硬化型肺泡細胞瘤52例臨床病理特征回顧性分析

楊曉榮，譚娜，張?zhí)K園，姚晉，黎成芳

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000）

硬化型肺泡細胞瘤52例臨床病理特征回顧性分析

楊曉榮，譚娜，張?zhí)K園，姚晉，黎成芳

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000）

目的回顧性總結52例硬化型肺泡細胞瘤的臨床特征、冰凍切片診斷、組織學及免疫組織化學（免疫組化）特點，以提高對硬化型肺泡細胞瘤的病理診斷水平。方法回顧性分析2006年1月至2014年12月該院病理科經病理檢查證實的52例硬化型肺泡細胞瘤患者的臨床資料。結果52例患者中男14例，女38例；年齡16～71歲，平均（41.0±1.6）歲；右肺31例，左肺20例，雙肺1例；CT檢查表現(xiàn)為孤立性肺結節(jié)23例，雙肺均有結節(jié)1例；診斷為周圍型肺癌31例，炎性假瘤16例，結核球5例；28例患者術中冰凍檢查報告為惡性腫瘤2例，肺腺癌2例，考慮為硬化型肺泡細胞瘤11例，炎性假瘤等良性病變13例；其中29例經免疫組化檢查均診斷為硬化型肺泡細胞瘤。結論該腫瘤多見于中年婦女，CT檢查多表現(xiàn)為肺占位性病變，熟悉其大體特點及特征性組織學結構，同時結合免疫組化檢查是確診硬化型肺泡細胞瘤的有效方法。

肺泡/病理學；肺腫瘤/診斷；組織學；免疫組織化學

2015年世界衛(wèi)生組織（worldhealthorganization，WHO）將肺硬化型血管瘤更名為硬化型肺泡細胞瘤［1］。肺硬化型血管瘤概念最早由Liebow等［2］于1956年提出，推測可能是血管內皮細胞來源的腫瘤，后經證實為來源于呼吸道上皮的良性腫瘤。大多數(shù)硬化型肺泡細胞瘤患者無明顯臨床癥狀，可表現(xiàn)為不同程度持續(xù)性咳嗽、咯血、胸痛、胸悶等不適。該腫瘤特征性改變?yōu)樾螒B(tài)多樣，易誤診為其他腫瘤，故本研究對52例硬化型肺泡細胞瘤患者的臨床病理資料進行了回顧性分析和總結，旨在提高診斷水平，避免誤診。

1　資料與方法

1.1一般資料2006年1月至2014年12月本院共完成肺切除術1 802例，其中良性562例，硬化型肺泡細胞瘤52例，占良性病變的9.3%。

1.2方法從病理庫篩選病例，以2015年WHO標準重新閱片，其中23例蘇木精-伊紅染色（hematoxylineosin，HE染色）切片直接診斷為硬化型肺泡細胞瘤，29例結合免疫組織化學（免疫組化）檢查結果作出診斷。所用抗體，如甲狀腺轉錄因子1（thyroid transcription factor-1，TTF1）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、波形蛋白、嗜鉻素（chromogranin，CgA）、突觸素（synap tophysin，Syn）等均購自福州邁新生物技術開發(fā)有限公司，采用免疫組化SP法，每批染色均設陰性和陽性對照，免疫組化結果判斷：以細胞質或細胞核出現(xiàn)棕黃色或棕色顆粒判定為陽性。

2　結果

2.1臨床與影像學特征

2.1.1一般資料52例患者均行肺楔形切除術或肺葉切除術，其中肺葉切除15例，楔形切除37例；術后未復發(fā)，預后良好。52例患者中男14例，女38例；年齡16～71歲，平均（41.0±1.6）歲；右肺31例，左肺20例，雙肺1例。

2.1.2臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為咳嗽、咳痰18例，胸痛5例；伴咯血12例，伴胸腔積液10例；無明顯臨床癥狀7例，于體檢或X射線檢查時被發(fā)現(xiàn)。

2.1.3影像學檢查52例均進行CT檢查，其中增強掃描19例。CT檢查表現(xiàn)為孤立性肺結節(jié)23例，雙肺均有結節(jié)1例；診斷為周圍型肺癌31例，炎性假瘤16例，結核球5例。

2.1.4預后52例患者腫瘤經手術切除后預后良好，均未出現(xiàn)淋巴結和遠距離轉移。

2.2病理學特征

2.2.1大體檢查52例患者的大體標本上可見孤立、邊界尚清楚的結節(jié)，直徑1.2～5.5 cm，＜3.0 cm 28例；切面呈灰白色13例，呈灰褐色18例，呈紅褐色21例；伴出血12例，伴囊性變6例；質地較韌19例，質軟23例，質中10例；伴鈣化5例。

2.2.2組織學檢查主要形態(tài)特點包括2種細胞（即肺泡上皮細胞及間質中的卵圓形細胞）和4種組織形態(tài)。一種圓形細胞（又稱多角形細胞）構成實性區(qū)或位于乳頭軸心較一致的上皮瘤樣細胞，細胞質豐富，淡染或呈嗜酸性，有的細胞質透明，細胞核呈圓形或卵圓形，可見小核仁，核分裂象極少見；另一種為立方細胞，被覆在實性區(qū)間隙內或乳頭表面。4種組織形態(tài)分別為實性區(qū)、乳頭區(qū)、硬化區(qū)、血管瘤樣區(qū)。實性區(qū)肺泡間質中瘤細胞增多，肺泡間隔增寬；肺泡腔有的變小，有的似有似無，有的呈裂隙狀或腺管狀，見圖1。乳頭區(qū)位于腫瘤外周，由肺間質內瘤細胞和肺泡Ⅱ型上皮共同構成，突入肺泡腔，見圖2。硬化區(qū)位于病變中心，可見肺泡間隔內纖維組織增生，進而透明變性、硬化等，見圖3。血管瘤樣區(qū)見擴大的肺泡腔內充滿紅細胞，呈海綿狀血管瘤樣圖像，肺泡間隔不同程度增寬，但可見肺泡腔結構，見圖4。除此之外腫瘤內可伴少許慢性炎癥細胞、鈣化及含鐵血黃素等成分。52例患者中同時具有4種結構區(qū)25例（48.1%），具有3種結構區(qū)但無硬化區(qū)12例（23.1%），具有實性區(qū)和乳頭區(qū)8例（15.4%），具有乳頭區(qū)和硬化區(qū)5例（9.6%），僅見乳頭區(qū)2例（3.8%）。

2.2.3術中冰凍切片檢查52例患者中進行術中冰凍檢查28例，診斷為惡性腫瘤2例，肺貼壁性腺癌2例，考慮為硬化型肺泡細胞瘤11例，炎性假瘤等良性病變13例，冰凍切片檢查誤診率達14.3%（4/28）。冰凍切片檢查易誤診為肺貼壁性腺癌區(qū)域見圖5。

2.2.4免疫組化檢查52例患者中行免疫組化檢查診斷為硬化型肺泡細胞瘤29例（均具有乳頭區(qū)），圓形細胞EMA、TTF1、波形蛋白均呈彌漫強陽性，見圖6；立方細胞TTF1均陽性，波形蛋白均陰性；圓形細胞CgA陽性、Syn陽性7例。

圖1　硬化型肺泡細胞瘤實性區(qū)（HE染色，100×）

圖2　硬化型肺泡細胞瘤乳頭區(qū)（HE染色，200×）

圖3　硬化型肺泡細胞瘤硬化區(qū)（HE染色，200×）

圖4　硬化型肺泡細胞瘤血管瘤樣區(qū)（HE染色，200×）

圖5　冰凍切片檢查易誤診為肺貼壁性腺癌區(qū)域（HE染色，200×）

圖6　免疫組化檢查波形蛋白在圓形細胞區(qū)呈彌漫強陽性（HE染色，100×）

3　討論

硬化型肺泡細胞瘤一直處于爭議狀態(tài)：（1）硬化型肺泡細胞瘤細胞組織形態(tài)多變，呈多樣性，有乳頭區(qū)、實性區(qū)、血管瘤樣區(qū)及硬化區(qū)；（2）具有細胞多樣性包括表皮細胞、圓形細胞和基質成分，以及不同超微結構特征及免疫表型，所有這些因素均導致不同的文獻報道結果［3］。一些關于硬化型肺泡細胞瘤細針穿刺的文獻報道，不同穿刺部位會出現(xiàn)不同的細胞學特征［4］。本研究進行免疫組化檢查的29例患者中表皮細胞及圓形細胞均表達TTF1，說明該腫瘤是來自于肺原始上皮；但有7例表達神經內分泌標記的CgA、Syn，符合神經內分泌來源腫瘤的看法［5］。

硬化型肺泡細胞瘤患者常缺乏特異臨床表現(xiàn)，本研究45例患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛或胸腔積液等不適，7例無明顯癥狀，是在進行X射線檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)。52例患者均進行了CT檢查，除5例診斷為結核球外其他均診斷為肺占位性病變，密度多較均勻。有研究表明，硬化型肺泡細胞瘤影像學表現(xiàn)為圓形或類圓形孤立腫塊，邊界多光整，部分可見分葉，無毛刺，瘤內可見點狀鈣化灶，偶可見囊變和空氣新月征，增強掃描后腫瘤明顯強化［6］。本組患者CT檢查無一例確診，說明硬化型肺泡細胞瘤很難于術前確診，一定程度上反映了該腫瘤發(fā)生率低，以致檢查醫(yī)生對其認識不足及影像學輔助檢查的局限性［7］。

對肺內孤立性結節(jié)，術中冰凍切片檢查時在較短時間內分辨良、惡性，易誤診為肺貼壁性腺癌（圖5），對病理醫(yī)生而言是一種挑戰(zhàn)，本組52例患者中誤診為惡性腫瘤2例，肺貼壁性腺癌2例，誤診率高達14.3%，這是不容忽視的數(shù)字。對該腫瘤除多見于中年女性［本研究患者平均年齡（41.0±1.6）歲）］、右肺多于左肺的發(fā)病傾向外應重視從大體所見到鏡下改變均具有的特點，只要熟記2種細胞和4種結構的特征性改變就可減少漏、誤診。在診斷思路上強調從典型中找不典型，從不典型中找典型進行診斷，避免誤診，以利于臨床醫(yī)生準確選擇手術方式［8］。

在大體觀察方面腫瘤多為位于肺外周部境界清楚的單個結節(jié)狀腫塊，直徑0.3～8.0 cm，大多數(shù)小于3 cm［9］，偶爾為多發(fā)［10］，色澤質地不等，可為較實性的褐色或黃白色結節(jié)，質地軟或如橡皮樣，結節(jié)內常見出血區(qū)、囊性變或鈣化。本組腫瘤直徑、切面顏色及質地均符合以上改變。在組織學方面除諳熟硬化型肺泡細胞瘤結構特點外還需與肺貼壁性腺癌、乳頭狀腺瘤和神經內分泌腫瘤相鑒別，重要的是這些腫瘤均無2種腫瘤細胞，乳頭狀瘤間質為血管纖維軸心，均無卵圓形瘤細胞；神經內分泌腫瘤又無乳頭狀的肺泡上皮，故不難鑒別［11］。免疫組化標記圓形細胞EMA、TTF1、波形蛋白陽性，立方細胞TTF1均陽性，波形蛋白均陰性。本組52例患者手術切除腫瘤后均預后良好，未見復發(fā)及轉移，硬化型肺泡細胞瘤手術切除后即使發(fā)生局部淋巴結轉移，預后仍良好，尚未見遠距離轉移的報道。

綜上所述，結合硬化型肺泡細胞瘤臨床表現(xiàn)、影像學及病理大體、組織學、免疫組化檢查特征，是確診硬化型肺泡細胞瘤的有效方法，可避免誤診。

［1］張杰，邵晉晨，朱蕾.2015版WHO肺腫瘤分類解讀［J］.中華病理學雜志，2015，44（9）：619-624.

［2］Liebow AA，Hubbell DS.Sclerosing hemangioma（histiocytoma，xanthoma）of the lung［J］.Cancer，1956，9（1）：53-75.

［3］高金莉，董志廣.肺硬化性血管瘤臨床病理及免疫表型特征分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（5）：92-93.

［4］Kuga Y，Takeda N，Oka K，et al.Case Report；A case of pulmonary sclerosing hemangioma in a young male［J］.Nihon Naika Gakkai Zasshi，2015，104（1）：103-106.

［5］Wang Y，He Q，Shi W，et al.A mixture of carcinoid tumors，extensive neuroendocrine proliferation，and multiple pulmonary sclerosing hemangiomas［J］.World J Surg Oncol，2014，12：209.

［6］馮駿，吳詠梅，楊振綱.肺硬化性血管瘤19例影像學表現(xiàn)及鑒別診斷［J］.貴州醫(yī)藥，2014，38（6）：549-551.

［7］王強榮，陳進，成瑤.肺硬化性血管瘤6例CT表現(xiàn)分析［J］.中國誤診學雜志，2011，11（7）：1741-1742.

［8］郭梅，楊海軍，張靜芳.20例肺硬化性血管瘤臨床病理分析［J］.腫瘤防治研究，2012，39（5）：555-557.

［9］Kim GY，Kim J，Choi YS，et al.Sixteen cases of sclerosing hemangioma of the lung including unusual presentations［J］.J Korean Med Sci，2004，19（3）：352-358.

［10］Saluja R，Pomplun S，Eisen T，et al.Multiple combined sclerosing haemangiomas and tumourlets.A report of two patients with bilateral disease［J］. Histopathology，2008，53（5）：614-617.

［11］Van Petegem S，De Cock J，Houthoofd B，et al.Sclerosing hemangioma of the lung［J］.JBR-BTR，2015，98（1）：57.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.037

B

1009-5519（2016）12-1880-03

（2016-02-24）