床旁數(shù)字化X射線攝影的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制*

孫 濤 李大鵬 韓善清

床旁數(shù)字化X射線攝影的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制*

孫 濤①李大鵬①韓善清②*

目的：探討數(shù)字化X射線攝影（DR）在床旁攝影中的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制方法與技術(shù)措施。方法：回顧性分析醫(yī)院放射科應(yīng)用DR進(jìn)行床旁攝影前、后的圖像質(zhì)量，按照?qǐng)D像評(píng)價(jià)方法收集醫(yī)院2013年9月和2014年9月有圖像質(zhì)量缺陷的非甲級(jí)片各200份，通過影像儲(chǔ)存和傳輸系統(tǒng)（PACS）分析圖像質(zhì)量缺陷產(chǎn)生的原因，制訂質(zhì)量控制方案。結(jié)果：2013年9月所攝的200張影像片中，由于曝光條件選擇不當(dāng)87張（占43.5%），擺位不正75張（占37.5%），患者不配合有人工偽影38張（占19%）；2014年9月所攝的200張影像片中，曝光條件選擇不當(dāng)58張（占29%），擺位不正105張（占52.5%），患者不配合有人工偽影37張（占18.5%）。加強(qiáng)質(zhì)量控制后，應(yīng)用DR進(jìn)行床旁攝影的影像質(zhì)量明顯提高，并極大縮短檢查時(shí)間，降低輻射劑量，杜絕出現(xiàn)廢片。結(jié)論：質(zhì)量控制是發(fā)揮DR在床旁攝影中明顯優(yōu)勢(shì)的重要環(huán)節(jié)，保障了為臨床及時(shí)提供高質(zhì)量的影像信息。

數(shù)字化X線攝影；床旁攝影；質(zhì)量保證；質(zhì)量控制

［First-author’s address］ Department of Radiology， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University Nanjing 210029， China.

床旁攝影是在患者病床旁邊進(jìn)行的X射線攝影檢查，是放射科日常工作中的重要組成部分，主要為嚴(yán)重創(chuàng)傷處于重癥監(jiān)護(hù)狀態(tài)、骨折后牽引不易搬動(dòng)、嬰幼兒及術(shù)后活動(dòng)不便的患者提供攝片服務(wù)［1-3］。由于床旁攝影機(jī)輸出功率小、患者病重配合差及病房狹窄致X射線束無(wú)法垂直于成像介質(zhì)等原因，導(dǎo)致床旁攝影的影像質(zhì)量欠佳［4-5］。如何解決方便患者與提高攝片質(zhì)量的矛盾一直是放射技術(shù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。為此，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科將數(shù)字X線攝影（digit radiography，DR）應(yīng)用于床旁攝影，并采取一系列措施，在降低患者與工作人員輻射劑量的同時(shí)，床旁攝影質(zhì)量不斷提升，既可方便為患者診斷，又可滿足臨床對(duì)高質(zhì)量影像的需求。為了進(jìn)一步提高床旁攝影質(zhì)量，本研究自2014年1月起，為整體提高床旁攝影的質(zhì)量，對(duì)影響床旁攝影影像質(zhì)量的因素進(jìn)行分析和探討，開展DR的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制［6-8］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科的影像資料存儲(chǔ)庫(kù)和影像儲(chǔ)存與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS），按照?qǐng)D像評(píng)價(jià)方法收集2013年9月和2014年9月在醫(yī)院就診檢查的有圖像質(zhì)量缺陷的非甲級(jí)片各200份，分別分析產(chǎn)生圖像質(zhì)量缺陷的原因。

1.2 儀器設(shè)備

采用西門子MOBILett床旁數(shù)字X射線機(jī)（德國(guó)）。成像介質(zhì)：2014年前，采用傳統(tǒng)的屏片系統(tǒng)；2014年后，采用佳能CXDI-55C平板探測(cè)器（日本）。

1.3 圖像評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)

由科室具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的主任技師1名，副主任技師2名，主管技師2名組成評(píng)片小組。參照評(píng)片相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按影像的清晰度、偽影等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。影像片分為甲級(jí)、乙級(jí)和不合格片3類。①甲級(jí)片：影像清晰，位置合適，無(wú)人工偽影，可滿足診斷要求；②乙級(jí)片：影像欠清晰，位置欠佳，可見人工偽影，可滿足診斷要求；③不合格片：影像模糊，位置不佳，有人工偽影，不能滿足診斷要求。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)所有非甲級(jí)片進(jìn)行影像質(zhì)量原因分析并分類。2013年9月所攝的200張影像片中，由于曝光條件選擇不當(dāng)87張（占43.5%），擺位不正75張（占37.5%），患者不配合有人工偽影38張（占19%）。2014年9月所攝的200張影像片中，曝光條件選擇不當(dāng)58張（占29%），擺位不正105張（占52.5%），患者不配合有人工偽影37張（占18.5%）。在所有非甲級(jí)片中，1例具有典型質(zhì)量缺陷的圖像為同一患者的床旁攝影片，該患者為食管癌術(shù)后，右肺、左下肺炎癥伴雙側(cè)胸腔積液可能，同時(shí)既往行雙側(cè)鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)（如圖1、圖2和圖3所示）。

圖1 擺位不正和曝光條件小導(dǎo)致非甲級(jí)片圖像

圖2 擺位不正導(dǎo)致的非甲級(jí)片圖像

圖3 擺位正確和曝光條件適宜的甲級(jí)片圖像

2.2 圖像質(zhì)量分析

2013年9月采用屏片系統(tǒng)進(jìn)行床旁攝影產(chǎn)生非甲級(jí)片的主要原因是曝光條件選擇不當(dāng)；采用DR進(jìn)行床旁攝影后，2014年9月所攝的圖像中產(chǎn)生非甲級(jí)片原因多為擺位不正所致，曝光條件選擇不當(dāng)所占非甲級(jí)片的比重下降，在輻射劑量減小的同時(shí)，床旁片圖像質(zhì)量明顯上升。因此，對(duì)床旁攝影配置DR或進(jìn)行現(xiàn)有設(shè)備改造更新非常必要。

3 討論

3.1 床旁攝影質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的必要性

X射線攝片質(zhì)量保證是放射科質(zhì)量保證和質(zhì)量控制的主要內(nèi)容，是戴明環(huán)循環(huán)（plan do check action，PDCA）中的主動(dòng)目標(biāo)。PDCA由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，即Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）及Action（行動(dòng)）。床旁攝影是X射線攝片不可分割的一部分，而其質(zhì)量控制程度直接關(guān)系到X射線攝片的質(zhì)量保證。目前，床旁攝影存在下述問題：①床旁X射線機(jī)輸出功率及容量小，曝光時(shí)間長(zhǎng)，患者屏氣配合差，圖像易存在移動(dòng)和呼吸偽影；②床旁機(jī)缺少濾線柵，散射線多，使影像灰霧度大，對(duì)比度差；③受病房環(huán)境限制，床旁機(jī)常常難以到位，X射線不能完全垂直于平板探測(cè)器，患者由于某些原因也不能較好的配合擺位，造成影像解剖結(jié)構(gòu)不清［5，9］。同時(shí)，床旁X射線攝片是一種缺乏輻射防護(hù)的檢查方式，在給患者帶來(lái)方便的同時(shí)，也帶來(lái)了輻射問題，在對(duì)被檢患者進(jìn)行床旁X射線攝影的同時(shí)，同病房?jī)?nèi)的其他患者則會(huì)被動(dòng)接受X射線劑量［10-12］。為此，做到既能夠滿足臨床需要，又能降低輻射劑量是放射技術(shù)人員面臨的重要課題，也是加強(qiáng)床旁攝影質(zhì)量控制的重要工作。

3.2 床旁攝影質(zhì)量控制的措施

（1）更換或改造攝片設(shè)備并參加培訓(xùn)，最大程度發(fā)揮設(shè)備優(yōu)勢(shì)。DR采用平板探測(cè)器進(jìn)行影像直接轉(zhuǎn)換，是計(jì)算機(jī)數(shù)字圖像處理技術(shù)與X射線放射技術(shù)相結(jié)合而形成的一種先進(jìn)的X射線攝影技術(shù)，成功地實(shí)現(xiàn)了X射線影像的數(shù)字化采集、處理、傳輸、顯示和存儲(chǔ)的一體化［13］。隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)著眼于為臨床提供更好的影像資料，斥資購(gòu)買或改造床旁攝影設(shè)備。此外，改造現(xiàn)有的床旁攝影機(jī)是最好的選擇，既可以利用現(xiàn)有的床旁攝影機(jī)、節(jié)約成本，又可以提高圖像質(zhì)量。但DR設(shè)備安裝、改造及調(diào)試需要安排床旁攝影人員參加臨床應(yīng)用培訓(xùn)，將設(shè)備的各項(xiàng)參數(shù)調(diào)試至最佳，使所攝影的圖像能達(dá)到最佳效果。

（2）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高攝影技術(shù)。攝片技術(shù)主要是指曝光條件、投照位置和照射野范圍，盡管DR攝影曝光寬容度大，后處理功能強(qiáng)大，對(duì)曝光條件要求低，但曝光條件過高或過低，均會(huì)影響圖像質(zhì)量，如曝光條件過低，X射線探測(cè)器未能接受足夠的X射線時(shí)，產(chǎn)生的數(shù)字化圖像噪聲較多，影響影像的清晰度，從而影響X射線診斷。投照位置擺放不正或X射線不垂直攝影部位入射平板探測(cè)器，均會(huì)導(dǎo)致歪斜失真。照射野過大，散射線過多，圖像對(duì)比度差［14-15］。本研究所選的非甲級(jí)片中擺位不正均是主要原因，故應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高攝影技術(shù)，盡可能克服床旁攝影的不利因素，擺正攝影體位，使X射線垂直入射，從而提高圖像質(zhì)量。在床旁X射線攝影中必須針對(duì)每位患者個(gè)體情況仔細(xì)研究和分析，可選擇相對(duì)高的kV和低mAs，固定焦片距為80 cm，可以保證使用較短的曝光時(shí)間，減少呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)影像質(zhì)量的影響。中心線對(duì)準(zhǔn)感興趣區(qū)中心位置垂直射入，照射野盡量縮小，使投影剛好大于攝影興趣區(qū)，減少散射線［16-17］。

（3）充分利用DR動(dòng)態(tài)范圍大和后處理功能強(qiáng)大的特點(diǎn)。DR探測(cè)器信號(hào)采集的動(dòng)態(tài)范圍和圖像顯示的動(dòng)態(tài)范圍大，曝光條件的寬容度大，線性響應(yīng)能力強(qiáng)，可記錄到X射線強(qiáng)度的微小改變。因此一旦曝光過度或不足，在一定范圍內(nèi)可以對(duì)圖像進(jìn)行調(diào)諧處理、動(dòng)態(tài)范圍壓縮及窗寬窗位調(diào)節(jié)等處理方法來(lái)滿足不同診斷的需要，減少重復(fù)攝片。圖像后處理功能包括圖像放大、測(cè)量、移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、濾波、銳化、窗寬窗位調(diào)節(jié)、能量減影以及圖像組織均衡等。對(duì)病灶的局部進(jìn)行放大和對(duì)比度轉(zhuǎn)換等，既可豐富影像的信息，又有利于病灶的顯示和診斷的準(zhǔn)確率［18-19］。本研究結(jié)果表明，2014年9月曝光條件選擇不適當(dāng)造成的非甲級(jí)片較2013年9月降低的主要原因在于DR的攝片寬容度大，后處理功能強(qiáng)大可彌補(bǔ)過高或過低曝光條件造成的圖像質(zhì)量缺憾。

（4）容忍一定噪聲，降低輻射危險(xiǎn)。噪聲是在成像過程中，粒子隨機(jī)產(chǎn)生的空間波動(dòng)，其彼此獨(dú)立，當(dāng)信號(hào)采集完成后，就不均勻地分布在圖像上，表現(xiàn)為噪聲。噪聲可降低圖像的清晰度，掩蓋病灶。在X射線攝影中減少圖像噪聲的方法為：①提高影像接收裝置轉(zhuǎn)化X射線光子的效率；②增加照射劑量。因此，在進(jìn)行床旁攝影中，要兼顧噪聲和曝光劑量。從事床旁X射線攝影的放射技術(shù)人員需要接受放射防護(hù)最優(yōu)化的培訓(xùn)，了解如何在滿足醫(yī)學(xué)診斷前提下使患者的輻射劑量達(dá)到最低水平。同時(shí)，在不影響診斷的前提下，盡可能選擇較小的X射線劑量，延長(zhǎng)X射線機(jī)球管壽命，減少患者和醫(yī)務(wù)人員的輻射。由于性腺對(duì)射線比較敏感，攝片時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)非檢部位的防護(hù)，可將病床四周應(yīng)用鉛屏風(fēng)遮擋避免其他患者接受不必要的X射線照射［15-16］。

（5）DR與PACS質(zhì)量管理相結(jié)合。在床旁攝影過程中，由于危重患者不能配合，攝影后即刻顯示的影像如果不能達(dá)到診斷要求可以進(jìn)行重新攝影，避免廢片的產(chǎn)生。而傳統(tǒng)的床旁X射線攝影、CR則無(wú)法做到。DR圖像顯示后直接傳輸?shù)絇ACS，放射科醫(yī)生可在第一時(shí)間進(jìn)行閱讀和書寫診斷報(bào)告，臨床醫(yī)生可以進(jìn)行閱讀，可為急重患者的及時(shí)處置贏得寶貴的時(shí)間。

4 結(jié)語(yǔ)

DR系統(tǒng)的質(zhì)量控制與PACS質(zhì)量管理的應(yīng)用有利于網(wǎng)絡(luò)傳輸，實(shí)現(xiàn)診斷資料的快速共享，減少醫(yī)生和患者等待時(shí)間。同時(shí)，數(shù)字化圖像可用光盤刻錄并長(zhǎng)期保存，其查閱簡(jiǎn)便，并可節(jié)約片庫(kù)所占有的空間及費(fèi)用［18］。通過實(shí)施一系列質(zhì)量保證與質(zhì)量控制措施，大幅度提高床旁攝影甲級(jí)片的比重，數(shù)字化圖像不但為診斷提供更豐富的圖像信息，而且降低了輻射劑量。

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Research on QA and QC in bedside digital X-ray radiography

SUN Tao， LI Da-peng， HAN Shan-qing// China Medical Equipment，2016，13（4）：25-28.

Objective： To investigate the necessity and measures about quality assurance（QA） and quality control （QC） in bedside photography based on digital radiography （DR）. Methods： To do retrospective analysis on bedside photography in the same month of different years （2013.9 and 2014.9） by image storage and PACS system. Each has 200 cases. They were evaluated and analyzed of its causes in order to explore the QA improvement measures. Results： The application of DR and its quality control in bedside photography can improve image quality obviously， shorten the examination time greatly， reduce radiation dose， put an end to waste film. Conclusion： DR has obvious advantages in the bedside photography， can provide better image with more information for clinic work.

Digital radiography； Bedside photography； Quality assurance； Quality control

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.009

1672-8270（2016）04-0025-04

R812

A

2015-05-10

江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目（JX10231801）“臨床醫(yī)學(xué)”

①南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 江蘇 南京 210029

②南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息中心 江蘇 南京 210029

*通訊作者：jsphhsq@hotmail.com

孫濤，男，（1978- ），碩士，副主任技師。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，從事影像技術(shù)工作。