經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療在冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變中的應(yīng)用

董永達(dá)

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建泉州362000）

?論著/冠心病?

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療在冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變中的應(yīng)用

董永達(dá)

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建泉州362000）

目的探析經(jīng)橈動(dòng)脈途徑開展冠狀動(dòng)脈介入術(shù)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變的臨床價(jià)值。方法選擇2014年12月至2015年12月，在我院接受經(jīng)橈動(dòng)脈開展冠狀動(dòng)脈介入術(shù)醫(yī)治的46例冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性患者為觀察對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)成功率84.78%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%。結(jié)論對(duì)冠狀動(dòng)脈完全閉塞性患者采取經(jīng)橈動(dòng)脈開展冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的方式，可獲取較高的成功率，是一種安全、有效的介入治療手段。

經(jīng)橈動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；完全閉塞

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）指的是血流TIMI為0級(jí)，阻塞時(shí)間超過(guò)30d，并且采取介入治療后，所獲取成功率較低的冠脈病變［1］。傳統(tǒng)采取經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入治療，由于存在無(wú)法執(zhí)行插管的患者，致使該途徑不能達(dá)到治療目的。近年引入經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療的手段，并取得良好療效［2］。為進(jìn)一步改善CTO患者的臨床醫(yī)治效果并減少手術(shù)并發(fā)癥及患者臥床時(shí)間，本次研究特選擇2014年12月至2015年12月我院收治的46例患者為觀察對(duì)象，就經(jīng)橈動(dòng)脈途徑開展冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選擇2014年12月至2015年12月期間，在我院接受經(jīng)橈動(dòng)脈開展冠狀動(dòng)脈介入術(shù)醫(yī)治的46例冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變患者作為觀察對(duì)象。其中，男性32例、女性14例；年齡范圍46-78歲，平均年齡（62.4±4.2）歲。不穩(wěn)定型心絞痛患者21例、陳舊性心?；颊?6例、穩(wěn)定型心絞痛患者9例。單支病變患者22例、3支病變患者15例、雙支病變患者9例。46例患者完全閉塞血管共46支，且血管前向血流TIMI均為0級(jí)。左前降支20例，左回旋支8例；右冠狀動(dòng)脈16例，第1對(duì)角支2例。依據(jù)心絞痛、急性心肌梗死的病發(fā)時(shí)間，或者心絞痛的惡化時(shí)間推測(cè)冠脈完全閉塞時(shí)間。推測(cè)時(shí)間為1-13個(gè)月，平均（4.21±1.32）個(gè)月。

1.2方法

本組患者均開展經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。術(shù)前3d開始向患者施以阿司匹林，每日口服100mg；術(shù)后每日100mg，且長(zhǎng)時(shí)間服用；術(shù)前1d給予氯吡格雷，口服300mg；手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后氯吡格雷減量至每日75mg，口服12個(gè)月以上。采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉；應(yīng)用Seldinger技術(shù)，穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈；置入6F橈動(dòng)脈鞘；于鞘內(nèi)施以160μg硝酸甘油、2000U肝素、2.5mg合貝爽。開展冠脈造影，以完全閉塞血管的病變狀況為依據(jù)，選取相應(yīng)指引導(dǎo)管，行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。左前降支及左旋支病變選取EBU指引導(dǎo)管；右冠狀動(dòng)脈病變采取SAL1.0或AL1指引導(dǎo)管。對(duì)于血管閉塞推測(cè)時(shí)間不足3個(gè)月的病人，選取Pilot50導(dǎo)絲；閉塞血管段扭曲顯著的病人，采取Pilot150導(dǎo)絲。推測(cè)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的病人，采取Pilot150或Conquest Pro導(dǎo)絲。對(duì)于導(dǎo)絲不易穿過(guò)閉塞病變的患者，輔用微導(dǎo)管，用以增強(qiáng)支撐［3］。術(shù)中追加肝素，100U/kg，手術(shù)結(jié)束，即刻拔出橈動(dòng)脈鞘，患者無(wú)須臥床。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素速避林0.4ml，行皮下注射每天2次，持續(xù)3-5d。

1.3觀察指標(biāo)

冠狀動(dòng)脈狹窄程度與醫(yī)治效果，借助計(jì)算機(jī)量化冠狀動(dòng)脈造影分析測(cè)定［4］。療效判定：球囊擴(kuò)張與支架置入后的殘余狹窄低于20%或者狹窄程度降低一半；TIMI血流至少3級(jí)；無(wú)明顯夾層分離與血栓形成等并發(fā)癥，則被認(rèn)定為介入手術(shù)成功。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行匯總數(shù)據(jù)分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組46例患者中，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)成功39例，成功率達(dá)84.78%。成功開通的完全閉塞血管，支架共植入47枚。術(shù)后造影顯示原完全閉塞處殘存狹窄程度0-10%；前向血流TIMI為Ⅲ級(jí)。8例鈣化較重的病變PTCA時(shí)，出現(xiàn)冠脈夾層。但植入支架后，立即將夾層徹底覆蓋。7例介入治療失敗者的血管，包括左前降支3例；左回旋支與右冠狀動(dòng)脈各2例。介入失敗是因?yàn)橹敢龑?dǎo)絲無(wú)法順利穿過(guò)病變部位，或者導(dǎo)絲深入夾層所致。

術(shù)后出現(xiàn)前臂血腫2例，橈動(dòng)脈閉塞2例，未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。介入成功的39例患者中，有28例患者心絞痛完全緩解，緩解率達(dá)93.33%（28/30）；2例發(fā)作顯著減輕。隨訪3-12個(gè)月，心絞痛復(fù)發(fā)患者8例，但經(jīng)藥物作用得到有效控制。術(shù)后無(wú)1例患者需2次接受血管治療，未見新發(fā)心肌梗死與死亡。

閉塞時(shí)間1-6個(gè)月患者的介入成功率為93.75%（30/32）；＞6個(gè)月者的成功率64.29%（9/14），χ2=4.47，P＜0.05對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。靶血管長(zhǎng)度、成角、橋側(cè)支、鈣化以及斷端形狀，均可影響經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的成功率，詳見表1。

表1　性質(zhì)不同的CTO靶血管冠狀動(dòng)脈介入術(shù)成功情況的比較

3　討論

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變大約是冠脈造影檢出病變的25%左右［5］。大部分患者在出現(xiàn)完全閉塞前，就已成功建立起側(cè)支循環(huán)。并能夠有效降低心肌壞死的速度，將心肌梗死局限在內(nèi)膜下層，或者已可以徹底避免心肌梗死的發(fā)生。但是即便已經(jīng)能夠讓側(cè)支循環(huán)建立完全，在血液供應(yīng)方面也僅是90%狹窄的前向血流［6］。雖然心肌是存活的，可其氧消耗量方面顯著提升，從而易引起缺血狀況。部分患者甚至在靜息時(shí)出現(xiàn)心絞痛，因此重建血運(yùn)勢(shì)在必行。

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療開通后，能夠有效修復(fù)病人左室功能，在緩解臨床癥狀，降低病死率方面均具有積極意義。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7］，多支病變合并慢性完全閉塞的患者，施行冠脈開通后，統(tǒng)計(jì)3年內(nèi)的病死率發(fā)現(xiàn)下降30%。對(duì)于多支血管病變合并慢性完全閉塞時(shí)，開通慢性完全閉塞病變能夠有效降低其他血管介入治療的危害。因此，冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變介入治療具有的臨床效益顯著。本組39例介入醫(yī)治成功后，隨訪6個(gè)月僅發(fā)現(xiàn)2例復(fù)發(fā)心絞痛。復(fù)發(fā)者經(jīng)藥物作用后，均得以有效控制，且隨訪未見新發(fā)心肌梗死或死亡，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相近［8］。

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的臨床介入手術(shù)難度大、成功率不高，費(fèi)用卻不低，并且發(fā)生再狹窄的概率不低。經(jīng)股動(dòng)脈途徑開展冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是介入治療方式中，比較常見且非常經(jīng)典手術(shù)途徑。但針對(duì)并存重度股髂動(dòng)脈粥樣硬化病變、高齡患者非常不適用。這是由于這些患者股動(dòng)插管成功率低且在穿刺部位并發(fā)各類血管疾病的發(fā)生率比較高。尤其是對(duì)于存在腰部病癥的高齡患者，或者前列腺增生病人，存在平臥排尿受限等狀況。有文獻(xiàn)報(bào)道［9］，經(jīng)股動(dòng)脈途徑開展完全閉塞病變的手術(shù)成功率約67%左右；而借助經(jīng)橈動(dòng)脈開展完全閉塞病變的手術(shù)成功率能夠達(dá)到80%以上。采取經(jīng)橈動(dòng)脈途徑開展手術(shù)治療，不僅能有效降低血腫以及出血等并發(fā)疾病的發(fā)生率，患者術(shù)后沒有長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)的需要。從而可顯著減輕患者心理壓力與生理痛苦，特別是有心力衰竭，而無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間平臥休養(yǎng)的患者，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療非常適用。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治施術(shù)者的要求非常高，但近年來(lái)經(jīng)橈動(dòng)脈開展冠心病治療的情況的不斷增多，關(guān)于經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的技術(shù)水平呈日益提升，臨床經(jīng)驗(yàn)更為豐富。隨著手術(shù)器材的改進(jìn)，導(dǎo)管與支架越來(lái)越小。支架的穩(wěn)定性越來(lái)越高，施術(shù)者技術(shù)水平的成熟與經(jīng)驗(yàn)的豐富。再加上病人對(duì)手術(shù)要求的提高，從而使得橈動(dòng)脈途徑更貼近現(xiàn)實(shí)需求，臨床采納率越來(lái)越高。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑開展冠狀動(dòng)脈介入術(shù)成功的關(guān)鍵，在于導(dǎo)絲與球囊導(dǎo)管是否順利透過(guò)閉塞部位，指引導(dǎo)管的后座支撐力成功的保障。實(shí)踐時(shí)應(yīng)根據(jù)病變情況選用支撐力好、能穿透閉塞硬度的指引導(dǎo)管。導(dǎo)絲穿過(guò)閉塞處時(shí)，應(yīng)從不同投射角度觀察，確保導(dǎo)絲正處于血管真腔。必要時(shí)可將微導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送達(dá)閉塞病變的近端，用以支撐導(dǎo)絲穿越病變，從而促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)展。

本次研究，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)成功率84.78%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)顯著區(qū)別［10］。提示經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行介入治療，可降低血腫及出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。閉塞時(shí)間1-6個(gè)月患者介入成功率93.75%，明顯高于＞6個(gè)月者64.29%，對(duì)比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P＜0.05）。此外，靶血管長(zhǎng)度、成角、橋側(cè)支、鈣化以及斷端形狀，均可影響經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的成功率。

綜上所述，對(duì)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性患者采取經(jīng)橈動(dòng)脈開展冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的方式，可獲取較高的成功率，是一種安全、有效的介入治療手段。

［1］ 張俊霞，王志梅，許田，.經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈途徑PCI治療冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變的可行性和安全性比較［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（36）：7060-7063.

［2］ 王斌，王焱，葉濤.右冠狀動(dòng)脈起源異常經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療：?jiǎn)沃行慕?jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2014，22（12）：765-769.

［3］ 劉偉.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療的血管并發(fā)癥分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22（08）：128-129.

［4］ 曹玉梅.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影和介入治療的臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2015，28（05）：78-78.

［5］ 孫雨華，張正海，張海濱.重復(fù)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈造影和介入治療冠心病58例臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（3）：60-61.

［6］ 林鋒，丁世芳，蔣桔泉.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療的效果和安全性分析［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（04）：425-427.

［7］ 趙慧強(qiáng)，陳暉，李東寶.經(jīng)橈動(dòng)脈用7.5 F無(wú)鞘指引導(dǎo)管完成冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變介入治療的初步經(jīng)驗(yàn) ［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2014，22（10）：621-625.

［8］ 張亮，楊思進(jìn)，田文慶.經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療冠脈復(fù)雜病變的臨床分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，30（12）：31-32.

［9］ 溫尚煜，王柏影，劉亮.經(jīng)橈動(dòng)脈普通導(dǎo)引導(dǎo)管7F無(wú)鞘技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變 ［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2014，22（07）：445-447.

［10］ 呂學(xué)祥，金志剛，何望安.脈搏血氧儀在經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫止血中的應(yīng)用［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2015，23（08）：451-453.