胰十二指腸切除術(shù)后再入院的預(yù)防及患者教育的意義

何 瑩

胰十二指腸切除術(shù)后再入院的預(yù)防及患者教育的意義

何 瑩

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230022）

胰十二指腸切除術(shù)是一種經(jīng)常應(yīng)用于胰腺癌治療的大型腹部手術(shù)，因切除范圍廣、操作時(shí)間長、手術(shù)復(fù)雜等原因，對(duì)患者損傷大，其早期圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率都較高。術(shù)后精心的護(hù)理，尤其是患者的自理及其家屬對(duì)患者的有效護(hù)理能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。通過預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥，護(hù)理人員教育患者和家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥并采取措施，可最大程度地減少患者的自理缺陷問題。文章回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年06月至2015年12月間因胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)患者的醫(yī)療記錄，分析患者和家屬教育對(duì) 術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后再入院預(yù)防的作用。

胰十二指腸切除術(shù)；再入院；患者教育

胰十二指腸切除術(shù)是一種經(jīng)常應(yīng)用于胰腺癌治療的大型腹部手術(shù)，其早期圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率都較高?，F(xiàn)今多項(xiàng)研究已證明，胰十二指腸切除術(shù)案例豐富并且專業(yè)技能全面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可安全施行該手術(shù)。

由于臨床征兆或癥狀不明顯，胰腺癌經(jīng)常在晚期才被診斷出來，其預(yù)后效果不佳。因此，患者在胰十二指腸切除術(shù)后，即使沒有明顯手術(shù)并發(fā)癥，臨床預(yù)估壽命也低于五年。這也意味著患者需要得到最佳的術(shù)后護(hù)理，才能最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥和降低再住院率。

由于患者疾病過程不同或是手術(shù)中引發(fā)了并發(fā)癥（如出現(xiàn)膿腫、胰瘺或吻合口瘺等），都會(huì)導(dǎo)致患者在胰十二指腸切除術(shù)后的再次入院（即術(shù)后90天內(nèi)）［1-2］。但是，某些出院后引起并發(fā)癥的情況是可以預(yù)防的，例如手術(shù)部位傷口感染、營養(yǎng)不良、葡萄糖不耐受等，患者及其家屬明確理解術(shù)后護(hù)理健康教育的內(nèi)容能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，這已逐漸成為整個(gè)治療中不可或缺的一部分。而這部分的護(hù)理不足可以歸結(jié)為自理能力缺失［3］。

自理是個(gè)人為維持自身的生命健康所采取的一系列自發(fā)的調(diào)節(jié)行為。有數(shù)據(jù)顯示，自理能力缺陷的患者再入院率也較高，術(shù)后發(fā)病率和死亡率也會(huì)相應(yīng)增加［4］。胰腺癌的診斷、預(yù)后，以及相關(guān)并發(fā)癥給患者和家屬帶去了很大困擾，而已有的文獻(xiàn)報(bào)道中卻很少提及胰十二指腸切除術(shù)患者的術(shù)后自理能力缺陷問題。醫(yī)護(hù)人員在這里可發(fā)揮自身重要的作用。通過預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥，護(hù)理人員教育患者和家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥并采取措施，從而最大程度地減少患者的自理缺陷問題［5］。

胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)一般包含胰頭部、膽囊和膽管的切除，有時(shí)會(huì)切除胃竇部，其手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后自理尤為重要［6］。如果醫(yī)護(hù)人員健康教育不當(dāng)，患者很容易陷入術(shù)后自理缺陷中。

患者及家屬需要接受大量自理管理相關(guān)的教育以備出院。血糖監(jiān)測(cè)、轄管喂食及胰島素的使用，對(duì)自己情況的自查，是否需要藥物干擾等，這些都是患者需要自理管理到的地方。自理管理的需求大，然而患者及家屬知識(shí)匱乏，這些都可能導(dǎo)致術(shù)后的并發(fā)癥和再入院。對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥及胰十二指腸切除術(shù)患者需要再入院的定量分析一直不容樂觀。已經(jīng)有研究者指出，胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)一定義管理不足。其中一篇探討胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)病率的研究提供了三年中200例胰十二指腸切除手術(shù)資料，重點(diǎn)研究了患者的30天發(fā)病率和死亡率。有研究指出術(shù)后再入院率11%與傷口感染有關(guān)，1%與脫水有關(guān)［7］。有研究者認(rèn)為，導(dǎo)致再入院率高的一些因素是可預(yù)防的，如脫水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等，這更加驗(yàn)證了患者教育對(duì)于降低胰十二指腸切除術(shù)后再入院率的重要性。有數(shù)據(jù)分析得出12%的再入院原因來自于患者較差的自理管理［8］，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往忽視了這一點(diǎn)。老年患者由于身體機(jī)能和營養(yǎng)指標(biāo)的下降，在胰十二指腸切除術(shù)后往往面臨更嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥的困擾，17%會(huì)因?yàn)闋I養(yǎng)不良再次入院［9］。

眾所周知，病人教育可以提高患者治療的積極性以及出院后的回訪率。然而，患者教育不應(yīng)僅限于患者本身，確?；颊叱鲈汉竽艿玫阶銐虻纳鐣?huì)支持同樣重要。對(duì)相關(guān)家屬或看護(hù)者進(jìn)行教育，并確保教育的效果，可以有效減少自理缺陷，從而降低再入院率。對(duì)于患者及看護(hù)者的教育不僅要全面，還要及時(shí)有效?；颊咴谌朐呵凹唇邮茏岳砟芰逃@將大大惠及患者、家屬及看護(hù)者。有研究表明，胰十二指腸切除術(shù)對(duì)患者的生活質(zhì)量影響很大，及早進(jìn)行出院后教育可以顯著提高患者照顧自己的能力，從而降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本文依據(jù)歐倫的自理缺陷護(hù)理理論，探討患者在胰十二指腸切除術(shù)中的自理能力需求。護(hù)理的過程可以理解為對(duì)自理進(jìn)行教育的過程，這對(duì)患者維持生命和健康，對(duì)疾病或傷痛的恢復(fù)大有益處。歐倫的自理缺陷護(hù)理理論討論了三類需求，首先是一般的自理需求；第二是發(fā)展的自理需求，即個(gè)體不同發(fā)展時(shí)期或在遇到不利情況下的需求；第三是健康不佳時(shí)的自理需求，即個(gè)體在身體結(jié)構(gòu)和功能、行為或日常生活習(xí)慣發(fā)生變化時(shí)出現(xiàn)的生理需求。胰腺癌患者在胰十二指腸切除術(shù)后的需求當(dāng)歸屬為第三類需求。依據(jù)歐倫理論，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)擔(dān)負(fù)起協(xié)助患者及其看護(hù)者進(jìn)行自理的需求。

然而，胰十二指腸切除術(shù)患者的病情及治療狀況各不相同，健康情況也因此不盡相同。護(hù)理人員受過專業(yè)教育或培訓(xùn)，具備相當(dāng)?shù)淖o(hù)理能力，當(dāng)通過了解患者的不同自理需求及自理能力，進(jìn)行不同的護(hù)理系統(tǒng)。根據(jù)歐倫理論，護(hù)理系統(tǒng)為滿足個(gè)案的治療性護(hù)理需求可分為三類：完全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)、部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)及支持教育系統(tǒng)。本文將確定胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后再入院的原因，進(jìn)而明確患者及其家屬所需的術(shù)后教育。

一、方法

本項(xiàng)回顧性研究，主要利用安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰二病區(qū)2011年06月至2015年12月間胰十二指腸切除術(shù)患者的醫(yī)療記錄，對(duì)所有住院及門診病歷和聯(lián)絡(luò)溝通等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。其中共有68例胰腺癌患者進(jìn)行了胰十二指腸切除術(shù)，并完成數(shù)據(jù)審核。

研究中的主要變量為出院后90天內(nèi)的再入院率。所有90天內(nèi)的急診均被記錄。有患者選擇就近就醫(yī)，這也為數(shù)據(jù)收集增加了難度。有時(shí)患者在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后仍被送回原醫(yī)院治療，這種情況下，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)也可能被收集。

除此之外，再入院的原因也是研究中的另一個(gè)重要變量。再入院的患者中，有因病情加重引發(fā)手術(shù)并發(fā)癥的；也有因某些可預(yù)測(cè)因素的，比如脫水、營養(yǎng)不良或傷口感染。其中，營養(yǎng)不良和脫水被共同記錄，納入到本次研究中。

患者教育是第三個(gè)變量。患者出院前，由護(hù)士書面或口頭對(duì)患者進(jìn)行教育，并將患者教育的方法記錄下來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證患者教育的正常進(jìn)行。研究對(duì)所有變量進(jìn)行了描述性統(tǒng)計(jì)?；颊叩钠骄挲g，平均術(shù)后天數(shù)，再入院比例及原因都有所記錄。由醫(yī)生或護(hù)士提供病人教育也被記錄在冊(cè)。

二、結(jié)果

68位患者的病歷被確定為可以復(fù)審，其中，64張病例有完整的記錄內(nèi)容。有四例不能進(jìn)行胰腺癌切除術(shù)的患者被排除在外。性別分布以女性為主（36例，56%）。

患者的出院時(shí)間平均為術(shù)后15.4天，再入院總體比例為28%。再入院的主要原因是脫水和營養(yǎng)不良（11例，17%）以及感染（7例，11%）。另外，有八名患者（13%）有脫水和營養(yǎng)不良的臨床記錄，但并沒有再入院。

患者教育（術(shù)后，出院前）的具體情況詳見下表。

三、討論

胰腺癌患者通常會(huì)面臨較差的預(yù)后狀況。雖然已知胰十二指腸切除術(shù)有較大可能提高患者的生存概率，其預(yù)后依然不容樂觀。術(shù)后并發(fā)癥一直困擾著患者，增加患者的痛苦，降低其生活質(zhì)量。因此，通過最大程度減少可預(yù)防并發(fā)癥的方法可以有效地減少患者再入院的可能［10-11］。現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究往往強(qiáng)調(diào)手術(shù)并發(fā)癥及疾病過程，忽略了術(shù)后可預(yù)防并發(fā)癥事宜。而對(duì)于胰十二指腸切除術(shù)患者來說，僅通過家庭護(hù)理還是有不足之處，患者教育也依然很重要。

由于患者術(shù)后自理指引在大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中并非必須，這也給患者教育的有效性帶來了考驗(yàn)?，F(xiàn)有研究中有探討患者術(shù)后再入院原因的，但卻少有談及可預(yù)防類并發(fā)癥或出院后患者教育。本文中64名患者中有28%因可預(yù)防類并發(fā)癥再入院，而出院后教育卻十分匱乏。雖然目前為止，沒有文獻(xiàn)明確胰十二指腸切除術(shù)后的患者教育效果，但護(hù)理過程中加入患者教育對(duì)患者出院后恢復(fù)的積極效果卻是早已確定的。因此，患者在胰十二指腸切除術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)在患者出院前積極提供全面及時(shí)適當(dāng)?shù)幕颊呓逃詽M足患者的自理需求。另外，患者教育的形式也應(yīng)該更多樣化，例如：有詳細(xì)步驟的印刷材料、音頻或視頻教學(xué)等，以幫助患者及其看護(hù)者在家護(hù)理時(shí)也能得到及時(shí)的教育回顧。

四、結(jié)論

胰十二指腸切除術(shù)繼發(fā)并發(fā)癥可與疾病過程、具體手術(shù)及自理不足有關(guān)。因自理缺陷導(dǎo)致的再入院一直以來未能引起重視。而醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任為患者最大程度地減少自理相關(guān)的可預(yù)防并發(fā)癥?；颊咴诔鲈汉蟮淖岳碓诤艽蟪潭壬弦蕾囉诨颊叩膮⑴c以及合理的治療方案、準(zhǔn)確有序的教育指導(dǎo)等。患者在剛經(jīng)歷完胰十二指腸切除術(shù)后，并沒有精力接受關(guān)于出院后的自理教育，因此，護(hù)理人員需要在患者適宜的時(shí)候進(jìn)行全面及時(shí)的患者教育。另外，患者的病情也會(huì)影響患者教育的效果，因此，護(hù)理人員應(yīng)該將患者家屬或看護(hù)者也納入患者教育的對(duì)象中，以保證他們可以為患者提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理。

護(hù)理人員在胰腺癌患者生活質(zhì)量的提高中扮演著重要的作用。除了在最佳時(shí)段內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行患者教育外，還需將看護(hù)者及家屬納入教育對(duì)象范疇中?；颊叱鲈汉?，看護(hù)者和家屬將成為護(hù)理患者的主要力量。胰十二指腸切除術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)和醫(yī)生一起與患者進(jìn)行溝通，并提供相關(guān)的護(hù)理指導(dǎo)。胰十二指腸切除術(shù)后，主要的護(hù)理目標(biāo)在于讓患者及其家屬知悉主要的護(hù)理方向，并建立全面的患者教育，以降低可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及相關(guān)再入院率。

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（責(zé)任編輯：夏萬夫）

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1671-752X（2016）03-0038-03

2016-04-07

何 瑩（1987 -），女，安徽合肥人，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)師。