應(yīng)用根本原因分析法降低住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率

洪維英

?

應(yīng)用根本原因分析法降低住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率

洪維英

[目的]應(yīng)用根本原因分析(RCA)法降低給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，保證病人的用藥安全。[方法]回顧性分析我院上報(bào)的給藥錯(cuò)誤事件，采用RCA找出主要原因，采取相應(yīng)的整改措施，優(yōu)化護(hù)理流程，比較RCA實(shí)施前后住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率。[結(jié)果]RCA實(shí)施后，住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率降低(P<0.05)。[結(jié)論]應(yīng)用RCA可有效降低住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率，保證病人的用藥安全。

根本原因分析法；給藥錯(cuò)誤；住院病人；護(hù)理質(zhì)量；用藥安全；原因分析

給藥錯(cuò)誤是指病人實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異[1]。給藥錯(cuò)誤會(huì)給病人帶來(lái)不良后果，甚至?xí)?dǎo)致病人死亡[2]。預(yù)防給藥錯(cuò)誤的發(fā)生，需要護(hù)理管理者找出根源、分析原因，從中吸取教訓(xùn)，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，防止類似的不良事件發(fā)生。根本原因分析(RCA)是一種回溯性不良事件分析工具，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行的檢討[3]。由于藥物錯(cuò)誤導(dǎo)致的后果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他護(hù)理不良事件，嚴(yán)重威脅病人安全，需要耗費(fèi)大量人力、物力及財(cái)力進(jìn)行善后處理[4]。因此，我院護(hù)理部從2015年1月開(kāi)始采用RCA對(duì)給藥錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行回顧性分析，尋求減少給藥錯(cuò)誤發(fā)生的對(duì)策，取得了一定的成效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開(kāi)放床位1 500張，共有護(hù)士930人。從2012年開(kāi)始，護(hù)理部開(kāi)始實(shí)施主動(dòng)、非懲罰性不良事件報(bào)告制度。2013年1月—2014年12月共上報(bào)護(hù)理不良事件292件，其中給藥錯(cuò)誤78件。對(duì)78件給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行歸類分析，其中，藥物錯(cuò)誤25例，病人錯(cuò)誤20例，漏給藥物15例，未停止醫(yī)囑8例，時(shí)間錯(cuò)誤5例，劑量錯(cuò)誤3例，使用過(guò)期藥1例，測(cè)試結(jié)果陽(yáng)性用藥1例。

1.2RCA方法

1.2.1組建RCA小組RCA小組共10人，其中護(hù)理部主任1名，科護(hù)士長(zhǎng)3名，護(hù)理部干事2名，并選擇病人多、輸液量大的4個(gè)臨床科室即消化內(nèi)科一病區(qū)、普外科一病區(qū)、呼吸內(nèi)科一病區(qū)、神經(jīng)外科一病區(qū)的護(hù)士各1名。護(hù)理部主任擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成員均接受RCA相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

1.2.2尋求近端原因首先，采用頭腦風(fēng)暴法尋求所有可能導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤發(fā)生的原因。其次，繪制魚骨圖。魚骨圖，又稱特性要因圖、因果圖，是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的方法。按照“人、機(jī)、料、法、環(huán)”5個(gè)層別，尋找影響發(fā)生給藥錯(cuò)誤的因素。見(jiàn)圖1。

圖1　住院病人給藥錯(cuò)誤原因魚骨圖

1.2.3確認(rèn)發(fā)生給藥錯(cuò)誤的根本原因分析發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤的根本原因?yàn)槲醋袷亟o藥查對(duì)制度，具體為：①病人身份識(shí)別制度落實(shí)不規(guī)范。部分護(hù)士在為病人發(fā)放口服藥或輸液時(shí)，未按照我院下發(fā)的病人身份識(shí)別制度及腕帶管理規(guī)定的要求，至少使用兩種以上的方法確認(rèn)病人，而且也未查對(duì)腕帶，未由病人或家屬說(shuō)出病人的姓名，僅是通過(guò)病人姓名或者房間號(hào)來(lái)確認(rèn)病人，甚至有的護(hù)士不進(jìn)行任何查對(duì)，僅憑借印象來(lái)操作。另外，也不乏部分護(hù)士違規(guī)帶教，在未查對(duì)的情況下，讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)為病人完成給藥操作。②核對(duì)流程不規(guī)范。給藥過(guò)程中有很多環(huán)節(jié)需要護(hù)士進(jìn)行雙人核對(duì)，如擺放藥品、發(fā)放口服藥及配制靜脈輸液藥物等，但在護(hù)理人員緊缺、護(hù)士工作量大或護(hù)士單獨(dú)值夜班時(shí)，未經(jīng)雙人核對(duì)的藥物直接使用到病人身上的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮[5]。

1.2.4制定對(duì)策

1.2.4.1修訂給藥流程要求護(hù)士在每個(gè)關(guān)鍵流程均要雙人核對(duì)。具體為：①取藥時(shí)核對(duì)藥物與藥單信息是否相符，檢查藥品種類、質(zhì)量、劑量、名稱是否符合，對(duì)于本病區(qū)未曾用過(guò)的藥物應(yīng)仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，了解用藥注意事項(xiàng)。②取藥前核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、性別、年齡、有效期，對(duì)有疑問(wèn)的藥物作標(biāo)記，詢問(wèn)清楚后再執(zhí)行。③給藥時(shí)兩人再次床旁查對(duì)，如病人對(duì)口服藥提出疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)重新核查無(wú)誤后執(zhí)行；如遇病人暫不在病房或因故暫不能服藥暫不發(fā)藥，做好交班。④給藥操作完畢后再次核對(duì)，注意觀察病人有無(wú)不良反應(yīng)，并做好相應(yīng)記錄。同時(shí)注重給藥相關(guān)制度及流程的落實(shí)，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量檢查力度。有研究表明：用科學(xué)的體制彌補(bǔ)人不可避免的疏忽是保證護(hù)理安全的關(guān)鍵[6]。

1.2.4.2加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍的監(jiān)督力度注重培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神，始終堅(jiān)持“始于病人需要，終于病人滿意，以病人為中心，服務(wù)從我做起”的服務(wù)理念，全心全意為病人服務(wù)。同時(shí)要做好實(shí)習(xí)生的帶教工作，避免因?qū)嵙?xí)生操作而造成給藥錯(cuò)誤等不良事件的發(fā)生。

1.2.4.3培養(yǎng)護(hù)士的評(píng)判性思維護(hù)士不能盲目地執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑有疑問(wèn)或錯(cuò)誤，需及時(shí)與醫(yī)生溝通。此外，如果發(fā)現(xiàn)電子醫(yī)囑不能完全顯示或醫(yī)囑系統(tǒng)運(yùn)行出現(xiàn)死機(jī)等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)與計(jì)算機(jī)中心聯(lián)系。

1.2.4.4推行靜脈藥物集中配制，提高用藥安全[7]我院于2013年9月搬遷至新區(qū)醫(yī)院，共有48個(gè)臨床病區(qū)，雖然已經(jīng)成立靜脈用藥集中調(diào)配室，但由于人力和管理經(jīng)驗(yàn)的不足，只有16個(gè)病區(qū)試運(yùn)行開(kāi)展集中配藥，后經(jīng)護(hù)理部與醫(yī)務(wù)科、藥劑科等多部門溝通協(xié)調(diào)，決定從部分病區(qū)抽調(diào)護(hù)士12人進(jìn)行靜脈用藥集中配制，同時(shí)增加6名藥劑師。目前，靜脈用藥集中調(diào)配室已向全院48個(gè)病區(qū)配送藥物，不僅提高了靜脈輸液的安全性，而且使醫(yī)院對(duì)藥品的管理更加規(guī)范、科學(xué)，減少了因配制靜脈藥物而發(fā)生的給藥錯(cuò)誤等相關(guān)不良事件。

1.2.4.5在全院范圍內(nèi)逐漸開(kāi)始使用掌上電腦(PDA)受經(jīng)濟(jì)條件限制，目前在內(nèi)科系統(tǒng)與外科系統(tǒng)各兩個(gè)病區(qū)試運(yùn)行使用PDA，使信息系統(tǒng)形成閉環(huán)管理[8]，今后將在全院推廣應(yīng)用PDA，杜絕因護(hù)士看錯(cuò)、寫錯(cuò)、拿錯(cuò)或字跡不清導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，確保了操作的準(zhǔn)確性，有效地降低了差錯(cuò)的發(fā)生率。

1.3效果評(píng)價(jià)比較RCA實(shí)施前后住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率，并對(duì)給藥錯(cuò)誤發(fā)生的原因進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2013年我院住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為0.12%，2014年為0.09%，通過(guò)采取上述一系列的方法后，2015年下降至0.04%。具體見(jiàn)表1。

表1　RCA實(shí)施前后住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生情況比較　例(%)

3　討論

RCA可對(duì)造成給藥錯(cuò)誤等其他不良事件的多種因素進(jìn)行分析，以改善系統(tǒng)為目的，而非將問(wèn)題歸結(jié)于個(gè)人行為，使護(hù)理人員能夠更加深刻地了解發(fā)生給藥錯(cuò)誤等不良事件的過(guò)程和原因，進(jìn)而改進(jìn)工作程序，以減少給藥錯(cuò)誤等不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示：2015年住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率明顯降低，說(shuō)明采用RCA可以制定出切實(shí)可行的工作流程，不斷提高醫(yī)院的整體護(hù)理質(zhì)量。只有良好的護(hù)理質(zhì)量才能贏得病人的信賴，才能樹(shù)立醫(yī)院的形象和信譽(yù)[9]。但RCA只能針對(duì)已經(jīng)發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析并加以改正，不能用于提前預(yù)防錯(cuò)誤的發(fā)生。而失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是一種前瞻性地在潛在不良事件還沒(méi)有發(fā)生之前，就可以針對(duì)可能發(fā)生的失誤進(jìn)行預(yù)測(cè)性評(píng)估，以防患于未然，避免錯(cuò)誤的系統(tǒng)性方法。RCA與FMEA作為一種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工具，單獨(dú)應(yīng)用可能存在一定的局限性，因此，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)、工作量大的護(hù)理操作，以后的研究應(yīng)考慮綜合應(yīng)用兩種方法，以發(fā)揮更大的作用[10]。

[1]Barber ND,Alldred DP,Raynor DK,etal.Care homes,use of medicines study：prevalence,cause and potential harm of medication errors in care homes for older people[J].Qual Saf Health Care,2009,18(5):341-346.

[2]高玉華,李春厚.應(yīng)用給藥差錯(cuò)評(píng)價(jià)量表對(duì)護(hù)理給藥差錯(cuò)實(shí)施量化管理[J].中國(guó)醫(yī)院,2002,6(4)：51-53.

[3]Berman S.Identifying and addressing sentinel events:an interview with Richard croteau[J].Jt Comm J Qual Imprv,1998(24):426-434.

[4]黃燕,劉罡,陳帆.運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析護(hù)理不良事件降低護(hù)士用藥錯(cuò)誤發(fā)生率[J].護(hù)理研究,2014,28(11A)：3918-3920.

[5]鄭惠芳,謝麗萍.護(hù)理給藥錯(cuò)誤的調(diào)查分析及應(yīng)對(duì)策略[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(12B)：59-62.

[6]張亞卓,趙雪生.全程用藥監(jiān)測(cè)在臨床護(hù)理中的作用[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(12)：15-16.

[7]爨秋芳.護(hù)士臨床用藥的安全管理[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(4B)：38-39.

[8]黃燕,盧雅琳,趙鶯柳,等.從責(zé)任護(hù)士及病人方面分析護(hù)理不良事件發(fā)生的原因及其策略[J].護(hù)理研究,2014,28(11A)：3920-3922.

[9]沈維英,劉虎,陸忠烈.FMEA與RCA在放射科DR輻射風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇,2014,31(5)：15-18.

[10]馬玉蓮,何燕.護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及管理工具的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(25)：3025-3028.

(本文編輯崔曉芳)

Application of root cause analysis method for reducing incidence of medication errors in inpatients

Hong Weiying

(Datong Fifth People’s Hospital,Shanxi Province，Shanxi 037009 China)

洪維英，主任護(hù)師，本科，單位：037009，山西省大同市第五人民醫(yī)院。

R197.323

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.036

1009-6493(2016)10C-3824-03

2016-06-28；

2016-09-25)

引用信息洪維英.應(yīng)用根本原因分析法降低住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率[J].護(hù)理研究，2016，30(10C)：3824-3826.