休克患者液體復(fù)蘇：如何避免液體過負荷

萬有棟，朱瑞雪，高艷霞，袁 丁，孫同文*，關(guān)方霞

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450052；4.河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，河南 鄭州 450052）

休克患者液體復(fù)蘇：如何避免液體過負荷

萬有棟1，朱瑞雪2，高艷霞3，袁 丁3，孫同文1*，關(guān)方霞4

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450052；4.河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，河南 鄭州 450052）

萬有棟，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU，醫(yī)師。

2015年畢業(yè)于鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)七年制，從事重癥疾病的臨床診治和科研工作。

2015年于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU工作。熟悉常見重癥疾病的診斷和治療；擅長Meta分析。

休克；液體復(fù)蘇；液體過負荷

對于休克患者首先進行液體復(fù)蘇的理念已經(jīng)深入人心，然而如何在液體復(fù)蘇過程中避免液體過負荷仍是目前液體管理中較難的一環(huán)。大量研究表明，對于休克患者，液體過負荷是病死率增加的獨立因素，并可導(dǎo)致多臟器受損［1］。而這些損害常常較隱匿，難以引起臨床醫(yī)生重視。因此本文就休克患者液體復(fù)蘇過程中液體過負荷的危害及如何避免進行綜述。

1 液體過負荷的危害

超量的液體進入機體組織間隙可導(dǎo)致多臟器的損害，主要包括心臟、肺臟、腎臟、胃腸道系統(tǒng)。對于肺臟，過多的血管外肺水可以增加呼吸功、削弱氣體交換，降低肺順應(yīng)性，并可顯著增加病死率。Cordemans等人納入123例機械通氣的患者，進行血流動力學(xué)監(jiān)測，研究發(fā)現(xiàn)血管外肺水指數(shù)較高是ICU死亡的獨立預(yù)測因子（OR 9.34，P=0.001），并發(fā)現(xiàn)液體復(fù)蘇后期液體仍正平衡可顯著增加病死率（OR 7.14，P=0.023）。腎間隙液體增加會減少腎臟毛細血管血流，導(dǎo)致腎臟缺血、急性腎功能衰竭。液體過負荷也會導(dǎo)致肝功能和心臟功能受損、延長傷口愈合時間，同時也是腹內(nèi)高壓的危險因素［1］。腸壁水腫可導(dǎo)致吸收功能減弱、腸脹氣、甚至腸梗阻。Silversides等人納入492個收入ICU治療，并行腎臟替代治療超過2天的急性腎功能損傷病人。研究發(fā)現(xiàn)：每日液體正平衡較多會獨立增加院內(nèi)病死率（OR 1.36， 95%CI 1.18-1.57），最近發(fā)表的一項meta分析納入3各隨機對照試驗及7各觀察性研究，發(fā)現(xiàn)對于創(chuàng)傷出血未控制的患者，限制性液體復(fù)蘇策略可明顯改善病人預(yù)后。

2 如何避免液體過負荷

為了避免液體過負荷，休克病人補液需遵從以下兩個基本原則。第一，液體復(fù)蘇階段避免過量液體輸入；第二，休克已被糾正的患者及時采用脫水策略脫掉多余的液體。對于感染性休克的病人，采用充分的液體復(fù)蘇后，保守的液體管理策略、液體負平衡可顯著降低患者院內(nèi)病死率。Malbrain等人［2］將休克的液體復(fù)蘇歸結(jié)為4個階段，復(fù)蘇階段（Resuscitation）、優(yōu)化階段（Optimization）、穩(wěn)定階段（Stabilization）、評估階段（Evacuation），根據(jù)四個單詞的首字母，簡稱為“ROSE”。

3 復(fù)蘇階段

復(fù)蘇階段的首要目標是糾正低血壓，迅速改善組織灌注。采用靜脈快速輸注液體的方法，可以迅速補充血容量，改善血壓。然而值得臨床醫(yī)生注意的是，該階段每個病人復(fù)蘇所需的液體量個體化差異非常大。對于感染性休克的病人，指南推薦晶體液30 ml/kg為起始復(fù)蘇量。此階段應(yīng)采取多種類型的液體，快速輸注的方法以迅速糾正低血壓。Lee等人納入594例感染性休克的病人，分析前3 h與3～6 h輸注液體量不同對病人預(yù)后的影響，研究發(fā)現(xiàn)，前3 h接受液體較多的患者預(yù)后明顯較好。此階段病人液體輸注達到的血壓目標值取決于基礎(chǔ)疾病。對于感染性休克的病人，平均動脈壓一般要求大于65 mmHg。但該值并非絕對的。最近的一項隨機對照研究［3］對比目標值為高平均動脈壓（80～85 mmHg）和低平均動脈壓（65～70 mmHg），研究結(jié)果表明二者28天、90天病死率均無區(qū)別，但是對于有高血壓病的患者，目標血壓設(shè)定為80～85 mmHg可以減少腎臟替代治療率。

對于休克患者，入院即快速補液糾正低血壓的理念已經(jīng)深入人心，但是對于持續(xù)低血壓的患者，血管活性藥物的應(yīng)用時機卻一直存在爭議。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可以肯定的是：一方面，在充分液體復(fù)蘇之前就開始啟用血管活性藥物可以損傷臟器功能，不利于改善病人預(yù)后。Waechter等人［4］回顧分析了2849例感染性休克的病人數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)同時啟動液體復(fù)蘇和血管活性藥物對病人有害，另外也有研究表明對于液體復(fù)蘇反應(yīng)差的頑固性低血壓病人，延遲啟用血管活性藥物也會增加病人病死率。無血流動力學(xué)檢測的情況下，持續(xù)給病人輸注液體會增加病人液體過負荷的風(fēng)險，建議對于液體復(fù)蘇反應(yīng)差的病人，應(yīng)盡快開始血流動力學(xué)檢測，以指導(dǎo)補液。

4 優(yōu)化階段

該階段的目標是合理的輸注液體以糾正組織細胞持續(xù)存在的缺氧、低灌注。本階段輸注液體的目的是為了增加每搏輸出量，從而增加心輸出量、改善氧輸送。臨床發(fā)現(xiàn)：并不是所有的病人對液體輸注都是有反應(yīng)的，高達50%的病人對液體輸注是無反應(yīng)的，也就是說，液體輸注增加并不能改善這種病人的心輸出量、改善組織缺氧的狀態(tài)。持續(xù)的輸注液體只會引起液體過負荷，因此此階段應(yīng)開始啟用血管活性藥物。

目前常采用監(jiān)測血流動力學(xué)的方法評估病人對液體的反應(yīng)性。常用的指標如中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度。但關(guān)于中心靜脈壓在評估容量中的作用目前爭議較多，大多傾向于認為單純的依據(jù)中心靜脈壓結(jié)果補液會導(dǎo)致液體過負荷。目前新技術(shù)如被動抬腿試驗結(jié)合心臟彩超測量心輸出量、每搏量等對于自主呼吸的病人準確度較高，目前研究也較多［5］。在該階段，為了精確的了解組織灌注改善情況，血清乳酸水平、中心靜脈血氧飽和度等指標被用于評估病人對補液的反應(yīng)性。但是以此為治療終點，而進行早期目標導(dǎo)向治療的方法目前尚存爭議，三項大型國際多中心臨床研究The American Protocolized Care for Early Septic Shock trial、the Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation trial、the UK Protocolized Management in Sepsis trial對比常規(guī)治療與早期目標導(dǎo)向治療，發(fā)現(xiàn)對于感染性休克的病人二者在90天病死率上并無區(qū)別［6］。對于此階段的治療應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、生物標記物、血流動力學(xué)結(jié)果，個體化的補液，對液體反應(yīng)性差的病人避免出現(xiàn)液體過負荷。

5 穩(wěn)定階段

此階段病人組織灌注已經(jīng)改善，治療目標為減少血管活性藥物劑量，維持液體出入平衡或輕度負平衡。病人進入穩(wěn)定階段后，組織灌注已經(jīng)比較充分，但可能仍需要血管活性藥物支持，此階段應(yīng)慎重考慮補液帶來的風(fēng)險與收益。對于無進一步液體丟失的患者應(yīng)嚴格限制液體攝入。對容量反應(yīng)較好的病人應(yīng)考慮進一步補液以達到血管活性藥物減量的目的。

6 評估階段

此階段目標為對血流動力學(xué)穩(wěn)定、組織灌注較好的病人嘗試脫除前3階段補得過多的液體。最近研究表明該階段達到液體的負平衡是可行的，并且可以改善病人預(yù)后。FACTT試驗［7］納入1000例ARDS的患者，分為限制液體管理組和不限制液體管理組。結(jié)果表明，兩組死亡率并無顯著差異，但限制液體管理組在7天內(nèi)達到更多的液體負平衡，存活時間延長2.5天，入住ICU時間縮短。

目前關(guān)于脫水的最佳時機尚無定論，較統(tǒng)一的觀點是在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定或組織灌注正常即開始限制液體。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、液體過負荷且不能自主實現(xiàn)容量負平衡的患者可以考慮使用利尿劑。之前研究具體采用的方法是：對平均動脈壓＞60 mmHg，無需血管活性藥物支持＞12 h的患者，若有充足的尿量，則應(yīng)用呋塞米達到CVP＜4 mmHg［7］。生物標記物也可用于指導(dǎo)該階段的液體輸注。在BMW研究中，304例機械通氣的患者隨機分為B型鈉尿肽（BNP）指導(dǎo)補液組和常規(guī)治療組。BNP組患者在BNP達到200 pg/mL時開始應(yīng)用利尿劑，并限制入液量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：BNP組脫機時間縮短，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率下降。

總之，在休克患者液體復(fù)蘇過程中，如何準確識別并避免液體過負荷應(yīng)引起臨床醫(yī)生容足夠重視，液體過負荷往往會增加住院時間，不利于改善病人預(yù)后。在復(fù)蘇的四個階段中每個階段均有需要注意的問題，臨床醫(yī)生應(yīng)個體化的進行液體管理。

［1］ Wilder N S,Yu S,Donohue J E, et al. Fluid Overload Is Associated With Late Poor Outcomes in Neonates Following Cardiac Surgery［J］.Pediatr Crit Care Med,2016,17（5）：420-427.

［2］ Malbrain M L,Marik P E,Witters I,et al.Fluid overload,deresuscitation,and outcomes in critically ill or injured patients：a systematic review with suggestions for clinical practice［J］. Anaesthesiol Intensive Ther,2014,46（5）：361-380.

［3］ Asfar P,Teboul J L,Radermacher P.High versus low blood-pressure target in septic shock［J］.N Engl J Med,2014,371（3）：283-284.

［4］ Waechter J,Kumar A,Lapinsky S E,et al.Interaction between fluids and vasoactive agents on mortality in septic shock：a multicenter, observational study［J］.Crit Care Med,2014,42（10）：2158-2168.

［5］ Marik P E,Cavallazzi R.Does the central venous pressure predict fluid responsiveness？An updated meta-analysis and a plea for some common sense［J］.Crit Care Med,2013,41（7）：1774-1781.

［6］ Jiang L B,Zhang M,Jiang S Y,et al.Early goal-directed resuscitation for patients with severe sepsis and septic shock：a meta-analysis and trial sequential analysis［J］.Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2016,24：23.

［7］ Wiedemann H P,Wheeler A P,Bernard G R,et al.Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury［J］.N Engl J Med,2006,354（24）：2564-2575.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2095-6681.2016.19.006.02

孫同文，Email：suntongwen@163.com

1. 河南省教育廳科技創(chuàng)新團隊（16IRTSTHN021）；2.河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新人才（豫衛(wèi)科2010-52）；3.國家自然科學(xué)基金面上項目（81370364）；4.河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)省部共建項目（201301005）；5.十二五國家科技支撐項目（2014BAI08B01）