血必凈注射液與氫化可的松聯(lián)合治療的膿毒癥MODS患者血清HLA-DR和LPO水平變化

張茹梅，王晴，馮慶國，王紅陽

(1天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450；2 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院)

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血必凈注射液與氫化可的松聯(lián)合治療的膿毒癥MODS患者血清HLA-DR和LPO水平變化

張茹梅1,2，王晴1，馮慶國1，王紅陽2

(1天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450；2 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院)

目的 觀察膿毒癥多臟器功能障礙綜合征(MODS)患者血必凈注射液聯(lián)合氫化可的松治療前后血清單核細(xì)胞表面人類白細(xì)胞抗原DR位點(diǎn)(HLA-DR)和過氧化脂質(zhì)(LPO)水平變化情況。方法將236例膿毒癥MODS患者隨機(jī)分為對照組(78例)、觀察組1(78例)、觀察組2(80例)，對照組給予綜合治療，觀察組1在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用血必凈注射液治療，觀察組2在觀察組1治療基礎(chǔ)上應(yīng)用氫化可的松治療。檢測各組治療前及治療后第1、3和7天血清HLA-DR和LPO。比較各組治療7 d內(nèi)病死率。結(jié)果治療后第3、7天，與對照組相比，觀察組1、觀察組2血清HLA-DR水平高，LPO水平低(P均<0.05)。治療后第3、7天，與觀察組1相比，觀察組2血清HLA-DR水平高， LPO水平低(P均<0.05)。對照組死亡48例，觀察組1死亡32例，觀察組2死亡20例，觀察組1、觀察組2與對照組相比，觀察組2與觀察組1相比，P均<0.05。結(jié)論膿毒癥MODS患者血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松治療后血清HLA-DR水平升高，LPO水平降低。

血必凈注射液；氫化可的松；膿毒癥；多臟器功能障礙綜合征

多臟器功能障礙綜合征(MODS))是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、感染或休克等疾病發(fā)病24 h后出現(xiàn)的兩個或兩個以上器官先后或同時發(fā)生的功能障礙或衰竭。盡管近年來治療手段及抗生素應(yīng)用不斷完善，但MODS的病死率仍居高不下[1]。血必凈注射液主要從紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等中草藥中提煉而來，具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪、回陽救逆的功能；藥理學(xué)研究[2,3]顯示其活性成分能夠協(xié)調(diào)失衡的免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，提高機(jī)體免疫功能，從而促進(jìn)重癥感染患者轉(zhuǎn)歸。氫化可的松是腎上腺皮質(zhì)激素類，具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用。近期研究[4]顯示，小劑量的糖皮質(zhì)激素如氫化可的松的應(yīng)用有利于重癥感染患者的恢復(fù)。有關(guān)兩者聯(lián)合應(yīng)用是否對MODS有較好的臨床效果，尚少見報道。過氧化脂質(zhì)(LPO)和單核細(xì)胞表面人類白細(xì)胞抗原DR位點(diǎn)(HLA-DR)與重癥膿毒癥發(fā)病進(jìn)展密切相關(guān)[5,6]。本研究觀察了膿毒癥MODS患者血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松治療前后血清HLA-DR和LPO水平變化情況，為膿毒癥MODS治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年12月～2015年12月就診于天津市第五中心醫(yī)院綜合ICU的膿毒癥[7]MODS患者236例，其中男124例、女112例，年齡50～70(59.9±7.6)歲，累及2個器官功能障礙114例、累及器官功能障礙≥3個122例，原發(fā)病為腹腔感染68例、肺部感染92例、重癥胰腺炎40例、膽道感染16例、皮膚膿皰瘡感染20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；拒絕簽署知情同意書者；由于各種原因在ICU治療24 h內(nèi)死亡者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組(78例)、觀察組1(78例)和觀察組2(80例)。對照組男38例、女40例，年齡(62.71±12.45)歲，基礎(chǔ)心率(120±11)次/min，動脈壓(36.5±8.6)mmHg，累及器官功能障礙數(shù)2個32例、≥3個46例；觀察組1男42例、女36例，年齡(61.72±11.43)歲，基礎(chǔ)心率(123±13)次/min，動脈壓(37.4±9.8)mmHg，累及器官功能障礙數(shù)2個36例、≥3個42例；觀察組2男44例、女36例，年齡(62.26±10.42)歲，基礎(chǔ)心率(121±10)次/min，動脈壓(38.8±9.5)mmHg，累及器官功能障礙數(shù)2個46例、≥3個34例。3組患者性別、年齡、基礎(chǔ)心率、平均動脈血壓及累及器官功能障礙數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2血必凈注射液、氫化可的松用法三組患者均按ICU治療方案，參照“膿毒癥的集束化治療(SSCB)”2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南[8]給予綜合西醫(yī)方案治療，包括按目標(biāo)導(dǎo)向性治療標(biāo)準(zhǔn)初始復(fù)蘇，早期應(yīng)用抗菌藥物控制感染源，補(bǔ)液、縮血管藥物(使用去甲腎上腺素)以及正性肌力藥物治療，應(yīng)用血液制品及免疫球蛋白，機(jī)械通氣和(或)連續(xù)性腎臟替代治療，應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒，控制血糖，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，營養(yǎng)支持等。觀察組1在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用血必凈注射液(10 mL/瓶，天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，Z20040033)50 mL(加0.9%氯化鈉注射液100 mL,滴速20～40滴/min)，2次/d，兩次間隔6 h以上，連續(xù)應(yīng)用7 d。觀察組2在觀察組1治療基礎(chǔ)上緩慢靜脈推注氫化可的松(國藥準(zhǔn)字H20084318，煙臺北方制藥有限公司)100 mg，每12 h/次，連用7 d。

1.3觀察方法HLA-DR檢測：入院當(dāng)天及治療后第1、3和7天采各組患者靜脈血5 mL，EDTA抗凝。制備單核細(xì)胞懸液，測定細(xì)胞濃度，并用磷酸鹽緩沖液將細(xì)胞濃度調(diào)整為1×1010/L。向反應(yīng)管中加入50 μL細(xì)胞懸液，再加入HLA-DR單克隆抗體10 μL，冰浴避光反應(yīng)30～45 min，洗滌，固定后懸浮待測，使用FACS-can流式細(xì)胞儀檢測陽性細(xì)胞率。LPO檢測：入院當(dāng)天及治療后第1、3和7天采各組患者靜脈血5 mL，取血清，將0.5 mL血清與0.05 mol/L鹽酸混合，加入0.067 g/L硫代巴比妥酸1.0 mL混勻,沸水浴30 min,冷卻至室溫,加甲醇-正丁醇液4.0 mL,反復(fù)振蕩后離心(3 000 r/min)10 min,取上清，測定標(biāo)準(zhǔn)管取10 μmol/mL標(biāo)準(zhǔn)液0.5 mL，以甲醇-正丁醇為零點(diǎn),在波長535 nm處測各管吸光度(A)值。病死率：比較各組治療7 d內(nèi)病死率。

2　結(jié)果

各組患者血清HLA-DR水平比較見表1。各組患者血清LPO水平比較見表2。治療7 d內(nèi)，對照組死亡48例，觀察組1死亡32例，觀察組2死亡20例，觀察組1、觀察組2與對照組相比，觀察組2與觀察組1相比，P均<0.05。

表1　各組患者血清HLA-DR水平比較(%)

注：與對照組比較，*P<0.05；與觀察組1比較，#P<0.05。

表2　各組患者血清LPO水平比較(EU/mL)

注：與對照組比較，*P<0.05；與觀察組1比較，#P<0.05。

3　討論

中醫(yī)在治療上主張應(yīng)用清熱解毒、通腑瀉下、活血化淤、固本扶正等方法治療膿毒癥。血必凈注射液以古方血府逐瘀湯為基礎(chǔ)精煉而成，具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪、回陽救逆的功能。本組研究對膿毒癥MODS患者的治療均依從SSCB治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上加用血必凈注射液治療的患者病死率顯著降低，說明血必凈注射液對膿毒癥MODS有較好的治療作用，與相關(guān)報道[9]基本一致。藥理學(xué)研究[10,11]證實(shí)，血必凈注射液能拮抗內(nèi)毒素和過強(qiáng)炎癥反應(yīng)而對嚴(yán)重膿毒癥和MODS的發(fā)生有較好的預(yù)防作用；此外，血必凈注射液能調(diào)節(jié)膿毒癥患者免疫平衡、改善微循環(huán)功能障礙和凝血功能障礙[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組2患者病死率進(jìn)一步下降，說明血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松對膿毒癥MODS的治療效果更加。研究[13]顯示，小劑量的糖皮質(zhì)激素對重癥感染患者的血液動力學(xué)、細(xì)胞代謝情況有一定的糾正作用，因此二者聯(lián)合應(yīng)用療效更為顯著。

機(jī)體免疫功能失控及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的破壞是MODS的主要原因，因而重建免疫平衡是調(diào)整MODS病理進(jìn)程的關(guān)鍵[14]。HLA-DR是體內(nèi)表達(dá)水平最高的組織相容性抗原Ⅱ類抗原。在嚴(yán)重感染情況下，機(jī)體大量釋放炎癥介質(zhì)，HLA-DR的表達(dá)減少,其抗原呈遞作用受到阻礙，免疫應(yīng)答受到抑制，增加感染易感性，加劇MODS的發(fā)生和發(fā)展。覃月秋等[6]認(rèn)為，外周血單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)在判斷患者病情嚴(yán)重程度、機(jī)體免疫狀態(tài)及預(yù)測膿毒癥的發(fā)生發(fā)展方面優(yōu)于APACHE-Ⅱ評分及Ranson評分。本研究結(jié)果顯示，治療后第3天和第7天時，觀察組2血清HLA-DR水平均高于觀察組1和對照組，提示血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松可更為有效地調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫平衡，從而促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。

LPO是不飽和脂肪酸與氧自由基作用所形成的過氧化物，在一定程度上反映了機(jī)體氧化應(yīng)激情況。李志軍等[15]研究表明，MODS患者LPO水平的上升與臟器衰竭數(shù)目呈正性相關(guān)，在LPO均值達(dá)10.676 nmol/mL的MODS患者中，幸存者隨著血清LPO水平下降至正常水平，臟器衰竭數(shù)目逐漸減少至痊愈出院，表明血清LPO水平變化是患者M(jìn)ODS預(yù)后敏感而可靠的指標(biāo)，有助于MODS病情判斷。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組2患者血清LPO水平低于觀察組1，且病死率低于對照組和觀察組1，進(jìn)一步說明血必凈注射液聯(lián)合小劑量氫化可的松對膿毒癥MODS的臟器衰竭有較好的治療作用，提示二者聯(lián)合應(yīng)用的治療優(yōu)勢。

總之，膿毒癥MODS患者血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松治療后血清HLA-DR水平升高，LPO水平降低。

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河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(ZD20140500)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.23.026

R631

B

1002-266X(2016)23-0078-03

2016-01-10)