(diào)整液體流量，使管腔壓力達(dá)到適合的程度，延長(zhǎng)子宮腔，仔細(xì)檢查子宮的條件，檢查的項(xiàng)目包括：宮腔內(nèi)膜中層厚度；管腔的顏色、是否存在粘連、腫瘤；輸卵管的開口，而后觀察宮頸口的情況。若發(fā)現(xiàn)病變部位，進(jìn)行局部的探查，并取出組織送病理細(xì)胞學(xué)檢查。宮腔鏡下宮腔病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》［6］。1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料采用四格表資料評(píng)價(jià)診斷性實(shí)驗(yàn)的真實(shí)性，采用一致性評(píng)價(jià)兩種診斷方法差異。若Kappa值≥0.75，說(shuō)明一致性好；若0.40≤Kappa值＜0.75，說(shuō)明一致性一般；若＜0.40，說(shuō)明一致性程度不夠理想。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道三維超聲輸卵管造影診斷與宮腔鏡、病理組織學(xué)比較本組283例不孕癥患者，221例經(jīng)陰道三維超聲輸卵管造影診斷結(jié)果陰性，62例陽(yáng)性：宮腔息肉26例、宮腔粘連17例、黏膜下肌瘤7例、子宮畸形12例（縱隔子宮畸形7例、雙子宮雙宮腔畸形2例、殘角子宮畸形2例、1例單角子宮）；宮腔鏡手術(shù)、病理診斷結(jié)果陰性210例，陽(yáng)性73例：宮腔息肉21例、內(nèi)膜增生改變4例、內(nèi)膜癌2例、黏膜下肌瘤7例、宮腔粘連27例、子宮畸形12例（縱隔子宮7例，雙子宮雙宮頸2例、殘角子宮2例、單角子宮1例）。兩種檢查方法在診斷子宮性不孕方面具有較好一致性，Kappa值為0.76。經(jīng)陰道三維超聲輸卵管造影診斷子宮性不孕的靈敏度75.34%（55/73）、特異度96.66%（203/210）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88.70%（55/62）、陰性預(yù)測(cè)值91.85%（203/210），見(jiàn)表1。誤診7例，4例宮腔息肉誤診為內(nèi)膜增生，3例宮腔粘連誤診為內(nèi)膜增生；漏診18例，包括宮腔息肉6例、內(nèi)膜增生改變4例、黏膜下肌瘤1例、內(nèi)膜癌4例、宮腔粘連2例、宮腔畸形1例（1例雙子宮雙宮角）。2.2宮腔病變經(jīng)陰道三維超聲輸卵管造影表現(xiàn)（1）子宮內(nèi)膜息肉26例：宮腔注液后二維掃查及三維宮腔成像時(shí)，可見(jiàn)附壁局限性息肉樣高回聲結(jié)節(jié)向?qū)m腔內(nèi)凸起，回聲強(qiáng)度與內(nèi)膜相似，基底窄呈蒂狀或較寬基底附于內(nèi)膜上，表面光滑。超聲造影時(shí)對(duì)比劑充盈子宮腔，此處顯示為充盈缺損區(qū)。（2）宮腔粘連17例：宮腔注液后二維掃查及三維宮腔成像時(shí)，顯示宮腔形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)膜面不光整，呈密集點(diǎn)、片狀充盈缺損區(qū)或，部分管腔呈“鋸齒狀”改變。對(duì)比劑不能充盈宮腔，或部分充盈宮腔，內(nèi)壁不光整，呈“蟲蝕樣”充盈缺損，推注對(duì)比劑時(shí)患者疼痛明顯。（3）黏膜下肌瘤7例：宮腔注液后二維掃查及三維宮腔成像時(shí)，宮腔線彎曲變形，內(nèi)可見(jiàn)圓形或橢圓形稍低回聲，邊界清，形態(tài)規(guī)則，基底部?jī)?nèi)膜回聲連續(xù)性中斷，帶蒂的肌瘤可脫入宮頸管內(nèi)。超聲造影表現(xiàn)局部充盈缺損。（4）中隔子宮畸形4例：宮腔注液后二維掃查及三維宮腔成像時(shí)，表現(xiàn)為子宮橫切面增寬，宮底漿膜層凹陷＜1.0 cm，宮底可見(jiàn)以厚隔樣肌性回聲突向?qū)m腔，宮底宮腔分為左右兩部分，完全中隔呈“V”型，不完全中隔呈“Y”型。超聲造影時(shí)不完全中隔子宮雙側(cè)宮腔充盈，子宮橫切面自宮頸向?qū)m底掃查時(shí)可由寬大的弧形逐漸分成兩短小弧形，雙側(cè)輸卵管可顯影；完全中隔子宮可見(jiàn)雙側(cè)宮腔顯影，雙側(cè)輸卵管顯影。（5）雙角子宮畸形3例：宮腔注液后二維掃查及三維宮腔成像時(shí)，子宮底部水平橫切面呈蝶狀或分葉狀，宮底漿膜面凹陷＞1.0 cm或低于輸卵管連線0.5 cm以上，宮體下段、宮頸水平橫切面表現(xiàn)無(wú)異常，完全雙角子宮呈“V”型，不完全雙角子宮呈“Y”型。超聲造影時(shí)不完全雙角子宮顯示為雙側(cè)宮腔充盈，子宮橫切面自宮頸向?qū)m底掃查時(shí)可由寬大的弧形逐漸分成兩短小弧形，雙側(cè)輸卵管可顯影；完全雙角子宮可見(jiàn)雙側(cè)宮腔顯影，雙側(cè)輸卵管顯影。（6）雙子宮雙宮頸畸形2例：宮腔注液后二維掃查及三維宮腔成像時(shí)，可先后顯示兩個(gè)子宮，橫切面掃查在宮底水平兩個(gè)子宮中間有間隙，兩個(gè)子宮均見(jiàn)子宮內(nèi)膜回聲，宮底部水平呈分葉狀或啞鈴狀，兩個(gè)宮腔分別置管并同時(shí)推注對(duì)比劑后，可見(jiàn)兩個(gè)宮腔分別與兩側(cè)輸卵管相延續(xù)（圖1）。（7）單角子宮2例：宮腔注液后二維掃查及三維宮腔成像時(shí)，單角子宮呈梭形，橫徑較小，宮腔內(nèi)膜呈管狀，常偏于一側(cè)，僅見(jiàn)單側(cè)宮角。超聲造影時(shí)橫切面掃查宮腔呈短弧形，僅見(jiàn)一個(gè)宮角與一側(cè)輸卵管（圖2）。（8）殘角子宮1例：宮腔注液后二維掃查及三維宮腔成像時(shí)，顯示為一發(fā)育正常的子宮，在其一側(cè)見(jiàn)一肌性突起，回聲與子宮肌層相同，中央可有或無(wú)內(nèi)膜回聲。超聲造影時(shí)橫切面掃查宮腔呈短弧形，縱切呈圓柱狀，僅見(jiàn)一個(gè)宮角與一側(cè)輸卵管。

3 討論

隨著國(guó)家計(jì)生政策的調(diào)整，有生育要求的婦女逐漸增多，不孕的問(wèn)題日益凸顯。子宮性不孕作為影響婦女不孕的重要因素，越來(lái)越受臨床醫(yī)生的重視。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)宮腔情況有助于確定不孕的原因，從而為治療提供參考。

表1 經(jīng)陰道三維超聲輸卵管造影與宮腔鏡、病理診斷子宮性不孕的比較例

不孕癥患者常見(jiàn)的宮腔檢查手段有子宮碘油造影、陰道二維超聲、陰道三維超聲、陰道超聲下造影及宮腔鏡等。而在這些檢查中，陰道二維超聲、陰道三維超聲、宮腔鏡運(yùn)用較普遍。陰道二維超聲成本低、對(duì)儀器的要求不高、技術(shù)易掌握，廣大基層醫(yī)院均有開展，但是圖像模糊，分辨率低；對(duì)宮角內(nèi)膜形態(tài)及宮底的漿膜形態(tài)顯示不清楚，對(duì)子宮畸形較易發(fā)生漏診。而宮腔鏡及病理組織檢查是診斷宮腔病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”［7］。在不孕癥中，常用于子宮輸卵管造影或超聲檢查提示宮腔有病變者或多次助孕失敗者。宮腔鏡具有直觀、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)［8］，可以查出宮腔及宮頸管內(nèi)病變，例如內(nèi)膜息肉、宮腔粘連及子宮畸形等，并進(jìn)行相應(yīng)的治療，有助于改善患者再次助孕的成功率。但是宮腔鏡畢竟是一種有創(chuàng)的診斷方法，內(nèi)鏡檢查對(duì)器械要求較高，反復(fù)的宮腔鏡操作可以導(dǎo)致宮腔粘連［9］。由于宮腔鏡只能能窺視子宮的內(nèi)膜面，對(duì)宮腔輪廓難以判斷，故需要和三維陰道超聲造影結(jié)合才能提高子宮畸形的診斷率［10］。

經(jīng)陰道三維檢查可對(duì)子宮X、Y、Z三個(gè)相互垂直切面同時(shí)顯示，獲得冠狀面圖像，從而對(duì)子宮內(nèi)膜的形狀、子宮和宮腔的病變清晰描述，這些是二維超聲難以達(dá)到的。同時(shí)，三維超聲還可對(duì)X、Y、Z軸移動(dòng)的方式多角度、多層次的對(duì)子宮內(nèi)膜及子宮壁進(jìn)行觀察［11］。相對(duì)于常規(guī)的二維超聲，三維超聲獲得的圖像更清晰、且直觀、立體感強(qiáng)、空間關(guān)系明確，可明確病變的形態(tài)、范圍。同時(shí)，在診斷方式上，還可以整體觀察病變情況，有效提高診斷的準(zhǔn)確性［12］。臨床研究表明［13］，三維超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉可顯示基底來(lái)源，可減少手術(shù)的創(chuàng)傷。三維超聲造影鑒別黏膜下肌瘤具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可較為清晰地顯示黏膜下肌瘤及其凸向肌層的部分，準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)范圍。因?yàn)槠浣?jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、快捷、無(wú)創(chuàng)且診斷率高，以成為不孕癥患者診斷不可缺少的檢查。

經(jīng)陰道三維超聲造影，是三維陰道檢查的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)比劑進(jìn)入宮腔后，與子宮肌層之間形成良好的對(duì)比界面，提高宮腔微小病變的檢出率。對(duì)比劑可良好顯示宮腔及宮頸管形態(tài)和結(jié)構(gòu)，了解病變的位置，清晰地觀察病變是單發(fā)還是多發(fā)，局部還是彌漫性的，并可準(zhǔn)確定位以幫助活檢取材，提高診斷的準(zhǔn)確性。經(jīng)陰道三維輸卵管造影還可顯示雙側(cè)輸卵管的形態(tài)及開口，對(duì)于宮角形狀的判斷更加準(zhǔn)確。

本組73例不孕癥患者，與宮腔鏡、病理比較，經(jīng)陰道三維超聲輸卵管造影診斷子宮性不孕的靈敏度75.34%（55/73）、特異度96.66%（203/210）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88.70%（55/62）、陰性預(yù)測(cè)值91.85%（203/210）。與宮腔鏡、病理一致性好（Kappa=0.76）。當(dāng)然，也存在一定的誤診和漏診。本組誤診7例，其中4例宮腔息肉誤診為內(nèi)膜增生，3例宮腔粘連誤診為內(nèi)膜增生；總結(jié)誤診的主要原因在于超聲作為一個(gè)影像學(xué)檢查方法，病灶較小難以發(fā)現(xiàn)，超聲難以到達(dá)病理細(xì)胞學(xué)診斷的水平。漏診18例，包括宮腔息肉3例、內(nèi)膜增生改變12例、內(nèi)膜癌2例、宮腔粘連1例。宮腔息肉漏診的原因是2例息肉過(guò)大脫入宮頸管，1例息肉位置較低，對(duì)比劑進(jìn)入宮腔后宮腔無(wú)明顯形態(tài)變化；內(nèi)膜增生改變漏診的原因是內(nèi)膜局部增厚與息肉鑒別困難；2例子宮內(nèi)膜癌的漏診，可能是因?yàn)椴∽冊(cè)缙?，局限于子宮內(nèi)膜層，未突破基底層，侵犯肌層，且內(nèi)膜和基底層之間界限清晰，故未考慮內(nèi)膜癌；1例宮腔粘連的漏診主要因?yàn)榛颊吆喜つは录×龆尺B帶位于肌瘤下方因此顯示不清。而宮腔鏡因其可以在肉眼直視下觀察及病理取材具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)陰道三維輸卵管造影對(duì)子宮性不孕有重要診斷價(jià)值，且能準(zhǔn)確定位，故可作為女性不孕的首選檢查手段，并指導(dǎo)治療。由于本研究樣本量較少，仍需多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照進(jìn)一步研究。

圖1 雙子宮雙宮頸畸形陰道三維及經(jīng)陰道三維超聲造影聲像圖

圖2 單角子宮陰道三維及經(jīng)陰道三維超聲造影聲像圖

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1671-0800（2016）03-0296-03

2016-01-05

（本文編輯：姜曉慶）

315012寧波，寧波市第一醫(yī)院

張盛敏，Email：12611426 92@qq.com