基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育在冠狀動脈支架植入術(shù)后病人中的應(yīng)用

周瑩瑩，鞠桂萍，豐小星

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·綜合研究·

基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育在冠狀動脈支架植入術(shù)后病人中的應(yīng)用

周瑩瑩，鞠桂萍，豐小星

[目的]探討基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育在冠狀動脈支架植入術(shù)后病人中的應(yīng)用效果。[方法]選取126例冠狀動脈支架植入術(shù)后病人隨機分為干預(yù)組與對照組，對照組給予常規(guī)健康宣教與出院指導(dǎo)，干預(yù)組給予為期6個月的以行為轉(zhuǎn)變理論為導(dǎo)向的健康教育干預(yù)，比較兩組病人健康行為知識與態(tài)度、服藥依從性、生存質(zhì)量及支架血栓事件發(fā)生情況及再住院情況。[結(jié)果]干預(yù)后兩組病人健康行為知識與態(tài)度、服藥依從性及支架血栓事件發(fā)生情況和再住院情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育可有效促進冠狀動脈支架植入術(shù)后病人采取健康的行為，提高病人的服藥依從性，減少支架血栓事件和再住院的發(fā)生。

行為轉(zhuǎn)變理論；冠狀動脈支架植入術(shù)；健康教育；服藥依從性；生存質(zhì)量；支架血栓事件；再住院

冠狀動脈支架植入術(shù)可使狹窄或閉塞的血管再通暢，可改善冠狀動脈血流動力學(xué)，有效預(yù)防再狹窄，是冠狀動脈血運重建的重要手段之一。但手術(shù)對于冠心病病人冠狀動脈粥樣硬化的病理過程無明顯作用，支架內(nèi)血栓仍是其嚴重的并發(fā)癥，故冠狀動脈支架術(shù)后病人需長期甚至終身服用抗血小板藥物，以預(yù)防再狹窄及心血管不良事件的發(fā)生。藥物治療始終是冠心病治療和二級預(yù)防的基石[1]。冠狀動脈支架植入術(shù)后病人服藥依從性不高，與支架植入時間呈負相關(guān)[2]。強化冠狀動脈支架植入術(shù)病人的抗血小板藥物治療的健康教育已經(jīng)證明能夠有效降低危險因素水平，降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[3]。行為轉(zhuǎn)變理論(TTM)是指根據(jù)行為改變者需求提供有針對性的行為支持技術(shù)，從而有效幫助病人改變或建立健康行為[4]。該模型依據(jù)個體行為改變的意愿，把行為改變過程分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段5個變化階段。本文將TTM理論應(yīng)用于冠狀動脈支架植入術(shù)后病人藥物治療的健康教育中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2014年10月—2015年10月在長春市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動脈支架植入術(shù)病人為研究對象。納入標準：①經(jīng)冠狀動脈造影確診并成功行支架植入術(shù)；②具有良好的理解和溝通能力；③長期居住于長春市；④病人知情同意。排除標準：①有認知功能障礙或伴有精神疾病不能配合者；②合并嚴重并發(fā)癥或其他軀體疾病。本研究共納入126例病人，采用隨機對照試驗設(shè)計，按隨機數(shù)字表法將病人隨機分為干預(yù)組61例與對照組65例。兩組一般資料比較見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對照組給予冠狀動脈支架植入術(shù)后常規(guī)治療與護理，出院時進行健康宣教與用藥指導(dǎo)。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上，實施基于TTM架構(gòu)的健康教育干預(yù)。初次訪談時，注重與病人建立良好的信任關(guān)系，在保持良好的溝通、互動的基礎(chǔ)上收集病人的一般資料(年齡、性別、文化程度、收入水平、心理狀況)，并建立電子健康檔案。綜合病人的思維動向與行為表現(xiàn)客觀評估病人服藥行為所處的改變階段，依據(jù)病人所處的行為變化階段與心理特點，實施與行為變化階段相匹配的干預(yù)措施[5]。訪談干預(yù)的內(nèi)容可以概括為相關(guān)、風險、益處、障礙、重復(fù)。①前意向階段(在未來6個月內(nèi)沒有采取行動的意向)。運用TTM中的意識喚起與生動解脫策略，適時幫助病人回憶患病以來的感受，通過角色分析使其認識到發(fā)生支架血栓多與不規(guī)范服用抗血小板藥物密切相關(guān)，警醒病人術(shù)后未遵醫(yī)囑用藥所引發(fā)的不良后果，尋找行為改變的內(nèi)在動機。②意向階段(準備在未來6個月內(nèi)采取行動)。運用TTM中的自我再評價、環(huán)境再評價策略，分析阻礙病人規(guī)律服藥的內(nèi)部因素及外部因素，創(chuàng)建微信群以提供一個護患、病友之間的交流平臺，邀請維持階段的病人分享長期規(guī)律抗血小板治療的益處，發(fā)放安全用藥的健康手冊，鼓勵其克服障礙，促進病人早日將意識化為行動。③準備階段(準備在未來30 d內(nèi)采取行動)。運用TTM中的自我解放與社會解放策略，重點在于鞏固行為改變的承諾，根據(jù)醫(yī)囑與病人及家屬一起制定個體化服藥計劃，幫助病人建立服藥日志，以督促其按時、按劑量用藥，以避免漏服、錯服藥物。④行動階段(行為改變已經(jīng)發(fā)生但少于6個月)和維持階段(行為改變發(fā)生并且超過6個月)。運用TTM理論中幫助關(guān)系、反條件作用、強化管理、刺激控制策略，肯定病人的遵醫(yī)行為，制定獎懲制度，減少不健康行為的暗示，多給予健康行為的提示，我科每周五定期舉辦“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)-心行動”心臟康復(fù)知識講座，介紹病人所服藥物的主要作用、產(chǎn)生的不良反應(yīng)、副反應(yīng)的觀察與處理、緊急心血管事件的預(yù)防與應(yīng)對措施。病人住院期間，給予3次訪談，每次20 min；出院后每周進行1次電話隨訪，共隨訪6個月。持續(xù)評價病人行為改變意愿并追蹤服藥計劃執(zhí)行情況，及時評估危險因素并給予相應(yīng)指導(dǎo)。督促病人于出院后1個月、3個月、6個月回門診隨訪，必要時調(diào)整藥物種類及劑量。

1.2.2效果評價①自行設(shè)計病人健康行為知識與態(tài)度問卷，主要評估病人與疾病相關(guān)的健康行為知識與態(tài)度，其中知識部分有5個條目，每個條目根據(jù)回答選項計分，選擇“知道”計1分，“不知道”計0分，5個條目得分之和為總分，總分越高表示病人對相關(guān)知識了解越多。態(tài)度部分包括是否有必要按醫(yī)囑服用抗血小板藥物等共10個條目，每個條目采用3級評分，按照很必要、必要、不必要分別賦值2分、1分、0分。分值越高表示病人健康相關(guān)態(tài)度越積極。②服藥依從性判定。測量條目為能否按照醫(yī)生要求的次數(shù)服用藥物、能否按照醫(yī)生要求的劑量服用藥物、能否按醫(yī)生要求的時間服用藥物、能否按醫(yī)生要求的堅持服用藥物從不間斷4個條目。采用4級評分法，1分為根本做不到，2分為偶爾做得到，3分為基本做得到，4分為完全做得到，總分由各條目相加總和，得分越高，病人依從性越好。0分～11分為用藥不依從，12分～15分為用藥部分依從，16分為用藥完全依從[6]。③生存質(zhì)量測評。采用SF-36生存質(zhì)量量表對病人生存質(zhì)量進行測量,主要包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度[7]。④記錄兩組病人支架血栓事件發(fā)生情況及再住院情況。

2　結(jié)果

2.1兩組病人干預(yù)前后行為變化階段比較(見表2)

表2　兩組病人健康行為知識與態(tài)度評分比較　分

2.2兩組病人干預(yù)前后服藥依從性比較(見表3)

表3　兩組病人干預(yù)前后服藥依從性比較 　例

2.3兩組病人干預(yù)前后生存質(zhì)量各維度得分比較(見表4)

表4　兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量各維度得分比較　分

2.4干預(yù)后兩組病人發(fā)生支架血栓事件及再住院情況比較(見表5)

表5　兩組病人再次發(fā)生支架血栓事件及再住院情況　例

3　討論

行為轉(zhuǎn)變理論是一個系統(tǒng)的研究個體行為改變過程的方法,行為轉(zhuǎn)變理論為冠狀動脈支架植入術(shù)后病人的健康教育及心臟康復(fù)提供了循證護理的依據(jù)及有效的行為指導(dǎo)。通過評估病人藥物治療的積極性和行為改變意愿,能更準確地掌握病人的服藥行為改變階段與心理特點,為不同的個體提供有針對性的指導(dǎo)及行為支持。通過以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)架構(gòu)的健康教育訪談干預(yù),提高了冠狀動脈支架植入術(shù)后病人對疾病的認知水平,增強了病人對冠心病二級預(yù)防的認識，病人運用自我決策能力權(quán)衡利弊,感受到藥物治療的利益遠超過其所付出的代價,促使其由被動服藥轉(zhuǎn)為主動服藥,促進了冠狀動脈支架植入術(shù)后病人堅持健康行為，尤其是遵醫(yī)服藥態(tài)度的轉(zhuǎn)變。干預(yù)過程中遵循循序漸進的原則[8],引導(dǎo)病人逐步體會規(guī)律服藥的益處,增強其向健康行為轉(zhuǎn)變的意愿與康復(fù)信心。

規(guī)范和足量的藥物治療對于預(yù)防支架內(nèi)再狹窄及心血管事件的發(fā)生至關(guān)重要,主要包括雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷),病人可從長期、合理的藥物管理中受益[9]。護士通過一對一的交流,了解病人的服藥史及其對疾病和用藥知識的掌握程度,了解其危險因素與致病性行為模式,指導(dǎo)病人采取健康的生活方式,如戒煙、限酒、按時服藥,著重講解抗血小板治療對于阻止或延緩動脈血栓形成的重要意義,并強調(diào)不堅持用藥的嚴重后果,使健康宣教變得更具體、更有針對性,使病人更樂于接受,從而更加主動、自覺地遵醫(yī)囑服藥,研究結(jié)果顯示干預(yù)后兩組服藥依從性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

持續(xù)追蹤和動態(tài)評估病人的服藥執(zhí)行情況,與病人及家屬保持密切聯(lián)系,指導(dǎo)病人嚴格遵從醫(yī)生的治療方案,如病人外出時提前將藥物備齊,并隨身攜帶,使家屬積極參與到協(xié)助病人改變不健康行為的計劃中,幫助病人建立健康的生活方式,提高自我保健意識,強化其遵醫(yī)行為。老年記憶力減退、文化程度低、理解能力差,再加上其主觀性強、脾氣頑固,對于處于前意向及意向階段的病人應(yīng)增加出院后隨訪干預(yù)次數(shù)[10],反復(fù)講解其所用藥物種類、劑量和持續(xù)時間,警示其提前終止藥物治療或擅自減量會增加致死性心臟不良事件的發(fā)生[11]。研究結(jié)果顯示：干預(yù)組發(fā)生支架血栓事件及再住院率明顯下降(P<0.05),減輕了病人的經(jīng)濟負擔,減少了醫(yī)療資源的浪費。

基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育將家屬也被納入到健康教育的重點對象,讓病人、家屬共同參與到病人的疾病管理中,良好的家庭功能促進了病人術(shù)后的生理與心理康復(fù),提高了病人對自我情緒的控制管理能力及應(yīng)激事件的處理能力,情感職能明顯增強。該理論模型在冠狀動脈支架植入術(shù)后病人的行為干預(yù)中有良好的適應(yīng)性,分層次滿足了病人的個體化需求,促進病人改變不健康的生活方式，采取積極的健康的行為及遵從醫(yī)護人員的專業(yè)指導(dǎo)。行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)架構(gòu)的健康教育訪談干預(yù)建立了院內(nèi)院外一體化、醫(yī)院家庭雙重督導(dǎo)機制,確保了冠狀動脈支架植入術(shù)后病人服藥計劃長期、有效地執(zhí)行,保證了病人持續(xù)治療的連續(xù)性,達到了改善了病人的生存質(zhì)量與健康狀況的預(yù)期目標[12]。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of health education based on transtheoretical model for patients after coronary stent implantation

Zhou Yingying,Ju Guiping,Feng Xiaoxing

(The First Hospital of Jilin University，Jilin 130021 China)

吉林省省級經(jīng)濟結(jié)構(gòu)戰(zhàn)略調(diào)整引導(dǎo)資金專項項目，編號：2015Y037-3。

周瑩瑩，護師，碩士研究生，單位:130021，吉林大學(xué)第一醫(yī)院；鞠桂萍(通訊作者)、豐小星單位：130021，吉林大學(xué)第一醫(yī)院。

R473.6

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.016

1009-6493(2016)10C-3772-04

2016-01-29；

2016-09-25)

引用信息周瑩瑩,鞠桂萍,豐小星.基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育在冠狀動脈支架植入術(shù)后病人中的應(yīng)用[J].護理研究,2016,30(10C):3772-3775.