3歲以下兒童重癥肺炎150例痰培養(yǎng)臨床分析

郝瑞影，楊俊，李波，朱曉萍

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，貴州貴陽550004）

3歲以下兒童重癥肺炎150例痰培養(yǎng)臨床分析

郝瑞影，楊俊，李波，朱曉萍△

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，貴州貴陽550004）

目的了解2014～2015年小兒肺炎常見致病菌及其對各類抗菌藥物的耐藥性，為兒科合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。方法對2014年1月至2015年10月就診于該院兒科的150例3歲以下重癥肺炎患兒的臨床資料進行回顧性分析，其中男99例，女51例；平均年齡（6.83±7.20）個月。結(jié)果150例患兒中痰培養(yǎng)分離出細菌118株，真菌2株。革蘭陰性菌107株［90.68%（107/118）］，排前3位者分別為大腸埃希菌（48株）、肺炎克雷伯菌（35株）、腸桿菌屬（7株）；革蘭陽性菌僅分離出11株金黃色葡萄球菌。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌均對頭孢他啶、頭孢曲松及頭孢噻肟耐藥性高，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性低，對厄他培南、亞胺培南、美羅培南耐藥性為零；金黃色葡萄球菌對萬古霉素耐藥性為零。48株大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌29株（60.42%），35株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌23株（65.71%）。結(jié)論革蘭陰性菌是3歲以下兒童重癥肺炎的主要致病菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最常見，且多數(shù)為產(chǎn)ESBLs菌，對常見第2、3代頭孢菌素耐藥性高。

兒童；危重?。环窝?；痰/微生物學(xué)

肺炎是兒科最常見四大疾病之一，是由不同病原體或其他因素所致肺部感染。肺炎也是我國5歲以下兒童主要的死亡原因［1］，占全世界兒童肺炎死亡的10.00%，尤其重癥肺炎已成為兒童死亡的首要原因。重癥肺炎病情進展快，全身中毒癥狀明顯，除呼吸系統(tǒng)嚴重受累外，其他系統(tǒng)也明顯受累，嚴重威脅患兒生命，故及時、恰當(dāng)?shù)剡x擇抗菌藥物治療是搶救患兒的關(guān)鍵。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及耐藥菌株的增加，常見耐藥菌的構(gòu)成和藥物敏感性不斷發(fā)生變化，且因多種抗菌藥物對嬰幼兒不良反應(yīng)較大，更限制了其在兒童中的應(yīng)用。本研究對本院收治的150例3歲以下重癥肺炎患兒進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，旨在及時掌握本院小兒肺炎致病菌的分布及對抗菌藥物耐藥性的變化規(guī)律，為兒科臨床合理選擇抗菌藥物提供參考。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象對2014年1月至2015年10月本院收治的150例3歲以下重癥肺炎患兒的痰培養(yǎng)結(jié)果進行回顧性分析，其中男99例，女51例；平均年齡（6.83± 7.20）個月。150例患兒均符合重癥肺炎診斷標準［2］。

1.1.2試劑與儀器血平板培養(yǎng)基、巧克力平板培養(yǎng)基購自上?？片斏镉邢薰尽？咕幬锛埰徸院贾萏旌托l(wèi)生試劑有限公司。細菌鑒定和藥敏相關(guān)試劑購自貴陽嘉誠醫(yī)療設(shè)備有限公司。

1.2方法

1.2.1標本采集確診為重癥肺炎患兒入住本院后24 h內(nèi)進行2次不同時間標本采集；采集前至少空腹2 h，采集前清洗口腔，用無菌吸痰器經(jīng)口腔深入鼻腔，用吸引泵負壓吸引取到足夠分泌物。所有痰標本均裝入無菌杯中密封送檢。

1.2.2細菌分離培養(yǎng)將合格標本接種到平板上，置于5%二氧化碳培養(yǎng)基中，參照文獻［3］按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）進行菌種分離培養(yǎng)，72 h后根據(jù)菌落形態(tài)和生化特點再用MaIkAway全自動細菌鑒定及藥敏儀進行鑒定。試驗操作和結(jié)果判讀按美國臨床和實驗室標準化協(xié)會2012年版標準進行。

2　結(jié)果

2.1菌株分布150例患兒痰培養(yǎng)陽性81例，分離出細菌118株（10種），真菌2株（1種），革蘭陰性菌107株［90.68%（107/118），排在前3位者分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬；革蘭陽性菌僅分離出11株金黃色葡萄球菌（9.17%），見表1。

表1　重癥肺炎患兒痰培養(yǎng)結(jié)果（n=120）

2.2主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析48株大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBLs）菌29株（60.42%），多重耐藥菌19株；35株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌23株（65.71%），多重耐藥菌18株。革蘭陰性菌中分離出多重耐藥菌48株［44.86%（48/107）］。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌均對頭孢他啶、頭孢曲松及頭孢噻肟耐藥性高，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦敏感，對厄他培南、亞胺培南、美羅培南高度敏感，見表2、3。11株金黃色葡萄球菌全部對萬古霉素敏感，10株對利福平敏感；對阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢曲松耐藥性高達72.70%。

表2　主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性［株（%）］

表3　常見革蘭陰性菌產(chǎn)ESBLs及耐藥情況

3　討論

嬰幼兒肺炎是兒科最常見疾病，因嬰幼兒呼吸道解剖、生理、免疫特點即使輕微上呼吸道感染便可導(dǎo)致肺炎的發(fā)生，且因嬰幼兒各免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，對感染的局限能力差，重癥肺炎發(fā)生率較高［3］。嬰幼兒重癥肺炎是兒科重癥監(jiān)護病房常見危急重癥，如不及時控制感染將嚴重威脅患兒生命安全，且發(fā)展中國家以細菌感染多見，故及時、恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗菌藥物是搶救成功的關(guān)鍵之一［4-5］。在經(jīng)驗性選擇抗菌藥物未取到理想療效時需積極進行病原學(xué)檢查，其中痰培養(yǎng)是目前重癥肺炎患兒重要的病原學(xué)檢測方法之一，痰培養(yǎng)病原菌定量檢測及藥敏試驗對臨床抗菌藥物的應(yīng)用具有重要指導(dǎo)作用。肺炎鏈球菌是引起重癥肺炎的最主要細菌，其他有流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等。但近年來，國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等是導(dǎo)致我國嬰幼兒肺部感染的常見病原菌，耐藥菌株的研究也受到很大重視［6］。

肺炎鏈球菌是以往公認的引起小兒肺炎的首要致病菌，但本研究結(jié)果顯示，150例患兒中無肺炎鏈球菌感染者，表明肺炎鏈球菌的主要病原菌地位發(fā)生了改變，本研究痰培養(yǎng)分離出細菌118株，其中革蘭陰性菌107株（90.68%），成為嬰幼兒肺炎的主要病原菌，大腸埃希菌居首位，肺炎克雷伯菌次之，與謝鶴等［7］研究結(jié)果不完全相同，與吳一梅［8］研究結(jié)果基本一致。本研究痰培養(yǎng)分離出革蘭陽性菌11株（9.17%），僅分離出金黃色葡萄球菌，與蔣麗莉等［9］研究結(jié)果相符。本研究藥敏試驗結(jié)果顯示，革蘭陰性菌對青霉素類藥物、第2代頭孢菌素及部分第3代頭孢菌素耐藥性較高，對加酶抑制劑，如舒巴坦、他唑巴坦等復(fù)合型藥物耐藥性低，與林濤等［10］研究結(jié)果基本一致；而對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類藥物耐藥性為零，但由于厄他培南不能用于治療軍團菌、肺炎支原體、衣原體等非典型肺炎的病原菌，且對鏈球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌的作用較亞胺培南弱，故很大程度上限制了在兒童中的應(yīng)用，因此，亞胺培南、西司他丁鈉及哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉成為本院重癥肺炎患兒搶救治療時的經(jīng)驗性首選藥物。對合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重癥肺炎患兒美羅培南為首選抗菌藥物。金黃色葡萄球菌對阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢曲松耐藥性高達72.70%，對利福平耐藥性僅為9.09%（1/11），而對萬古霉素耐藥性為零，故臨床上對病程長，尤其是在外院經(jīng)非正規(guī)治療的患兒在未進行藥敏試驗前需盡量避免選用耐藥性高的藥物。而由于利福平的肝毒性及對視力的損害，很大程度上限制了在兒童中的應(yīng)用，但又由于利福平口服吸收效果好，故對感染較重患兒在抗菌藥物降階梯治療時可短期口服利福平。因此，對革蘭陽性菌感染者（雖非多重耐藥菌株也對青霉素類藥物耐藥性較高）萬古霉素可作為首選用藥。本研究還分離出真菌2株，但患兒在未經(jīng)抗真菌治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，提示為定植菌或污染。

β-內(nèi)酰胺酶是細菌產(chǎn)生的可水解β-內(nèi)酰胺環(huán)抗菌藥物的酶，β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生是細菌對抗菌藥物耐藥最常見的機制，在各種耐藥機制中占80.00%。β-內(nèi)酰胺酶是由多種酶組成的酶家族，通過水解或肺水解方式破壞進入菌體內(nèi)的β-內(nèi)酰胺環(huán)，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物失活。本研究結(jié)果顯示，48株大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌29株（60.42%），35株肺炎克雷伯菌種產(chǎn)ESBLs菌23株（65.71%），使大腸埃希菌、肺炎克雷伯對多種藥物耐藥性高。革蘭陰性菌中分離出多重耐藥菌48株［44.86%（48/107）］。因此，在臨床工作中如重癥肺炎患兒為革蘭陰性菌感染，應(yīng)警惕為產(chǎn)ESBLs菌，一旦確定為產(chǎn)ESBLs菌應(yīng)盡早應(yīng)用碳青霉烯類藥物進行治療，積極控制感染［11］。

早期、合理應(yīng)用抗菌藥物可提高重癥肺炎患兒生存率［12-13］，因此，對重癥肺炎患兒，尤其是病程長、外院治療效果欠佳者應(yīng)盡早實施痰培養(yǎng)及藥敏試驗，及時分離出病原菌，盡快選擇敏感抗菌藥物是搶救治療的關(guān)鍵。在未明確病原菌之前可經(jīng)驗性選用廣譜抗菌藥物。對本院重癥肺炎患兒入院時可根據(jù)病情及相關(guān)感染指標經(jīng)驗性選用亞胺培南、西司他丁鈉或哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉，獲得藥敏試驗結(jié)果后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用針對性較強的抗菌藥物；同時對感染多重耐藥菌的患兒應(yīng)較強管理，避免耐藥菌株的擴散。

［1］胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1177-1185.

［2］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）（上）［J］.中華兒科雜志，2007，45（2）：83-90.

［3］王曉明.176例兒童重癥肺炎的病原學(xué)及臨床分析［D］.大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2014.

［4］胡皓夫.重癥肺炎的診斷與治療［J］.實用兒科臨床雜志，2008，23（6）：408-410.

［5］武宇輝，何顏霞，鄭躍杰，等.218例嬰幼兒重癥肺炎的病原學(xué)分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（19）：2553-2555.

［6］黃李平.100例小兒肺炎患者痰培養(yǎng)與藥敏分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（16）：2462.

［7］謝鶴，王朋朋，李貴才，等.兒童重癥肺炎病原體檢測與診治分析［J］.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2014，21（5）：281-284.

［8］吳一梅.124例肺炎患兒痰培養(yǎng)致病菌特點與藥敏試驗結(jié)果研究［J］.臨床肺科雜志，2014，19（7）：1242-1244.

［9］蔣麗莉，何燕，龔敏，等.214株下呼吸道感染主要病原菌分布與耐藥性分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（1）：40-42.

［10］林濤，陳實，王靈.兒童社區(qū)獲得性肺炎病原菌與耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（2）：483-485.

［11］唐熔，陳建麗，倪佳，等.貴陽市兒童醫(yī)院重癥肺炎病原菌耐藥性分析［J］.貴州醫(yī)藥，2013，37（4）：353-355.

［12］Str覽lin K，T觟rnqvist E，Kaltoft MS，et al.Etiologic diagnosis of adult bacterial pneumonia by culture and PCR applied to respiratory tract samples［J］. J Clin Microbiol，2006，44（2）；643-645.

［13］羅海燕，祝益民，李貴南，等.重癥監(jiān)護病房嬰幼兒重癥肺炎細菌學(xué)監(jiān)測及臨床分析［J］.實用兒科臨床雜志，2007，22（16）：1238-1240.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.036

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1009-5519（2016）12-1878-03

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（2016-01-26）