淺談個(gè)人健康檔案的管理

祝曉麗

【摘 要】本人結(jié)合工作實(shí)際對(duì)個(gè)人健康檔案及其特點(diǎn)和個(gè)人健康檔案管理工作中亟待解決的問(wèn)題進(jìn)行了闡述。

【關(guān)鍵詞】個(gè)人健康檔案；個(gè)人健康檔案特點(diǎn)；個(gè)人健康檔案管理

2009年4月13日國(guó)務(wù)院新聞辦公室發(fā)表了《國(guó)家人權(quán)行動(dòng)計(jì)劃（2009-2010年）》，其中在健康權(quán)利中，就提到了從2009年開始，逐步在全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案。個(gè)人健康檔案應(yīng)該就是記錄了每個(gè)人疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程，是個(gè)人自我保健過(guò)程中不可缺少的醫(yī)學(xué)資料。建立健全的個(gè)人健康檔案對(duì)完善我國(guó)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系、加強(qiáng)疾病防治和預(yù)防保健等工作具有重要意義。在這里，我想將就個(gè)人健康檔案的概念、特點(diǎn)及檔案管理談一些個(gè)人見(jiàn)解，粗淺見(jiàn)解希望能與同仁共同探討。

1 對(duì)個(gè)人健康檔案的概念認(rèn)識(shí)

想更為清晰的認(rèn)識(shí)個(gè)人健康檔案，我們首先就要對(duì)個(gè)人健康檔案的概念進(jìn)行一下分析。從廣義上理解，個(gè)人健康檔案的概念應(yīng)該由四個(gè)構(gòu)成要素：檔案的形成者，主要指醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)等。檔案內(nèi)容，個(gè)人健康檔案不僅包括個(gè)人在醫(yī)院看病時(shí)候所用的病歷，還包括與個(gè)體健康有關(guān)在醫(yī)療、保健等過(guò)程中產(chǎn)生的更廣義信息資料。檔案的形式，主要有圖、檔、卡、冊(cè)、表。檔案的本質(zhì)即個(gè)人在醫(yī)療、保健等個(gè)人健康管理活動(dòng)中形成原始的歷史記錄，它是醫(yī)療保健過(guò)程順利進(jìn)行的依據(jù)。個(gè)人健康檔案，就是個(gè)人身心健康（健康狀態(tài)、亞健康狀態(tài)的疾病預(yù)防與保護(hù)、非健康狀態(tài)的疾病治療等）過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄。它是以個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、管理，滿足個(gè)人自身需要和健康管理的具有查考利用價(jià)值的不同載體和形式的歷史記錄。

2 個(gè)人健康檔案的主要特點(diǎn)

2.1 個(gè)人健康檔案具有內(nèi)容全面性與形式的多樣性的特點(diǎn)

它不但簡(jiǎn)單地將紙質(zhì)病歷記載的各項(xiàng)內(nèi)容輸入電腦，而且還記載了居民平時(shí)生活中的點(diǎn)滴健康相關(guān)信息，在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)收集個(gè)人健康檔案，不但能記錄病史、診斷治療情況還可以完成以個(gè)人健康為中心的信息集成，而且也是在醫(yī)療過(guò)程中形成的所有文字、數(shù)據(jù)、圖表、影像等資料的有機(jī)整合。它的表現(xiàn)的形式多種多樣，較為常見(jiàn)的是以圖、卡、檔、表、冊(cè)等形式體現(xiàn)。

2.2 個(gè)人健康檔案的內(nèi)容變化具有動(dòng)態(tài)性

完整的一份個(gè)人健康檔案記錄了一個(gè)人從出生到死亡過(guò)程中在各個(gè)健康狀態(tài)下的所有生命體征的變化以及客觀反映疾病病情、檢查、診斷、治療情況及其轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程記錄。它必須是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)而且全面的記錄過(guò)程，并通過(guò)多種形式詳細(xì)地記錄健康信息的變化，這樣就會(huì)為將來(lái)的醫(yī)療保健以及健康管理過(guò)程提供完整的醫(yī)療診斷依據(jù)。

2.3 個(gè)人健康檔案在檢索使用上更具有方便性和靈活性

以往查閱檔案，都是要先查找索引后一層層進(jìn)入才能進(jìn)行翻閱，這樣不僅查找速度慢，程序繁瑣，而且檢索的全面性和準(zhǔn)確性又無(wú)法得到保證。個(gè)人健康檔案是以個(gè)人為單位，具有特有的數(shù)據(jù)格式集中存儲(chǔ)，更加便于迅速檢索查詢、調(diào)用處理各種信息，為醫(yī)學(xué)研究、臨床提供全面可靠的數(shù)據(jù)資料，從而大大提高了檔案的利用效率。

2.4 個(gè)人健康檔案的內(nèi)容具有保密性

個(gè)人健康檔案記錄了大量的涉及個(gè)人隱私的信息，它的安全控制和保密性的要求就相對(duì)較高。個(gè)人健康檔案涉及的隱私信息主要有注冊(cè)信息，包括姓名、年齡、性別、身份證號(hào)、職業(yè)等，有對(duì)于個(gè)人健康有關(guān)的某一問(wèn)題的跟蹤動(dòng)態(tài)觀察記錄，如就醫(yī)行為等。

3 個(gè)人健康檔案所包含的內(nèi)容

個(gè)人健康檔案不僅記錄著個(gè)人在醫(yī)院看病時(shí)候所用的病歷，還包括與個(gè)體健康有關(guān)在醫(yī)療、保健等過(guò)程中產(chǎn)生的信息資料。我個(gè)人認(rèn)為個(gè)人健康檔案應(yīng)該由本人基本信息、基本記錄和專項(xiàng)檔案記錄等部分組成。本人基本信息包括姓名、年齡、性別、身份證號(hào)、職業(yè)、工作單位、教育程度、婚姻、民族等；基本記錄即個(gè)人健康行為記錄：如家族史、吸煙、飲酒、就醫(yī)行為以及個(gè)人各種化驗(yàn)及輔助檢查記錄、預(yù)防性記錄等；專項(xiàng)檔案記錄指特殊疾患流程，是指對(duì)某一問(wèn)題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤隨訪的動(dòng)態(tài)觀察記錄?；景▊€(gè)人癥狀、體征、用藥、轉(zhuǎn)會(huì)診結(jié)果等。

4 如何處理個(gè)人健康檔案管理中存在的問(wèn)題

4.1 必須建立完善的管理工作流程和機(jī)制

首先，是鞏固和完善個(gè)人健康檔案的收集制度。每個(gè)人都要有自我保健意識(shí)，盡最大可能地將與本人健康相關(guān)的全部記錄全面、妥善地保管起來(lái)。當(dāng)?shù)氐母鱾€(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門，例如當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等要逐步形成制度，最好是從個(gè)人出生開始建立健康檔案，并且把個(gè)人健康資料收納到各個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的檔案管理流程中。其次，要明確個(gè)人健康檔案管理機(jī)構(gòu)。個(gè)人健康檔案是個(gè)人健康情況的原始記錄，其歸屬權(quán)屬于個(gè)人所有。在個(gè)人接受醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)時(shí)，各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就應(yīng)該對(duì)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案負(fù)有形成、收集、歸檔和妥善管理的職責(zé)，嚴(yán)禁健康檔案的丟失和遺棄。各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要根據(jù)有關(guān)規(guī)定在一定期限內(nèi)做好個(gè)人健康檔案的交接工作，保證檔案資料的完整性與延續(xù)性。不斷培養(yǎng)一支高素質(zhì)、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的檔案管理人員隊(duì)伍，最大限度地提高個(gè)人健康檔案的利用價(jià)值。

4.2 管護(hù)好個(gè)人健康檔案，維護(hù)個(gè)人隱私安全與保護(hù)問(wèn)題

個(gè)人健康檔案中有關(guān)個(gè)人信息完全屬于個(gè)人隱私，這種隱私權(quán)主要表現(xiàn)在個(gè)人對(duì)整個(gè)就醫(yī)、保健過(guò)程中檔案上記載的個(gè)人資訊或信息部分。目前，醫(yī)療體制和社會(huì)保障機(jī)制的改革正在進(jìn)行中，醫(yī)患糾紛日益增多，個(gè)人健康檔案工作也應(yīng)納入法制軌道。如何有效保護(hù)個(gè)人隱私不被泄露，是保障個(gè)人利益的一個(gè)重要方面，應(yīng)該引起足夠的重視。個(gè)人健康檔案管理部門要從提高服務(wù)質(zhì)量，建立起如醫(yī)患雙方密切的信任關(guān)系，抵消提供個(gè)人信息的顧慮；制訂完善的個(gè)人隱私制度與隱私保護(hù)技術(shù)；開展個(gè)人隱私保護(hù)教育，提高隱私保護(hù)意識(shí)與行業(yè)自律管理意識(shí)等幾個(gè)方面入手，將個(gè)人健康檔案的管理與保護(hù)個(gè)人隱私權(quán)相結(jié)合，使個(gè)人健康檔案管理更加制度化、規(guī)范化、法制化。

4.3 逐步實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康檔案的信息化，建立個(gè)人健康檔案管理系統(tǒng)

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、通訊技術(shù)和多媒體技術(shù)的飛速發(fā)展與綜合利用，人類步入了信息化時(shí)代。個(gè)人健康檔案的信息化，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理是必然趨勢(shì)，是快速方便提供利用的必然途徑。個(gè)人健康檔案信息系統(tǒng)特指為居民提供健康管理的計(jì)算機(jī)信息化軟件，系統(tǒng)為居民從出生到死亡一個(gè)完整生命周期內(nèi)提供所有健康檔案，以及這個(gè)生命周期內(nèi)相關(guān)的父系、母系的遺傳健康史，它以健康卡作為居民身份的電子檔案，收集、組織、管理居民在醫(yī)療、保健等過(guò)程中產(chǎn)生的相關(guān)信息，在將來(lái)醫(yī)療保健過(guò)程中提供完整的醫(yī)療診斷依據(jù)。

由于本人學(xué)識(shí)和能力的有限，我只是對(duì)個(gè)人健康檔案管理涉及的一些基本問(wèn)題進(jìn)行了表述，希望粗淺拙見(jiàn)能給個(gè)人健康檔案管理工作提供一些參考。

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[責(zé)任編輯：王偉平]