頭針聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療小腦卒中平衡功能障礙療效觀察

劉英媛，孟德勇，周　揚(yáng)，竇曉凰，陳美伊

(1. 天津市濱海新區(qū)大港中醫(yī)醫(yī)院,天津 300270；2. 天津市濱海新區(qū)太平鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300270)

?

頭針聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療小腦卒中平衡功能障礙療效觀察

劉英媛1，孟德勇1，周揚(yáng)1，竇曉凰1，陳美伊2

(1. 天津市濱海新區(qū)大港中醫(yī)醫(yī)院,天津 300270；2. 天津市濱海新區(qū)太平鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300270)

目的觀察頭針聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療小腦卒中平衡功能障礙的臨床療效。方法選擇小腦梗死或小腦出血患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30 例。2組均采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，觀察組在此基礎(chǔ)上給予頭針治療。治療前及治療后4周，采用Fugl-Meyer平衡功能評定量表(FMA)進(jìn)行平衡功能評定，采用神經(jīng)功能缺損量表(NBD)及Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行日常生活能力(ADL)評定，比較2組平衡功能療效及ADL療效。結(jié)果治療前2組FMA、NBD 、BI評分參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療4周后，觀察組FMA、BI評分參數(shù)均較治療前顯著提高(P均<0.05)，NBD評分較治療前顯著降低(P均<0.05)；且觀察組各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。觀察組平衡功能療效及ADL療效均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論頭針聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能夠明顯改善小腦卒中平衡功能障礙患者的平衡功能及下肢運(yùn)動功能。

頭針；任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練；小腦卒中；平衡功能障礙

小腦卒中后患者常伴有不同程度平衡能力的減弱或喪失，進(jìn)而影響患者行走能力以及增加其發(fā)生跌倒的概率，降低了患者自主生活能力，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前，頭皮針被越來越多地應(yīng)用于平衡功能障礙的治療中。為此，本研究觀察了頭針聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療中風(fēng)后小腦性平衡功能障礙的臨床療效，旨在為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇大港中醫(yī)醫(yī)院2013年1月—2015年12月康復(fù)科門診及住院患者60例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]經(jīng)腦CT或MRI診斷為小腦梗死或小腦出血，意識清楚，年齡38～74歲，為第1次發(fā)病或既往有中風(fēng)病史但無后遺癥。排除腦卒中后病情不穩(wěn)定或伴有意識障礙者；有感覺性失語無法交流不能配合者；其他腦血管病(如短暫性腦缺血發(fā)作、腦腫瘤)、精神病及合并有梅尼爾埃綜合征、前庭功能障礙、耳石癥等影響平衡功能者；未按照規(guī)定接受治療，或無法判斷療效，或資料不全等影響療效者。隨機(jī)分為2組：觀察組30例，男17例，女13例;年齡38～74(65.6±1.7)歲；小腦梗死16例，小腦出血14例。對照組30例，男20例，女10例;年齡42～70(58.8±1.3)歲;小腦梗死18例，小腦出血12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05) 。

1.2治療方法入組患者均給予常規(guī)藥物治療，包括：脫水降顱壓、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦細(xì)胞代謝及對癥治療。

1.2.1對照組給予以運(yùn)動再學(xué)習(xí)為核心技術(shù)的任務(wù)導(dǎo)向性平衡功能康復(fù)訓(xùn)練法。患者取坐位(尚不能獨(dú)立站穩(wěn))或站立位，抬頭向上看天花板；在不移動雙腳的情況下，轉(zhuǎn)頭看一側(cè)肩的后方，觀察環(huán)境以找出具體的物品；向前方、側(cè)方、后方、上方、下方多方向進(jìn)行夠物訓(xùn)練；改變支撐面的形狀，如雙腳并攏，左右腳前后擺放、一腳放在臺階上或單腿站立；也可結(jié)合閉眼訓(xùn)練對感覺輸入進(jìn)行改良；增加或變換夠取物體的重量、體積，改變目標(biāo)物的前后左右位置以及距離身體的遠(yuǎn)近；加快完成任務(wù)的速度；下蹲撿起盒子上或者地板上的物體；用腳趾碰地板上的障礙物或者畫出的標(biāo)記；對外來的指令(如拋接球)做出相應(yīng)反應(yīng)等。隨著患者運(yùn)動能力的增強(qiáng)，要進(jìn)一步進(jìn)行更富挑戰(zhàn)性的練習(xí)(即優(yōu)化技巧)，如邁步去拾起放在患者穩(wěn)定極限外的物體；按地板上的標(biāo)記進(jìn)行交叉式跨步；向各個方向快速邁步；隨著音樂的節(jié)奏準(zhǔn)確踏步或跳舞；玩那些需要快速反應(yīng)和必須要跨步地游戲，如：接球或拋球、拍球、踢球等；處理環(huán)境中復(fù)雜的和有不確定的情況，如順利通過有障礙物的場地，或從有障礙物的上面或下面穿過，通過自動電梯門，被要求突然停下或轉(zhuǎn)身，左右腳沿前后或左右一條線走，交叉步、跨越障礙物行走，或者同時進(jìn)行兩個任務(wù)，如一邊走一邊投球等。訓(xùn)練過程中，患者的訓(xùn)練量和訓(xùn)練難度根據(jù)其具體情況做適時調(diào)整，針對患者的薄弱點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，以使患者得到最有效的訓(xùn)練。每天訓(xùn)練45 min，每周訓(xùn)練5 d，持續(xù)4周。

1.2.2觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加行頭針針刺治療，與任務(wù)導(dǎo)向性康復(fù)平衡訓(xùn)練同時進(jìn)行。①取穴:頂顳前斜線(癱瘓肢對側(cè))、枕下旁線(雙側(cè))。②操作方法: 患者取坐位，選用型號為0.3×40 mm的一次性無菌針具，用75%的乙醇棉簽常規(guī)消毒后，在頂顳前斜線上自上而下依次透刺3～4針(枕下旁線透刺2針)，每根針的進(jìn)針點(diǎn)之間距離為1寸左右，深1寸左右。采用快速進(jìn)針法，沿皮刺入，快速透皮，進(jìn)入皮下或帽狀腱膜下層，然后施快速捻轉(zhuǎn)手法，每分鐘200次左右，持續(xù)2～3 min。留針30 min時施上述手法行針1次，共留針60 min。1次/d，5次/周，共治療4周。

1.3觀察指標(biāo)治療前后均由同一位醫(yī)師采用盲法進(jìn)行療效評定。①采用Fugl-Meyer平衡功能評定量表[2](FMA)進(jìn)行運(yùn)動功能評定，平衡的最大積分為14分，0～5分為重度患者，6～9分為中度患者，10～14分為輕度患者，分值越高平衡功能越好。②采用Blesssd行為量表[3](BBS)評價患者治療前后日常生活行為能力改變、習(xí)慣改變、人格、興趣、個性改變。BBS分值越低，患者社會行為能力越強(qiáng)。③采用ADL評分量表評定日常生活能力，ADL分值越低，患者日常生活自理能力越強(qiáng)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)①平衡功能療效。顯效：治療后功能獨(dú)立狀態(tài)雖然達(dá)不到完全獨(dú)立水平，但其級別較治療前進(jìn)步2級，或雖未達(dá)到2級，但已達(dá)到有條件的獨(dú)立水平(應(yīng)用輔助設(shè)備，或需要正常長的時間，或需要有人提示、監(jiān)護(hù)或指導(dǎo))；有效：治療后的功能獨(dú)立水平較治療前僅進(jìn)步1級，且達(dá)不到有條件的獨(dú)立水平；無效：治療后的功能獨(dú)立水平與治療前無變化。②ADL(BBS)積分療效。根據(jù)ADL(BBS)療效指數(shù)評定。ADL(BBS)療效指數(shù)=[ADL(BBS)治療前得分-ADL(BBS)治療后得分]÷ADL(BBS)治療前得分×100%?？刂疲函熜е笖?shù)≥85%；顯效：療效指數(shù)≥50%；有效：療效指數(shù)≥20%；無效：療效指數(shù)<20%。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后FMA、NBD及BI評分比較治療前2組FMA、NBD及BI評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周后，2組FMA、NBD及BI評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組較對照組改善更為明顯(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后FMA、BI及NBD評分比較,分)

注：①與治療前比較,P<0.05；②與對照組比較,P<0.05。

2.22組平衡功能療效比較觀察組平衡功能療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組平衡功能療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組ADL療效比較觀察組ADL療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組ADL療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3　討　　論

小腦卒中后平衡功能障礙屬祖國醫(yī)學(xué)之“骨搖”范疇?！鹅`樞·根結(jié)》曰：“樞折即骨繇而不安于地。”該病多由先天腎精不足，累及于脾，脾腎兩虛，氣血失養(yǎng)，髓?？仗摚瑥?fù)感風(fēng)寒，耗傷陽氣，瘀滯陰血，損及神明，傷及筋脈，而致運(yùn)動功能失調(diào)，平衡功能障礙。人體保持平衡需要感覺輸入、中樞整合、運(yùn)動控制三個環(huán)節(jié)參與，是一個本體感覺反饋的過程[4]?；颊咂胶饽芰τ诠δ艿幕謴?fù)有著決定性作用[5]，而小腦對維持身體平衡、控制姿勢和步態(tài)、調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)凋動作的準(zhǔn)確性具有重要作用。小腦病變時必然導(dǎo)致平衡功能異常，特別是在站立位和行走時，很容易發(fā)生跌倒。平衡功能是人體維持正常體位及完成各項(xiàng)日常生活活動尤其是步行功能的基本保證。維持和恢復(fù)平衡的姿勢調(diào)整是由肌肉活動和身體節(jié)段運(yùn)動產(chǎn)生的，是內(nèi)部機(jī)制(如肢體肌力、肌張力平衡、完整對稱的人體結(jié)構(gòu)組成、前庭系統(tǒng)、視覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)、身體感覺系統(tǒng)、大腦平衡反射調(diào)節(jié)功能、小腦共濟(jì)協(xié)調(diào)系統(tǒng))與動作產(chǎn)生的環(huán)境共同作用的結(jié)果。當(dāng)各種原因?qū)е聝?nèi)部機(jī)制超過穩(wěn)定極限(支撐面的邊界，超過這個范圍，不建立新的支撐面，如邁出一步，就不能維持平衡而會摔倒)，患者就不能維持平衡而會摔倒。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的可塑性，大腦出現(xiàn)病變后，可改變功能或結(jié)構(gòu)來緩解病變帶來的影響，故可通過康復(fù)訓(xùn)練來恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[6]。康復(fù)訓(xùn)練可加快大腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍組織的重組和健側(cè)腦細(xì)胞的代償，極大地發(fā)揮腦的“可塑性”[7]。優(yōu)化康復(fù)訓(xùn)練有利于形成新的神經(jīng)通路，能極大地促進(jìn)小腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能代償和重組及自然恢復(fù)能力，恢復(fù)對運(yùn)動的控制能力，改善平衡功能；同時，早期的康復(fù)訓(xùn)練治療可促進(jìn)正確的運(yùn)動反應(yīng)模式形成，抑制異常的運(yùn)動模式，利用大腦可塑性使功能重建[8]。因此，要有效地重建最佳功能的康復(fù)，就需要為受影響肢體提供主動活動的刺激環(huán)境，反復(fù)和強(qiáng)化任務(wù)導(dǎo)向的練習(xí)和訓(xùn)練。傳統(tǒng)的平衡訓(xùn)練主要是某一具體動作的重復(fù)練習(xí)，許多患者認(rèn)為它們既無目的性，又缺乏趣味性，導(dǎo)致訓(xùn)練積極性和依從性下降[9]。而任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是以目標(biāo)為導(dǎo)向的功能行為的運(yùn)動控制訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)目標(biāo)及任務(wù)的具體性而非抽象性。如端起桌子上的杯子，走到茶幾前放下杯子就是一項(xiàng)具體的任務(wù)，操作時涉及視覺和觸覺的輸入、大腦對信息的判斷和整合以及神經(jīng)對運(yùn)動的有效支配等，再經(jīng)過失敗和成功的反饋，不斷調(diào)整運(yùn)動模式，形成優(yōu)化的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和運(yùn)動程序[10]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練需要反復(fù)強(qiáng)化、主動參與。訓(xùn)練不僅要具有功能性，還要有一定量的積累，進(jìn)行頻繁刺激和反復(fù)訓(xùn)練，不斷地誘發(fā)正確的運(yùn)動模式，這樣才能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重建，進(jìn)而改善腦卒中患者的平衡功能障礙。目前，任務(wù)導(dǎo)向性康復(fù)訓(xùn)練，也是康復(fù)界廣泛應(yīng)用且行之有效的康復(fù)訓(xùn)練方法。研究表明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練針對增強(qiáng)肌力，改善平衡功能障礙，效果顯著[11]。因此，腦卒中后小腦性平衡功能障礙患者均可以通過給予反復(fù)的任務(wù)導(dǎo)向性康復(fù)訓(xùn)練使其平衡功能顯著提高，對提高患者重心穩(wěn)定能力及步行功能具有重要意義。

關(guān)于頭針治療疾病的機(jī)制早在《素問·脈要精微論篇》就指出：“頭者，精明之府?！鳖^為諸陽之會，手足六陽經(jīng)皆上循于頭面。六陰經(jīng)中手少陰心經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)直接行于頭面部，所有陰經(jīng)的經(jīng)別與其相表里的陽經(jīng)經(jīng)脈相合后上達(dá)于頭面。督脈上至風(fēng)府，入腦上巔。陽維脈至項(xiàng)后與督脈會合。陽蹺脈至項(xiàng)后會合于足少陽膽經(jīng)。頭皮針的14條治療線也隸屬于上述經(jīng)絡(luò)之中。因此，人體的精氣通過經(jīng)脈、經(jīng)別、皮部等聯(lián)系集中于頭面部。由于經(jīng)絡(luò)能溝通內(nèi)外，貫穿上下，運(yùn)行氣血，濡養(yǎng)周身，而頭面部是精氣匯集的重要部位，所以針刺頭皮針治療線可以疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)理陰陽平衡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，大腦皮質(zhì)功能定位的對應(yīng)頭皮區(qū)即是頭針刺激區(qū)，可以治療由該部大腦皮質(zhì)受損所致的疾病[12]。現(xiàn)代研究表明，頭針能使腦電波指數(shù)和電壓上升，并改善其不對稱性，從而調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，改善病理狀態(tài)。頭針還可以增加腦血流量、改善腦血流動力學(xué)變化，改善血液流變學(xué)異常指標(biāo)和甲皺微循環(huán)，從而改善血循環(huán)狀態(tài)，從根上改善患者體質(zhì)；應(yīng)用頭皮針刺激相應(yīng)穴位，可迅速改變癱肢肌電和皮溫，進(jìn)而使偏癱患者的四肢肌力幅度升高。

大量的臨床研究證實(shí)，針灸在腦卒中偏癱患者的功能障礙康復(fù)上有著明顯的優(yōu)勢，如頭針能治療小腦卒中后肌力減弱、平衡障礙等，而康復(fù)訓(xùn)練亦能改善患者的運(yùn)動功能、感覺功能[13]。因此，頭針療法聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性康復(fù)訓(xùn)練，不僅可防止肌肉失用性萎縮和攣縮，而且把神經(jīng)肌肉控制功能的生物力學(xué)構(gòu)成、認(rèn)知與動作之間的聯(lián)系、結(jié)合相關(guān)病理學(xué)與適應(yīng)等理論聯(lián)系起來，不斷刺激感覺運(yùn)動皮質(zhì)及皮質(zhì)下核團(tuán)及促進(jìn)其周圍尚未受損的皮質(zhì)神經(jīng)元進(jìn)行功能重建，從而促進(jìn)平衡功能及患側(cè)肢體的功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療組的總有效率和改善患者運(yùn)動功能障礙效果均優(yōu)于對照組。提示頭針療法聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善患者的平衡功能和運(yùn)動功能障礙，為臨床上治療中風(fēng)后小腦性平衡功能障礙，提供了有效的治療手段。

[1]全國腦血管病學(xué)術(shù)會議. 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29(5):379-381

[2]See J，Dodakian L，Chou C，et al. Astandardized approach to the Fugl-Meyer assessment and its implications for clinical trials[J]. Neurorehabil Neural Repair，2013，27(8)：732-741

[3]王擁軍. 神經(jīng)病學(xué)臨床評測量表[M]. 北京：北京中國友誼出版公司，2005：265-267

[4]徐睿華，劉琦，熊鍵. 視覺反饋平衡訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者平 衡及功能性轉(zhuǎn)移能力的影響[J]. 中國康復(fù)，2011，25(6)：430-431

[5]黃小靜,竇祖林,丘衛(wèi)紅,等. 動態(tài)姿態(tài)平衡儀訓(xùn)練對腦卒中偏癱 患者平衡功能的影響[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(11):1029-1034

[6]周江波. 針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對老年中風(fēng)偏癱患者的療效觀察[J]. 臨床合理用藥雜志,2013,6(18):72-73

[7]Hill V,Dunn L,Dunning K,et al. A pilot study of rhythm and timing training as a supplement to occupational therapy in stroke rehabilitation[J]. Top Stroke Rehabilit,2011，18(6):728-737

[8]慶慧． 腦卒中患者生活質(zhì)量評價研究的思路與方法[J]. 中國老 年學(xué)雜志，2011，30(13):1911-1913

[9]Gil-Gómez JA,Lloréns R,Alcaniz M,et al. Effectiveness of a Wii balance board-based system (eBaViR) for balance rehabilitation:a pilot randomized clinical trial in patients with acquired brain injury[J]. J Neuroeng Rehabil,2011,8(13):330-333

[10] 郭麗云,田澤麗,王潞萍,等. 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌力訓(xùn)練對 腦卒中后遺癥期偏癱患者運(yùn)動功能的影響[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué) 雜志,2013,28(7):643-644

[11] 任云萍，李明瑩，李長江，等. 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋治療對腦卒中患者上肢腕背伸功能的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(9 )：7102-7105

[12] 李艷祥，孫遂捷，許靜一． 頭針結(jié)合體針對腦梗死肢體活動 障礙患者神經(jīng)功能重建的影響[J]. 河北中醫(yī)，2011，33(9):1351-1353

[13] 衣曉峰，朱路文． 針康法能減輕腦卒中患者功能障礙[N]. 中國 醫(yī)藥報(bào)， 2013-11-28

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.017

R743.3

B

1008-8849(2016)29-3241-03

2016-02-09