點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索治療增生性瘢痕療效評(píng)價(jià)

李 琛劉科峰田哲娟

點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索治療增生性瘢痕療效評(píng)價(jià)

李 琛1劉科峰1田哲娟2

目的： 評(píng)價(jià)CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏治療增生性瘢痕的療效。方法： 69例增生性瘢痕患者隨機(jī)分為藥物組（30例）和聯(lián)合組（39例）。聯(lián)合組應(yīng)用點(diǎn)陣激光，30天1次，共3次，聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏外用，每日1次，連用3個(gè)月。藥物組患者僅外用復(fù)方丙酸氯倍他索，每天1次。結(jié)果： 聯(lián)合組有效率為100%，明顯高于藥物組的76.92%（P＜0.05）。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%，明顯低于藥物組的13.33%（P＜0.05）。結(jié)論： CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏治療增生性瘢痕明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用復(fù)方丙酸氯倍他索。

點(diǎn)陣激光； 復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏； 增生性瘢痕

增生性瘢痕為皮膚科常見損容性疾病，并可致功能受限，大多數(shù)伴有瘙癢或刺痛等，嚴(yán)重影響患者美觀和生活質(zhì)量。增生性瘢痕屬病理性瘢痕，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其治療是皮膚科的難題之一。維A酸及糖皮質(zhì)激素已被證明有效抑制細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)免疫，抑制炎癥因子釋放，對(duì)治療增生性瘢痕有確切療效，而點(diǎn)陣激光可促進(jìn)藥物傳輸。2011年9月至2013年7月，我院收診69例增生性瘢痕患者，對(duì)其中39例使用點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏治療，取得了令人滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者符合增生性瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn):①有創(chuàng)傷或炎癥病史；②典型皮損:瘢痕增厚隆起，呈一境界清楚的斑塊，形狀不規(guī)則，色紅，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張；③主觀癥狀包括瘙癢、灼熱感、干皺感、疼痛。（2）年齡＞18歲，病史1年以上，且已穩(wěn)定。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病、肝腎疾病等影響局部創(chuàng)口愈合的全身性內(nèi)分泌代謝疾?。虎谄谕挡磺袑?shí)際；③不能按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行隨訪；④凝血功能障礙或抗凝治療；⑤對(duì)利多卡因或丁卡因過敏；⑥在治療部位有任何活動(dòng)的皮膚病（如癌、皰疹或自身免疫疾?。?；⑦妊娠；⑧在過去的6個(gè)月已做過該部位治療；⑨近期服用光敏性藥物或食物或接受陽光暴曬者。

按照標(biāo)準(zhǔn)共有69例患者，其中術(shù)后瘢痕28例，燒傷瘢痕20例，痤瘡瘢痕26例，化學(xué)腐蝕后瘢痕12例，其他6例。

1.3治療方法 （1）聯(lián)合組:予患者行CO2點(diǎn)陣激光（成都國雄光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)，JZ-2型。激光設(shè)定參數(shù):掃描模式，微脈沖80 mJ，點(diǎn)陣覆蓋率1.56%）及復(fù)方丙酸倍他索軟膏（江蘇知原藥業(yè)有限公司提供）外用。治療分3次進(jìn)行，消毒后，使用點(diǎn)陣CO2激光掃描瘢痕，穿透瘢痕1 mm左右，保持干燥，自行結(jié)痂愈合。30 d后已愈創(chuàng)面再次使用點(diǎn)陣CO2掃描灼燒，直至瘢痕1 mm處，術(shù)后30 d再次愈合后，進(jìn)行第3次點(diǎn)陣激光掃描，直至愈合。激光治療后即使用復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏均勻涂布于瘢痕表面，每日1次，連續(xù)外用3個(gè)月。

（2）藥物組:單獨(dú)予患者復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏連續(xù)外用3個(gè)月，每日早晚各1次，薄層涂抹于瘢痕表面。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1治療效果的評(píng)價(jià)方法 治療前及治療后即刻、1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行拍照對(duì)比，評(píng)價(jià)肉眼觀察的療效。

1.4.2治療效果評(píng)價(jià)的指標(biāo) ①顯效:患者的瘢痕明顯消退，其瘙癢等癥狀明顯減輕，其療效指數(shù)改善程度≥60%；②有效:患者的瘢痕有所消退，其瘙癢等癥狀有所減退，其療效指數(shù)改善程度20%～59%；③無效:患者的瘢痕和臨床癥狀無改善或在加重，其療效指數(shù)改善程度＜20%。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 我們采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1療效 見表1。

表1　兩組療效比較 例

聯(lián)合組、藥物組患者治療效果比較，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組療效顯著優(yōu)于藥物組。

2.2不良反應(yīng) 聯(lián)合組有3例，藥物組有4例發(fā)生色素沉著，毛細(xì)血管擴(kuò)張。

3　討論

增生性瘢痕為皮膚結(jié)締組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)超過正常范圍的表現(xiàn)，屬病理性瘢痕，病因及發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前認(rèn)為其具有腫瘤源性。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的研究表明其與基因缺陷、免疫逃逸、增殖過度及異常凋亡等因素相關(guān)［1］，為皮膚科常見損容性疾病，并可致功能受限，大多數(shù)伴有瘙癢或刺痛等，給患者帶來極大的心理壓力，嚴(yán)重影響美觀和生活質(zhì)量。當(dāng)前常見的治療手段有局部注射或外用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物、手術(shù)及激光等，但具有復(fù)發(fā)可能，且藥物治療耗時(shí)漫長(zhǎng)，依從性差，其中糖皮質(zhì)激素造成的皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等較難恢復(fù)，而手術(shù)、激光等療效不確定，并可能因局部刺激而加重癥狀［2］。因此開發(fā)新的治療方法迫在眉睫。

我們對(duì)臨床病例進(jìn)行回顧性分析統(tǒng)計(jì)，評(píng)價(jià)其療效，結(jié)果顯示聯(lián)合組療效明顯高于藥物組，而不良反應(yīng)少于藥物組。復(fù)方丙酸氯倍他索聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕，能快速改善外觀，提高療效，其可能原理分析如下。

復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏是維A酸與丙酸氯倍他索的復(fù)方制劑。研究表明維A酸可通過影響人的成纖維細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶，減少膠原的沉積，達(dá)到抑制瘢痕的目的。而維A酸能在創(chuàng)面愈合過程中促進(jìn)膠原正常排列，使皮膚得以修復(fù)［3］。糖皮質(zhì)激素有效抑制細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)免疫，抑制炎癥因子的釋放，對(duì)治療增生性瘢痕有確切療效［4］。二者聯(lián)合應(yīng)用，具有協(xié)同作用，促進(jìn)瘢痕的軟化、縮小。美國維克森林醫(yī)學(xué)院皮膚病學(xué)研究中心的一項(xiàng)回顧性研究也證實(shí)了氯倍他索聯(lián)用維A酸類藥物可以顯著減少燒傷皮膚潰瘍疤痕形成［5］。但瘢痕組織纖維致密，阻礙外用藥物的滲透，因而單用其療效不能完全發(fā)揮，效果尚不夠理想。為了增強(qiáng)外用藥物的穿透作用，電離、點(diǎn)刺、低頻超聲、膠帶反復(fù)粘貼等破壞角質(zhì)層的辦法都曾被使用，但是這些方法深度難以控制，重復(fù)性不佳，副作用未知［6］。

點(diǎn)陣激光（fractional laser）是指激光器的一種工作模式?；诰衷钚怨鉄嶙饔迷?激光穿透皮膚形成真正的孔徑，產(chǎn)生顯微熱損傷區(qū)（microscopic thermal zone，MTZS），使局部的的血管組織產(chǎn)生劇烈的光熱作用，進(jìn)而使血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死、蛋白凝固，從而使擴(kuò)張的毛細(xì)血管閉塞、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞再生、炎癥消退［7］；抑制瘢痕成纖維細(xì)胞增殖，抑制I、III型前膠原基因表達(dá)及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等。同時(shí)通過破壞角質(zhì)層的完整性，目前已證明點(diǎn)陣激光對(duì)藥物傳輸有促進(jìn)作用［8，9］。影響外用藥物吸收效率的主要制約因素就是角質(zhì)層的屏障作用，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光通過破壞角質(zhì)層的完整性，可以增強(qiáng)外用藥物的吸收效率。點(diǎn)陣激光屬于微創(chuàng)治療，這種點(diǎn)陣狀熱刺激會(huì)均勻地啟動(dòng)皮膚的修復(fù)程序；檢查發(fā)現(xiàn)代表損傷修復(fù)反應(yīng)的標(biāo)記如熱休克蛋白70以及代表真皮修復(fù)及重塑的III型膠原表達(dá)增加，而后者據(jù)認(rèn)為是改善疤痕的一個(gè)重要因素。最終導(dǎo)致包括表皮和真皮在內(nèi)的全層皮膚發(fā)生重塑和重建，達(dá)到治療目的［10，11］。

綜上所述，復(fù)方丙酸氯倍他索對(duì)增生性瘢痕的療效目前比較確切。而CO2點(diǎn)陣激光產(chǎn)生顯微熱損傷區(qū)，使擴(kuò)張的毛細(xì)血管閉塞、炎癥消退，刺激表皮重構(gòu)、修復(fù)，對(duì)增生性瘢痕達(dá)到治療作用，又通過破壞角質(zhì)層的完整性促進(jìn)藥物傳輸，增強(qiáng)復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏的吸收效率，提高療效。本臨床療效觀察，在一定程度上證實(shí)了復(fù)方丙酸氯倍他索聯(lián)合點(diǎn)陣激光對(duì)增生性瘢痕的療效，為增生性瘢痕的治療提供參考。

［1］Friedmen DW，Boyd CD，Mackenzie FA，et al.Regulation of collage gene expression in keloid and hypertruphic scar［J］. Surg Res，1993，55（2）:214-222.

［2］Carantino I，F(xiàn)lorescu IP，Carantino A.Overview about the keloid scars and the laboration of a non-invasive，unconventional treatment［J］.J Med Life，2010，3（2）:122-127.

［3］de Campos Peseto D，Carmona EV，da Silva KC，et al. Effects of tretinoin on wound healing in aged skin［J］. Wound Repair Regen，2016，24（2）:411-417.

［4］Kwon SY，Park SD，Park K.Comparative effect of topical silicone gel and topical tretinoin cream for the prevention of hypertrophic scar and keloid formation and the improvement of scars［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol，2014，28（8）: 1025-1033.

［5］Taheri A，Moradi Tuchayi S，Alinia H，et al.Topical clobetasol in conjunction with topical tretinoin is effective in preventing scar formation after superficial partial-thickness burn ulcers of the skin:A retrospective study［J］.J Dermatolog Treat，2015，26（4）:361-364.

［6］Trommer H，Neubert RH.Overcoming the stratum corneum: the modulation of skin penetration［J］.Skin Pharmacol Physiol，2006，19（2）:106-121.

［7］羅瑤佳，吳嚴(yán)，高興華，等.點(diǎn)陣Er:YAG激光輔助外用麻醉藥物傳輸?shù)呐R床觀察［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（2）: 264-265.

［8］Shin MK，Choi JH，Ahn SB，et al.Histologic comparison of microscopic treatment zones induced by fractional lasers and radiofrequency［J］.J Cosmet Laser Ther，2014，16（6）:317-323.

［9］Hadersdal M，Sakamoto FH，F(xiàn)arinelli WA，et al.Fractional CO2aser-assisted drug delivery［J］.Lasers Surg Med，2010，42（2）:113-122.

［10］Kelly AP.Update on the management of keloids［J］.Semin Cutan Med Surg，2009，28（2）:71-76.

［11］Laubach HJ，Tannous Z，Anderson RR，et al.Skin responses to fractional photothermolysis［J］.Lasers Surg Med，2006，38（2）:142-151.

（收稿:2015-12-18 修回:2016-02-25）

Efficacy of ablative fractional CO2laser combined with compound clobetasol propionate in the treatment of hypertrophic scars

LI Chen1，LIU Kefeng1，TIAN Zhejuan2.
1.The First Hospital Affiliated to Henan University，Kaifeng 475001，China；2.Xuchang Central Hospital，Xuchang 461001，China
Corresponding author:LIU Kefeng，E-mail:liukefengys@163.com

Objective:To assess the efficacy of fractional CO2laser combined with clobetasol propionate in the treatment of hypertrophic scars.Methods:Sixty nine patients were randomly divided into the drug group（30 patients）and the combination group（39 patients）.All the patients were topically treated with clobetasol propionate，once a day for 3 months and the patients in the combination group were treated with additional fractional CO2laser，once every 30 days for 3 times.Results:The effective rate in the combination group was 100%，which was higher than that in the drug group（76.92%），with a significant difference（P＜0.05）.The adverse reaction in the combination group was 7.69%，which was lower than that in the drug group（13.33%），with a significant difference（P＜0.05）.Conclusion:The efficacy of fractional CO2laser combined with clobetasol propionate ointment is more effective than clobetasol propionate ointment alone in the treatment of hypertrophic scars.

fractional laser；compound clobetasol propionate；hypertrophic scars

1河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南開封，475001

2許昌市中心醫(yī)院，河南許昌，461001

劉科峰，E-mail:liukefengys@163.com