血漿降鈣素原與膿毒癥急性腎損傷早期危險因素的相關(guān)性研究

劉　文，張建楠，田　闊，趙鳴雁

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

?

血漿降鈣素原與膿毒癥急性腎損傷早期危險因素的相關(guān)性研究

劉文，張建楠，田闊，趙鳴雁

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的探討血漿降鈣素原(PCT)水平與膿毒癥急性腎損傷(AKI)早期危險因素的相關(guān)性。方法回顧性分析膿毒癥患者129例，分為AKI組51例和非AKI組78例。收集2組實驗室檢查、物理檢查、病情評估等指標進行比較，并將PCT水平與其他指標進行Pearson雙變量相關(guān)分析。結(jié)果AKI組PCT、動脈血乳酸、平均動脈壓(MAP)水平、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)得分均高于非AKI組(P<0.05)。Pearson雙變量相關(guān)分析，PCT與動脈血乳酸含量、APACHEⅡ評分呈正相關(guān)(r=0.204，0.189，P均<0.05)；與MAP無明顯相關(guān)性(r=0.142，P>0.05)。結(jié)論PCT是早期診斷AKI的敏感指標，與動脈血乳酸含量、急性生理與慢性健康評分、MAP綜合分析能提高診斷率。

膿毒癥；急性腎損傷；降鈣素原；危險因素；相關(guān)性

急性腎損傷(AKI)是膿毒癥常見并發(fā)癥，也是難治性并發(fā)癥。研究表明，合并AKI的膿毒癥患者死亡率是未合并者的2倍[1]。因此有學(xué)者指出，早發(fā)現(xiàn)、早治療是降低膿毒癥AKI患者死亡率的關(guān)鍵[2]。根據(jù)急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)診斷標準，AKI是以血肌酐(SCr)或尿量水平進行衡量，但SCr和/或尿量出現(xiàn)改變時腎損傷已經(jīng)發(fā)生，單純SCr指標不能對膿毒癥患者是否發(fā)生AKI起到警示作用。因此尋找能夠早期識別膿毒癥AKI的生物學(xué)標志物成為近年來學(xué)術(shù)界研究熱點。血漿降鈣素原(PCT)被發(fā)現(xiàn)與膿毒癥AKI的發(fā)生存在密切關(guān)系[3]，但單一PCT指標變化缺乏診斷特異性。為此，本研究將膿毒癥患者早期血漿PCT水平與其他實驗室檢查、物理檢查、病情評估等進行比較及相關(guān)分析，以求用綜合性指標提高早期膿毒癥AKI的診斷率。

1　臨床資料

1.1一般資料回顧性分析我院重癥醫(yī)學(xué)科2014年5月—2015年10月收治的膿毒癥患者129例，全部樣本使用統(tǒng)一的診斷及治療標準。膿毒癥的診斷采用2001年國際膿毒癥會議診斷標準，即感染證據(jù)+全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。AKI的診斷采用2005年AKIN診斷標準。膿毒癥治療根據(jù)國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南(2012版)要求進行標準化治療。納入標準：①年齡≥18周歲，≤65周歲；②進入ICU時臨床確診為膿毒癥。排除標準：①進入ICU 48 h內(nèi)死亡或主動出院者；②進入ICU時已出現(xiàn)AKI者；③合并慢性腎功能不全、惡性腫瘤及免疫功能障礙者；④低血容量性休克者。根據(jù)入院后是否發(fā)生AKI分為AKI組51例和非AKI組78例。AKI組男29例，女22例；年齡18～62(45.2±17.3)歲。非AKI組男47例，女31例；年齡19～65(48.7±19.6)歲，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意。

1.2研究方法收集患者入院48 h時的檢查結(jié)果，靜脈血指標包括PCT、白細胞計數(shù)(WBC)，中性粒細胞百分比(Neu%)、血小板計數(shù)(Plt)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、SCr、血尿素氮(BUN)；動脈血指標包括動脈血乳酸、氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]以及其他指標，包括平均動脈壓(MAP)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)、序貫器官衰竭估計評分(SOFA)等。對于入院48 h內(nèi)出現(xiàn)AKI者，則以確診AKI前一時間點檢查結(jié)果作為研究指標。比較膿毒癥AKI組和非AKI組各項指標差異，并分析血漿PCT與其他各項指標的相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對采集數(shù)據(jù)進行分析。2組計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。PCT與其他指標關(guān)系采用Pearson雙變量相關(guān)分析。統(tǒng)計結(jié)果均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組治療效果比較膿毒癥患者AKI發(fā)病率為39.5%，AKI組死亡24例，病死率為47.1%，非AKI組死亡19例，病死率為24.4%，AKI組病死率約為非AKI組的2倍。

2.22組檢查結(jié)果比較AKI組血漿PCT水平、動脈血乳酸含量、MAP及APACHEⅡ評分均高于非AKI組(P均<0.05)；2組其他各項指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.3血漿PCT與其他指標的相關(guān)分析可見PCT與動脈血乳酸、APACHEⅡ評分呈正相關(guān)(P均<0.05)，與其他指標無明顯相關(guān)性(P均>0.05)。見表2。

3　討　　論

全球每年膿毒癥患者約為1 800萬，致死人數(shù)與心肌梗死相當[4]，其中1/3患者會并發(fā)AKI[5]，而膿毒癥AKI病死率高達44%[6]。根據(jù)這一比例計算，全球每年死于膿毒癥AKI患者達260余萬。研究表明，早發(fā)現(xiàn)早治療是降低病死率的關(guān)鍵[2]，然而目前診斷標準缺乏特異性，符合AKIN診斷標準時，患者已經(jīng)出現(xiàn)明顯腎損傷。因此國內(nèi)外學(xué)者通過多種指標對膿毒癥AKI進行早期監(jiān)測[7-9]，取得了一定進展，其中PCT被認為在早期診斷膿毒癥中具有重要參考價值[10]。然而，多種微生物感染均可造成PCT升高，單一憑借PCT指標進行診斷缺乏特異性。為此，本研究將膿毒癥患者早期血漿PCT水平與其他指標進行比較并進行相關(guān)分析，以求用綜合性指標提高早期膿毒癥AKI的診斷率。

表1　2組檢查結(jié)果比較

組別nBUN/(mmol/L)乳酸/(mmol/L)p(O2)/FiO2MAP/mmHgAPACHEⅡ評分/分SOFA評分/分AKI組516.42±1.282.78±0.81234.65±72.2782.3±10.422.3±3.26.7±1.8非AKI組786.05±1.122.49±0.74218.83±59.1278.6±9.720.7±3.96.3±2.4t1.732.101.362.062.441.02P0.0860.0380.1760.0420.0160.311

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表2　PCT與其他指標的相關(guān)分析

既往認為膿毒癥患者出現(xiàn)AKI是由微循環(huán)障礙、腎組織灌注不足引起[11]。但近年來深入研究表明，膿毒癥發(fā)生AKI是由微循環(huán)障礙、缺血再灌注損傷、炎癥反應(yīng)、凝血障礙等因素共同介導(dǎo)，最終產(chǎn)生多種炎癥因子攻擊腎組織，導(dǎo)致AKI[12-13]。PCT來源于人體11號染色體，是無激素活性的降鈣素前肽，可以被細菌內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等多種因子激活[14]。由此推測，PCT在膿毒癥早期升高與炎癥因子產(chǎn)生有關(guān)，早期炎癥因子繼而通過級聯(lián)反應(yīng)進一步放大，導(dǎo)致腎臟損傷。本研究中，2組白細胞水平及中性粒細胞比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明早期炎癥因子對白細胞無明顯激活作用，可能對多器官的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞更為敏感[15]。

本研究結(jié)果可見，膿毒癥尚未出現(xiàn)AKI時，2組WBC、CRP、Neu等常用于炎癥反映程度的指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明早期炎癥因子不作用上述指標，或這些指標的敏感性較低。而2組血乳酸含量及MAP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明膿毒癥AKI早期患者已出現(xiàn)血流動力學(xué)的改變。相關(guān)分析結(jié)果表明，PCT水平與血乳酸、APACHEⅡ呈正相關(guān)，說明血液代謝變化會導(dǎo)致PCT的改變，但由于APACHEⅡ參考指標較多，其與PCT的關(guān)系尚需進一步研究。AKI組患者MAP水平高于非AKI組，與同類報道相一致[16]，但與PCT無明顯相關(guān)性，提示PCT與MAP是早期診斷膿毒癥AKI的相互獨立因素。

綜上所述，血漿降鈣素原是早期診斷膿毒癥急性腎損傷的敏感指標，與動脈血乳酸含量、急性生理與慢性健康評分、平均動脈壓綜合分析能提高診斷率。

[1]Honore PM,Jacobs R,Hendrickx I,et al. Prevention and treatment of sepsis-induced acute kidney injury: an update[J]. Ann Intensive Care，2015,5(1):51

[2]Roberts G,Phillips D,McCarthy R,et al. Acute kidney injury risk assessment at the hospital front door: what is the best measure of risk[J]. Clin Kidney J，2015,8(6):673-680

[3]Wang M,Zhang Q,Zhao X,et al. Diagnostic and prognostic value of neutrophil gelatinase-associated lipocalin, matrix metalloproteinase-9, andtissue inhibitor of matrix metalloproteinases-1 for sepsis in the Emergency Department: an observational study[J]. Crit Care，2014,18(6):634

[4]商娜. 膿毒癥流行病學(xué)研究[J]. 中國急救醫(yī)學(xué),2013,33(1):8-12

[5]Zarbock A, Gomez H, Kellum JA. Sepsis-induced acute kidney injury revisited:pathophysiology, prevention and future therapies[J]. Curr Opin Crit Care，2014,20(6):588-595

[6]Sargenti K,Prytz H,Strand A,et al. Healthcare-associated and nosocomial bacterial infections in cirrhosis: predictors and impact on outcome[J]. Liver Int，2015,35(2):391-400

[7]方紅龍,陳娟,羅建，等. 血降鈣素原測定對重癥膿毒癥患者急性腎損傷的預(yù)測價值[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志,2014,43(5):70-72

[8]Regueira T,Andresen M,Mercado M,et al. Early determinants of acute kidney injury during experimental intra-abdominal sepsis[J]. Rev Med Chil，2014,142(5):551-558

[9]Oppert M. Acute kidney injury and sepsis[J]. Med Klin Intensivmed Notfmed，2014,109(5):331-335

[10] 宋雨薇,柴艷芬. 膿毒癥并發(fā)急性腎損傷患者臨床特征及危險因素分析[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2015,9(3):391-394

[11] Mayeux PR,MacMillan-Crow LA. Pharmacological targets in the renal peritubular microenvironment: implications for therapy for sepsis-induced acute kidney injury[J]. Pharmacol Ther，2012,134(2):139-155

[12] Zager RA,Johnson AC,Frostad KB. Acute hepatic ischemic-reperfusion injury induces a renal cortical “stress response,” renal “cytoresistance,” and an endotoxin hyperresponsive state[J]. Am J Physiol Renal Physiol，2014,307(7):856-868

[13] 亢宏山,白艷,劉淑紅，等. 嚴重膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的診治進展[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2015,22(4):445-448

[14] Ergin B,Kapucu A,Demirci-Tansel C,et al. The renal microcirculation in sepsis[J]. Nephrol Dial Transplant，2015,30(2):169-177

[15] Bhargava R,Altmann CJ,Andres-Hernando A,et al. Acute lung injury and acute kidney injury are established by four hours in experimental sepsis and are improved with pre, but not post, sepsis administration of TNF-α antibodies[J]. PLoS One，2013,8(11):e79037

[16] 趙娜,田煥煥,李志，等. 膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的危險因素分析與早期診斷[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(9):542-545

趙鳴雁，E-mail：liuwen2112@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.029

R692

B

1008-8849(2016)29-3272-03

2016-02-25