12例感染性人工膝關(guān)節(jié)二期翻修的體會(huì)

江 源 萬(wàn)順新 韓東明 易鑫明 高永輝

（信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，河南 信陽(yáng) 464000）

12例感染性人工膝關(guān)節(jié)二期翻修的體會(huì)

江 源 萬(wàn)順新 韓東明 易鑫明 高永輝

（信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，河南 信陽(yáng) 464000）

目的 探討二期翻修術(shù)治療感染性人工膝關(guān)節(jié)的療效。方法 2010年9月至2013年9月采用二期翻修術(shù)治療12例（12膝）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥尽Ｒ黄趶氐浊鍎?chuàng)，采用抗生素骨水泥spacer，應(yīng)用敏感抗生素6周。待實(shí)驗(yàn)室檢查明確感染獲得控制后，進(jìn)行二期翻修，二期翻修術(shù)后隨訪2～5年（平均2.7年），對(duì)患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行1989年美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（American Knee Society Score，AKS評(píng)分），采用VAS（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分法分別測(cè)定患者靜息痛。結(jié)果 12例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～5年（平均2.7年），所有患者靜息痛、關(guān)節(jié)腫脹、皮溫升高等癥狀消失，截止最后一次隨訪未見(jiàn)感染跡象，1例患者需使用拐杖輔助行走余均可自助行走，步態(tài)基本正常。無(wú)1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度AKS評(píng)分由治療前（18.70±1.48）上升到（24.01±1.18）。術(shù)前進(jìn)系統(tǒng)VAS評(píng)分治療前（3.00±0.87）下降到（1.23±1.01），患者滿意率為90.3%。結(jié)論 對(duì)于染性人工膝關(guān)節(jié)行一期清創(chuàng)骨水泥spacer，采用敏感抗生素持續(xù)應(yīng)用6周，二期翻修可以獲得較為滿意的臨床療效。

二期翻修；感染；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工假體周?chē)腥臼侨斯はリP(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為1%～3%［1］。感染不僅是對(duì)醫(yī)師來(lái)講是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，而且對(duì)患者及患者的家庭都將造成心理和身體上的非同尋常的嚴(yán)重影響。由于感染而帶來(lái)的治療費(fèi)用不可小覷，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一旦感染，其治療費(fèi)用往往是初次關(guān)節(jié)置換的3倍，是無(wú)菌性假體松動(dòng)翻修術(shù)2倍。2010年9月至2013年9月采用二期翻修術(shù)治療12例（12膝）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥尽Ｈ〉昧溯^好的臨床療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析本科自2010年9月至2013年9月采用二期翻修術(shù)治療12例（12膝）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥尽?2例患者均出現(xiàn)不同程度的靜息痛，患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以及不同程度的皮溫升高。其中男性5例，女性7例，左膝關(guān)節(jié)7例，右膝關(guān)節(jié)5例。初次置換術(shù)前：骨關(guān)節(jié)炎4例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8例，3個(gè)月內(nèi)的急性感染4例，遲發(fā)型感染8例。入院血細(xì)胞分析3例出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（12～15）×109/L，血細(xì)胞沉降率24～ 97 mm/h，3例出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白正常，8例患者的C反應(yīng)蛋白在70～180 mg/L。1例出現(xiàn)股骨側(cè)假體與股骨間透亮帶，其余X線檢查均未見(jiàn)明顯異常。翻修術(shù)前，關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)7例為陰性，5例陽(yáng)性，感染細(xì)菌為表皮葡萄球菌、大腸桿菌和糞腸球菌。對(duì)患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行1989年美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（American knee society score，AKS評(píng)分），治療前（18.70± 1.48）。采用VAS（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評(píng)分法分別測(cè)定患者靜息痛，治療前（3.00±0.87）。

1.2方法：12例患者均行一期手術(shù)取出人工膝關(guān)節(jié)假體，采集關(guān)節(jié)液，聚乙烯墊片半月板以及金屬假體骨水泥交界處和骨水泥與骨面交界處標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，膝關(guān)節(jié)滑膜做病理檢驗(yàn)并清除炎性變關(guān)節(jié)滑膜、骨水泥，清理要做到徹底，特別是膝關(guān)節(jié)囊后部需做認(rèn)真清理，確保徹底清除所有炎性組織。采用脈沖沖洗器進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗，應(yīng)用碘伏液和生理鹽水交替反復(fù)沖洗3次，之后再用脈沖沖洗器做沖洗，然后采用抗生素骨水泥制作膝關(guān)節(jié)spacer，每80g骨水泥中加入4 g萬(wàn)古霉素進(jìn)行充分混合［2］。術(shù)后伸直位固定膝關(guān)節(jié)。留置灌注沖洗引流管，近端較高位置留置2根入水管，遠(yuǎn)端較低位置留置2根出水管，采用閉式引流，防治引流管堵塞。術(shù)后灌注沖洗液采用使用慶大霉素稀釋液（12萬(wàn)U硫酸慶大霉素加入500 mL 0.9%氯化鈉注射液）；維持持續(xù)沖洗（2000 mL/24 h），維持3周左右。停止灌注沖洗前進(jìn)行灌注引流液細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)3次培養(yǎng)結(jié)果陰性方可去除灌注引流管，結(jié)果若為陽(yáng)性則適當(dāng)延長(zhǎng)沖洗時(shí)間，至連續(xù)3次培養(yǎng)結(jié)果陰性。術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回示后，陽(yáng)性者選取對(duì)應(yīng)敏感抗生素應(yīng)用，如果回示結(jié)果陰性，則單獨(dú)使用萬(wàn)古霉素或者采用二聯(lián)廣譜抗生素應(yīng)用至少6周，每周復(fù)查血細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白，直至這兩項(xiàng)指標(biāo)連續(xù)3次的檢查結(jié)果均正常才考慮進(jìn)行二期手術(shù)治療。二期翻修手術(shù)根據(jù)患者骨量情況，骨缺損輕微者采用后穩(wěn)定型人工膝關(guān)節(jié)假體，骨缺損較大者采用后穩(wěn)定型人工膝關(guān)節(jié)假體結(jié)合金屬墊塊，對(duì)于骨缺損嚴(yán)重者采用鉸鏈人工膝關(guān)節(jié)假體。所有患者應(yīng)用抗生素骨水泥固定假體。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

12例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～5年（平均2.7年），所有患者靜息痛、關(guān)節(jié)腫脹、皮溫升高等癥狀消失，截止最后一次隨訪未見(jiàn)感染跡象，1例患者需使用拐杖輔助行走余均可自助行走，步態(tài)基本正常。無(wú)1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度AKS評(píng)分由治療前（18.70±1.48）上升到（24.01±1.18）。術(shù)前進(jìn)系統(tǒng)VAS評(píng)分治療前（3.00±0.87）下降到（1.23±1.01），患者滿意率為90.3%。見(jiàn)表1。

表1　治療前與最后1次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和靜息痛比較（）

表1　治療前與最后1次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和靜息痛比較（）

治療前　　最后1次隨訪　P值關(guān)節(jié)活動(dòng)度　18.70±1.48　24.01±1.18　P=0.000靜息痛　3.00±0.87　1.23±1.01　P=0.000

3　討 論

人工膝關(guān)節(jié)機(jī)體周?chē)腥臼侨斯はリP(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥，是造成人工關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的原因之一，究其原因有很多，有報(bào)道指出患有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、高血尿酸癥和其他系統(tǒng)感染疾病的患者感染率較高，與患者體質(zhì)，術(shù)后自身免疫系統(tǒng)功能低下有關(guān)。有報(bào)道研究結(jié)果顯示［3］，影響膝骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素有：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式（單側(cè)、雙側(cè)同時(shí)置換）、術(shù)中出血量、術(shù)后置管時(shí)間及患者吸煙狀態(tài)。Tsukayama等［4］將膝關(guān)節(jié)假體周?chē)腥痉譃?類(lèi)：①無(wú)癥狀型感染：未發(fā)現(xiàn)臨床感染癥狀，僅在翻修手術(shù)中所取組織細(xì)菌為陽(yáng)性，并且兩份以上不同位置標(biāo)本中檢出相同致病菌。②術(shù)后早期感染：臨床感染癥狀出現(xiàn)在初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4周內(nèi)。③急性血行播散型感染：關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但突然出現(xiàn)的急性感染表現(xiàn)，常見(jiàn)菌血癥、系統(tǒng)器官感染等。④慢性感染：排除早期感染外的非急性感染或急性血行播散型感染由于拖延治療而病程超過(guò)4周的感染患者。目前診斷手段多樣如關(guān)節(jié)液培養(yǎng)、PET-CT血清學(xué)檢查（ESR、CRP）等，但仍以關(guān)節(jié)液培養(yǎng)為診斷膝關(guān)節(jié)假體周?chē)腥镜慕饦?biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜闹委煟壳斑€沒(méi)有一致性的治療意見(jiàn)，特別是對(duì)于急性假體周?chē)腥臼遣捎们鍎?chuàng)術(shù)保留假體還是采用spacer進(jìn)行二期翻修目前還尚存爭(zhēng)論。對(duì)于一期翻修，取出假體徹底清創(chuàng)并植入新假體的方式臨床報(bào)道褒貶不一，Jamsen等［5］研究表明一期翻修成功率約為73%～100%。有報(bào)道指出，一期清創(chuàng)保留假體的治療人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥静⒉荒苋〉昧钊藵M意療效。也有學(xué)者報(bào)道一期清創(chuàng)術(shù)后4周進(jìn)行二次翻修可達(dá)到100%治療效果。Koyonos等［6］，1996年～2007年間，采用一期清創(chuàng)術(shù)治療153例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，僅有40%的感染控制率。一期翻修一旦失敗不論從心理、身體還是經(jīng)濟(jì)上都將給患者和醫(yī)師帶來(lái)巨大的災(zāi)難。然而手術(shù)后對(duì)于抗生素的應(yīng)用對(duì)于醫(yī)師來(lái)說(shuō)也是棘手的問(wèn)題，抗生素治療還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)于經(jīng)靜脈還是經(jīng)消化道的應(yīng)用方式也存在爭(zhēng)議。二期翻修是大多數(shù)臨床醫(yī)師所采用的療效較為滿意的治療人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜姆椒ǎ彩悄壳氨徽J(rèn)為是治療人工膝關(guān)節(jié)解體周?chē)腥据^為標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。二期翻修采用抗生素骨水泥spacer可以為患者保留部分膝關(guān)節(jié)的屈曲功能，可以付拐杖行走，甚至可自主行走。而且，一期徹底清創(chuàng)后，二期植入假體大大縮短了單次手術(shù)時(shí)間，減少了出血，也一定程度上減少了再次感染的風(fēng)險(xiǎn)。沈?yàn)龋?］采用抗生素骨水泥spacer二期翻修術(shù)治療10例（10膝）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者，經(jīng)隨訪9例患者療效滿意感染得到控制翻修后膝關(guān)節(jié)功能良好，1例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療維持可。國(guó)外對(duì)于二期翻修術(shù)治療人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染效果報(bào)道不一，瀨川等采用二期翻修治療人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染術(shù)后1月內(nèi)感染控制率為78%。對(duì)于抗生素骨水泥spacer的放置時(shí)間，目前仍有爭(zhēng)議。有報(bào)道，間隔期少于2周，感染清除率僅為35%～48%；而平均延期25周的二期再置換病例，可取得95%臨床成功率。研究發(fā)現(xiàn)6周以上再感染的發(fā)生與間隔期長(zhǎng)短無(wú)關(guān)，認(rèn)為間隔期至少應(yīng)大于6周。經(jīng)驗(yàn)表明，4～6周的抗生素應(yīng)用是可行的。對(duì)于染性人工膝關(guān)節(jié)行一期清創(chuàng)骨水泥spacer，采用敏感抗生素持續(xù)應(yīng)用6周，二期翻修可以獲得較為滿意的臨床療效。

本研究采用1989年美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（American Knee Society Score，AKS評(píng)分）其包含膝關(guān)節(jié)評(píng)分和關(guān)節(jié)功能評(píng)分兩部分。膝關(guān)節(jié)評(píng)分以疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為評(píng)分依據(jù)；關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括行走、上下樓能力評(píng)價(jià)。AKS評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)整體形態(tài)、功能進(jìn)行了全面評(píng)估，使評(píng)價(jià)更為精確和全面。其最大的特點(diǎn)是有效地解決了年齡相關(guān)疾病引起評(píng)分下降的問(wèn)題，在長(zhǎng)期隨訪的過(guò)程中避免了更大的偏倚。目前人工膝關(guān)節(jié)置換數(shù)量呈現(xiàn)出龐大而快速的上升趨勢(shì)，隨之而來(lái)的是長(zhǎng)期有效的隨訪工作。有研究表明，患者在術(shù)后中長(zhǎng)期隨訪，在無(wú)并發(fā)癥的情況下，AKS評(píng)分能非常顯著地檢測(cè)出隨著年限的增長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)的損耗程度，這無(wú)疑為改良人工關(guān)節(jié)材料和手術(shù)方式提供了依據(jù)。因此，本研究采用AKS評(píng)分可充分評(píng)估患者返修后膝關(guān)節(jié)全面情況，并為做中、長(zhǎng)期隨訪創(chuàng)造條件。

本研究缺乏中、長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果有一定的局限性，但說(shuō)明采用上述二期翻修方法治療人工膝關(guān)節(jié)假體周?chē)腥局小⒍唐陔S訪療效滿意。

［1］ Soriano A，Bori G，Garía-Ramiro S，et al.Timing of antibiotic prophylaxis for primary total knee arthroplasty performed during ischemia［J］.Clin Infect Dis，2008，46（7）:1009-1014.

［2］ Mahmud T，Lyons MC，Naudie DD，et al.Assessing the gold Standard: A review of 253 two-Stage revisions for infected TKA［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470（10）:2730-2736.

［3］ 糜麗梅，吳姍，張毓?jié)?，?人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（7）:1715-1716.

［4］ Tsukayama DT，Goldberg VM，Kyle R.Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2003，85（Suppl 1）:S75-80.

［5］ Segawa H，Tsukayama DT，Kyle RF，et al.Infection after total knee arthroplasty.A retrospective study of the treatment of eighty-one infections［J］.Bone Joint Surg Am，1999，81（10）:1434-1445.

［6］ Koyonos L，Zmistowski B，Della Valle CJ，et al.Infection control rate of irrigation and débridement for periprosthetic joint infection［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469（11）:3043-3048.

［7］ 沈?yàn)?，張先龍，蔣垚，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的治療方法和策略［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2008，2（6）:625-630.

Experience of 12 Cases of Infectious Artificial Knee Joint Second Overhaul

JIANG Yuan， WAN Shun-xin， HAN Dong-ming， YI Xin-ming， GAO Yong-hui
（Department of Orthopedics， Affiliated Hospital of Xinyang Vocational & Technical College， Xinyang 464000， China）

［Abtract］ Objective To study the phase ii revision procedures curative effect for the treatment of infective artificial knee joint. Methods Between September 2010 and September 2010， 12 cases treatment was divided into two stages （12） around the artificial knee joint replacement prosthesis after infection. Issue of thorough debridement， USES the antibiotic bone cement spacer， application of sensitive antibiotic six weeks. Stay clear after infection control laboratory， in two stages， phase ii revision surgery were followed up for 2-5 years （average 2.7 years）， was carried out on the limb joint activity in 1989， the knee society score （American Knee Society Score， AKS scoring）， USES the VAS （Visual Analogue Scale， VAS） resting pain patients with grading method， respectively. Results 12 patients were followed up， the follow-up time of 2-5 years （average 2.7 years）， all patients resting pain， joint swelling， skin temperature rise higher symptoms disappear， as of the last follow-up did not see signs of infection， 1 case of patients need to use crutches auxiliary walk walk all can self-help， basic normal gait. No functional limitations， 1 case in knee joint flexion and extension AKS score before the treatment knee joint mobility（18.70±1.48） to （24.01±1.18）. Preoperative VAS score before treatment into system （3.00±0.87） down to （1.23±1.01）， patients satisfaction rate of 90.3%. Conclusion For dyeing artificial knee joint bone cement spacer line issue of debridement， the sensitive antibiotics application 6 weeks continuously， second phase renovation can obtain satisfactory clinical effect.

Phase ii overhaul； Infection； Artificial knee joint replacement

R687.3

B

1671-8194（2016）25-0024-02