18F-FDG PET/CT標(biāo)準(zhǔn)攝取值對胰腺癌螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療預(yù)后的評估*

張 暉 任 剛 夏廷毅*

18F-FDG PET/CT標(biāo)準(zhǔn)攝取值對胰腺癌螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療預(yù)后的評估*

張 暉①任 剛②夏廷毅①②*

目的：探討18F氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描計(jì)算機(jī)層析成像技術(shù)（18F-FDG PET/ CT）最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）在預(yù)測胰腺癌螺旋斷層放射治療（TOMO）預(yù)后中的價(jià)值。方法：回顧性選取治療前行全身18F-FDG PET/CT檢查、并接受胰腺病灶及轉(zhuǎn)移灶根治性TOMO治療的65例胰腺癌患者資料，將SUVmax＜3.0的患者分為A組（32例），SUVmax≥3.0的患者分為B組（33例），分析胰腺癌原發(fā)灶SUVmax及其他臨床因素與患者預(yù)后之間的關(guān)系。結(jié)果：Log-rank法單因素分析顯示A組（SUVmax＜3.0）與B組（SUVmax≥3.0）患者的中位生存時(shí)間分別為15.5個(gè)月和7個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=11.072，P=0.001）；TNM分期（x2=6.625，P=0.010）、治療前CA19-9（x2=10.298，P＜0.001）、GTV劑量（x2=8.054，P＜0.05）均是影響胰腺癌患者放射治療預(yù)后危險(xiǎn)因素；Cox多因素分析表明，治療前SUVmax值（P=0.039）、TNM分期（P=0.032）是本組患者生存預(yù)后的獨(dú)立影響因素。結(jié)論：療前腫瘤原發(fā)灶的SUVmax在預(yù)測胰腺癌患者預(yù)后方面具有一定的臨床價(jià)值，能夠指導(dǎo)臨床及早制定個(gè)體化診療計(jì)劃，有望延長患者壽命。

胰腺癌；螺旋斷層放射治療；預(yù)后；預(yù)測價(jià)值；氟脫氧葡萄糖最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值；正電子發(fā)射斷層掃描；X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描

［First-author’s address］ Department of Clinical College of Air Force， Anhui Medical University， Beijing 100142， China.

正電子發(fā)射型斷層掃描顯像（positron emission tomograph，PET）是分子水平的功能代謝顯像技術(shù)，其與解剖顯像技術(shù)CT的結(jié)合，已廣泛運(yùn)用于惡性腫瘤診斷、分期及療效評價(jià)［1-2］。有研究表明，18F-氟脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standard uptake value，SUV）與腫瘤惡性程度及侵襲性關(guān)系密切［3-4］，并能預(yù)測頭頸部惡性腫瘤、乳腺癌、肺癌及腸道腫瘤等的預(yù)后［5-7］。近年來，亦有文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)灶最大SUV（SUVmax）與胰腺癌療效密切相關(guān)，但鮮有應(yīng)用螺旋斷層放射治療系統(tǒng)（tomotherapy，TOMO），且采用高劑量少分次分割模式治療胰腺癌的報(bào)道［8-11］。本研究結(jié)合65例在治療前2周內(nèi)行18F-FDG PET/CT檢查，并接受TOMO治療的胰腺癌患者的臨床資料，對SUVmax值及其他胰腺癌影響因素進(jìn)行分析，分析其與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月至2014年6月共65例經(jīng)病理組織學(xué)或臨床確診、放療前在本中心進(jìn)行了全身或軀干18F-FDG PET/CT檢查的初治胰腺癌患者，均采用TOMO行根治性放射治療，其中男性32例，女性33例；年齡36～85歲，中位年齡62歲?？ㄊ皆u分≥90分為10例，70～89分為54例，≥60分為1例。腫瘤位于胰腺頭頸部41例，胰腺體尾部24例。按照國際抗癌協(xié)會（UICC）制定的第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期37例，Ⅳ期17例。經(jīng)臨床診斷確診44例；經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷確診21例，其中腺癌20例，見惡性癌細(xì)胞1例。臨床無腹痛24例，有腹痛41例；無黃疸50例，有黃疸15例（放射治療前均已減黃）。全部病例無嚴(yán)重心臟、肝臟、肺和腎臟疾病，無合并全身代謝性疾病或其他惡性腫瘤。

1.2 儀器設(shè)備

使用儀器為Siemens Biograghy 16 Sensation PET/CT掃描儀（德國西門子公司）；18F-FDG由GE PET tracer回旋加速器產(chǎn)生（美國GE公司）；Hi-ART螺旋斷層放射治療機(jī)（美國安科瑞公司）。

1.318F-FDG PET/CT檢查和SUVmax測量方法

掃描前所有患者空腹8 h以上，末梢血糖控制在4.0～6.1 mmol/L，肘靜脈注射18F-FDG 3.7 MBq/ kg，放射化學(xué)純度＞95%。患者注射18F-FDG后，休息45～60 min，膀胱排空進(jìn)行PET/CT顯像。采集視野從顱底至腹股溝，先進(jìn)行CT透射掃描，掃描電流為80 mA，電壓為120 kV；然后采集PET圖像，采集6～8個(gè)床位，每個(gè)床位的采集時(shí)間為2～3 min，對采集所得PET數(shù)據(jù)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，圖像重建采用迭代法。所有PET/CT融合圖像均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生獨(dú)立做出分析。使用感興趣區(qū)（region of interest，ROI）測量腫瘤的SUVmax。

1.4 放射治療方法

患者取仰臥位，雙手握桿置于頭頂，采用導(dǎo)熱塑膠體網(wǎng)固定。16排75 cm孔徑螺旋CT掃描：層厚5 mm，層間距5 mm，掃描范圍自胸骨角水平至髂前上嵴水平。掃描后將數(shù)據(jù)傳輸至TOMO計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)和危及器官，GTV、CTV分別給予70 Gy和60 Gy，計(jì)劃要求處方劑量至少覆蓋95%靶區(qū)體積，計(jì)劃分次為15～20次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。運(yùn)用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，Log-rank法對腫瘤分期、SUVmax、GTV劑量、放射治療前CA19-9等進(jìn)行單因素分析，對有顯著相關(guān)性的單因素進(jìn)一步行Cox模型多因素預(yù)后分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

治療期間為2011年10月至2014年6月，可分析病例65例，隨訪采用電話和門診隨訪方式，截止到2015年8月，全組65例患者中58例死亡，7例存活。

2.2 SUVmax與預(yù)后的單因素分析

將所有患者以SUVmax的中位值（3.0）位切分點(diǎn)分為A、B兩組，A組（SUVmax＜3.0）32例，B組（SUVmax≥3.0）33例。A組患者的6個(gè)月、12個(gè)月和18個(gè)月生存率均比B組高，A組的中位生存時(shí)間為15.5個(gè)月，與B組的7個(gè)月相比顯著延長，Log-rank法單因素分析顯示A、B兩組患者的生存時(shí)間差異有顯著相關(guān)性（r=11.072，P=0.001），見表1；兩組胰腺癌患者生存率比較如圖1所示。

表1 兩組患者放射治療后不同時(shí)間的相關(guān)性及生存率(%)

圖1 兩組患者生存率比較示圖

2.3 其他臨床因素與預(yù)后的單因素分析

TNM分期、放射治療前CA19-9及GTV劑量與生存率之間有顯著聯(lián)系，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=6.625，x2=10.298，x2=8.054；P＜0.05），見表2。

表2 按不同方式分組后的生存時(shí)間(例)

表3 影響患者總生存期多因素分析

兩組患者的性別、年齡、KPS評分、腫瘤部位、有無腹痛、有無黃疸、治療前體重減輕≥5%以及GTV體積等因素各組之間的生存時(shí)間均無顯著差異，表明上述各項(xiàng)指標(biāo)與胰腺癌患者生存時(shí)間長短無顯著聯(lián)系。

2.4 Cox回歸模型多因素分析

對Kaplan-Meier單因素分析顯示P＜0.05的預(yù)后影響因子進(jìn)行多因素分析，應(yīng)用Cox回歸模型對65例胰腺癌患者的TNM分期、治療前CA19-9、GTV劑量及SUVmax進(jìn)行分析。按照α=0.05水平，Cox回歸模型分析顯示TNM分期和SUVmax是本組患者生存預(yù)后的獨(dú)立影響因素，而治療前CA19-9和GTV劑量不能作為影響本組病例預(yù)后的獨(dú)立因素，其多因素分析見表3。

3 討論

胰腺癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，目前其發(fā)病率和病死率均呈快速上升趨勢［1-2］。由于胰腺位置較隱蔽，臨床癥狀較隱匿且不典型，早期診斷有難度，導(dǎo)致就診時(shí)已屬于中晚期，治療效果差。國內(nèi)、外的研究表明，約為60%的胰腺癌患者在確定診斷時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，25%患者為局部晚期，不能行根治性切除術(shù)，能夠手術(shù)切除的僅15%，早期胰腺癌患者根治術(shù)后的中位生存期為15個(gè)月，5年生存率＜20%［13-14］。因此，積極探討胰腺癌手術(shù)療法以外的其他治療手段是改善胰腺癌患者總生存的關(guān)鍵。

近年來，隨著SBRT、全身γ刀、IMRT及 TOMO等現(xiàn)代放射治療技術(shù)普遍應(yīng)用及劑量模式的改變，胰腺癌患者的局部和區(qū)域控制得到了明顯的提高，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率并未顯著下降，并已成為治療失敗的最主要因素［15-16］。因此，研究和尋找可靠的治療前評判指標(biāo)，進(jìn)行有針對的個(gè)體化治療，無疑具有極大的臨床意義。18F-FDG PET/CT在惡性腫瘤中主要用于顯示整個(gè)腫瘤組織的葡萄糖代謝情況，其衡量18F-FDG攝取的半定量值SUV可反映局部腫瘤侵襲能力和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性，而感興趣區(qū)域內(nèi)SUVmax因?yàn)橛休^好穩(wěn)定性和可重復(fù)性已成為臨床最常用指標(biāo)［17-19］。在非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、腸癌以及頭頸部鱗癌等諸多腫瘤中，治療前SUV或SUVmax已被證明可作為預(yù)測預(yù)后的重要生物學(xué)指標(biāo)［5-7］。Nakata等［8］于1996年首次報(bào)道了18F-FDG PET SUV是胰腺癌預(yù)后的獨(dú)立因素，分析了14例病理確診的胰腺癌患者的臨床資料，得出SUV＜3.0組患者的OS明顯長于SUV≥3.0組。多因素分析顯示在CA19-9、CEA、TNM分期及腫瘤直徑等因素中SUV是獨(dú)立的預(yù)后因素。Beltrame等［10］報(bào)道，將110例胰腺癌患者以治療前SUVmax4.0為臨界值分兩組，結(jié)果顯示腫瘤分期、分級、SUVmax及CA19-9水平等與無病生存期及總生存期顯著相關(guān)，多因素分析結(jié)果顯示腫瘤分期、SUVmax、CA-19-9水平等是預(yù)后的獨(dú)立影響因素。以上研究均證實(shí)，治療前SUVmax越高，其預(yù)后也越差。

本研究結(jié)果顯示，A、B兩組患者的生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組患者的6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月生存率均比B組高，A組的中位生存時(shí)間為15.5個(gè)月明顯比B組的7個(gè)月長，提示患者SUVmax越高，生存時(shí)間越短，預(yù)后越差。同時(shí)，進(jìn)一步明確了治療前SUVmax具有較好地預(yù)測胰腺癌TOMO放射治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存能力。

根據(jù)既往多項(xiàng)研究結(jié)果包括本研究均顯示原發(fā)灶SUVmax可以作為評判胰腺癌預(yù)后的因素之一，但是，由于本研究所采用的圖像采集方法、重建方法以及SUV值測量方法的不同，以SUVmax作為胰腺癌患者的預(yù)后指標(biāo)仍然存在一定缺陷。在本研究的病例中，有些患者SUVmax低，療效和預(yù)后卻差，而有些患者SUVmax雖然較高，療效和預(yù)后反而好。造成這種現(xiàn)象的原因可能與單用SUVmax這一指標(biāo)預(yù)測腫瘤預(yù)后的局限性有關(guān)。在其他腫瘤中越來越多的證據(jù)表明，從PET/CT獲得的腫瘤代謝體積和病灶糖酵解總量可以反映腫瘤負(fù)荷，可能是比SUVmax更好的預(yù)后因子［20-23］。下一步的臨床研究有待大樣本、多中心地進(jìn)一步證實(shí)SUVmax可作為評判胰腺癌預(yù)后的重要因素，為臨床治療提供有效指導(dǎo)。

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The evaluation of the prognostic value of the18F-FDG PET/CT standard uptake value in the treatment of pancreatic cancer with tomotherapy

ZHANG Hui， RENG Gang， XIA Ting-yi// China Medical Equipment，2016，13（4）：57-60.

Objective： To investigate the prognostic value of18F-FDG PET/CT by calculating maximal standard uptake values（SUVmax） in patients with pancreatic carcinoma of TOMO knife radiotherapy. Methods：Sixty five cases of pancreatic carcinoma who underwent18F-FDG PET/CT scan before TOMO radiotherapy were reviewed retrospectively， the18F-FDG uptake of primary tumors was measured with the SUVmax. SUVmax＜3.0 was divided into group A（32 cases）， SUVmax≥3.0 was divided into group B（33 cases）， the relationship of SUVmaxand other clinical factors with the survival of the 65 patients were analyzed. Results： By Log-rank univariate analysis showed that the differences in group A（SUVmax＜3.0） and group B（SUVmax≥3.0） in patiengts with middle survival time was statistically significant（15.5：7 months）at P=0.001. TNM stages（x2=6.625， P＜0.010）， CA19-9（x2=10.298， P＜0.001） and GTV dose（x2=8.054，P＜0.005） were also statistically different at （P＜0.05）. Multivariate analysis showed that the SUVmax and preoperative serum CA19-9 level were independent risk factors that prevent the long-term survival of the prognosis of patients in this group. Conclusion： SUVmaxhas a certain clinical value in predicting the prognosis of patients with pancreatic cancer， and can guide clinical diagnosis and treatment planning， and extend the lifespan of patients with pancreatic carcinoma.

Pancreatic carcinoma； Tomotherapy； Prognosis； Prognostic value； Fluorodeoxyglueose maximum standard uptake value； Positron-emission tomography；X-ray computed tomography

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.018

1672-8270（2016）04-0057-04

R817.4

A

2015-12-07

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)（2014-1-5124）“以放療為主綜合治療不能手術(shù)局限期和（或）局部晚期胰腺癌的臨床系列研究”

①安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院 安徽 合肥 230032

②空軍總醫(yī)院腫瘤放射治療科 北京 100142

*通訊作者：xiatingyi1959@163.com

張暉，男，（1991- ），碩士研究生。安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院、空軍總醫(yī)院腫瘤放射治療科，研究方向：腫瘤放射治療。