從診斷到治療：一文讀懂高血壓相關(guān)失眠

● 來源：丁香網(wǎng)

從診斷到治療：一文讀懂高血壓相關(guān)失眠

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由于生活節(jié)奏加快及生活方式改變，高血壓在我國發(fā)病率逐漸增高，失眠又是高血壓病患者的常見主訴 [1]。失眠可導(dǎo)致軀體功能障礙或明顯不適表現(xiàn)為注意力、記憶力、判斷力及日常生活工作能力的下降，導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒。高血壓患者睡眠質(zhì)量也較正常人群差，覺醒次數(shù)顯著大于正常人群，睡眠持續(xù)時間也短于正常人群 [2]，對于高血壓病患者而言，改善睡眠至關(guān)重要。

高血壓相關(guān)失眠的臨床表現(xiàn)

高血壓大多數(shù)起病隱匿，多于查體時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可因并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者可有頭暈、頭痛、心悸、食欲減退、頸項板緊等不典型癥狀，多與血壓水平相關(guān)，可于勞累及情緒激動時加重, 休息后部分可自行緩解，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較嚴(yán)重癥狀，如合并靶器官損害則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀 [3]。

血壓可因季節(jié)、情緒等因素有較大波動，夏季血壓較低，冬季血壓較高，夜間睡眠時血壓較低，失眠患者可因長期夜間血壓升高而引起心滿意狀況，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、醒后不易再睡、早醒，或自覺睡眠明顯不足等，并導(dǎo)致精神活動效率下降，妨礙軀體和社會功能。

A. 癥狀標(biāo)準(zhǔn): 診斷至少應(yīng)符合以下第（1）～（3）條：

（1）符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓 ≥ 140 mmHg 和 ( 或）舒張壓 ≥ 90 mmHg；

（2）有失眠主訴，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒、醒后不易再睡，或自覺睡眠明顯不足（主觀性失眠）、醒后不適感、疲乏，或白天困倦等；

（3）極度關(guān)注失眠及其后果的優(yōu)勢觀念；

（4）多導(dǎo)睡眠圖檢查：證實睡眠相關(guān)性高血壓病有 ST 段改變：ST段壓低或 ST 段抬高1 mm 或更多。

B. 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：對睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起內(nèi)心痛苦或功能受損。

C. 病程標(biāo)準(zhǔn)：在高血壓病的病程中發(fā)生符合上述癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)的失眠。血管病發(fā)作等嚴(yán)重后果。

高血壓病體征較少，出現(xiàn)并發(fā)癥時可有相應(yīng)體征，重點檢查項目是周圍血管搏動、血管雜音和心臟雜音，如頸部、上腹部臍兩側(cè)血管雜音分別提示頸動脈和腎動脈存在狹窄。

高血壓相關(guān)失眠以入睡困難和早醒為主，患者可因焦慮抑郁情緒而不能入睡, 并主訴有頭暈、心悸等癥狀，測量血壓亦未必升高，往往在告知血壓水平良好后患者安然入睡。睡眠不佳可直接影響晨起血壓升高。

高血壓相關(guān)失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn) [3]

臨床明確高血壓診斷并符合 CCMD-3 器質(zhì)性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者，在具備充分的睡眠機會和環(huán)境的前提下，發(fā)生以失眠為主的睡眠質(zhì)量不

D. 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他軀體疾病或精神障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。排除其他類型睡眠障礙（如睡眠調(diào)節(jié)性障礙、心理生理性失眠等）。

說明：如果失眠癥狀已經(jīng)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，但病程較短（如病程短于1 個月），失眠頻率較低（如每周 1～2 次）應(yīng)診斷為高血壓相關(guān)失眠亞臨床狀態(tài)。

高血壓相關(guān)失眠的非藥物治療 [3]

1. 合理膳食：

如減少鈉攝入量是十分重要的（每天應(yīng)少于 6 g 鹽），應(yīng)食用含鉀和蛋白質(zhì)豐富的食物，減少膳食中脂肪。長期失眠者血清中鋅和銅的含量明顯降低，含鋅銅較高的食物有魚類、瘦肉、奶制品等。

2. 規(guī)律的體育鍛煉

不但可以降低血壓也可以防治失眠。對于輕度高血壓患者效果可與藥物治療相當(dāng)，對中度以上的高血壓，運動治療只能作為輔助治療。

3. 減輕體重

體重減輕 10%，收縮壓可降低 6.6 mmHg，減輕體重不但有助于控制血壓，也可以改善高脂血癥、糖尿病等。

4. 戒煙戒酒和規(guī)律生活

減少夜生活，躺在床上 20～30 分鐘不能入睡就應(yīng)起床，床只用于睡眠，不要在床上工作和思考問題，睡前不看激動的電視節(jié)目，晚上按時睡眠，不管多晚睡，早上都要按時起床，提高睡眠率。

5. 保持心理健康

長期情緒壓力不但可以導(dǎo)致高血壓，也是降壓效果欠佳的重要原因。

1. 苯二氮卓（BZ）類藥

大多數(shù)高血壓患者就診時常以失眠、疲勞為主訴，因而改善睡眠的質(zhì)量是他們首要的迫切需要。高血壓相關(guān)失眠必須強調(diào)治療原發(fā)疾病，一般失眠會隨之好轉(zhuǎn)。但有時尚需具有抗焦慮作用的鎮(zhèn)靜催眠藥作為輔助治療。苯二氮卓類藥起效快、療效可靠，常用于急性期短程使用拮抗焦慮和改善失眠。

咪達唑侖和艾司唑侖均屬于苯二氮卓類，王曉莉等 [4] 通過比較兩種藥物治療高血壓長期失眠的臨床療效，發(fā)現(xiàn)此類藥物治療失眠安全性好，且有輔助降壓的療效。咪達唑侖較艾司唑侖在改善入睡困難，易醒及早醒，日間困倦等方面效果更佳。但苯二氮卓類藥物同樣具有藥物依賴性，戒斷效應(yīng)，肝腎損害等不良反應(yīng)，作為高血壓相關(guān)失眠的長期治療，尤其是對于老年患者，不夠理想。

2. 非苯二氮卓（NZB）類藥——Z 類鎮(zhèn)靜催眠藥

唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等非苯二氮口類藥物較苯二氮卓類藥物治療失眠效果更加安全可靠，且不產(chǎn)生藥物依賴，具有增加睡眠時間，改善睡眠生理結(jié)構(gòu)等優(yōu)點 [5]，已經(jīng)逐漸受到臨床關(guān)注。

唑吡坦是一種咪唑吡啶類藥物，具有快速催眠作用，可縮短入睡時間、減少清醒次數(shù)、增加總的睡眠時間和改善睡眠質(zhì)量，可把深睡眠時間調(diào)節(jié)到生理水平，具有良好的耐受性 [6]。王瑞霞 [7] 等研究顯示，應(yīng)用右佐匹克隆，患者日間功能障礙的改善顯著優(yōu)于苯二氮卓類代表藥氯硝西泮。

3. 抗抑郁藥

很多抗抑郁藥同時具有抗焦慮，改善睡眠作用。而焦慮和抑郁情緒在高血壓患者中十分普遍，多項研究表明焦慮抑郁都是高血壓的促發(fā)因素，而高血壓也易使焦慮、抑郁加重，而焦慮和抑郁往往會引起失眠。因此在治療時應(yīng)充分評估病情，如存在焦慮、抑郁癥狀，可考慮抗抑郁治療。

高血壓相關(guān)失眠患者用藥注意事項

1. 利尿劑的應(yīng)用：作為抗高血壓的一線用藥，利尿劑在臨床上的應(yīng)用十分廣泛，尤其對于老年患者，藥效更加明顯，但在失眠患者中應(yīng)注意不要在夜間應(yīng)用，以免因夜尿過多影響睡眠。

2. 低劑量使用 BZ：有研究指出，長期頻繁使用苯二氮卓類藥可能干擾降壓藥物的療效，故建議低劑量使用。

3. 不建議應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥：丙米嗪、阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥可引起血壓升高，不建議應(yīng)用。

4. 適當(dāng)應(yīng)用含有鎮(zhèn)靜催眠藥物的復(fù)方制劑：降壓零號等復(fù)方制劑本身含有鎮(zhèn)靜催眠藥物，目前雖已不是一線用藥，但在社區(qū)和基層仍有廣泛應(yīng)用，在頑固性高血壓中也可考慮應(yīng)用。

[1] S u k e M,Y o s h i d a K,Sugimori H.Persistent insomnia is a predictor of hypertension in Japanese male workers[J].JOccup Health,2003,45(6):344-350.

[2] Silva AP Moreira C Bicho M et al. Nocturnal sleep quality and circadianblood pressure variationJ. Rev Port Cardiol2000 1910:991-l005.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會。中國失眠防治指南 [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2012,150- 166.

[4] 王曉莉，柯元南咪達唑侖和艾司唑侖治療高血壓患者長期失眠的臨床療效[J]. 中華心血管病雜志,2006,34(4):338-340.

[5] 顧晏新, 袁君 , 楊易劍, 等. 佐匹克隆片對失眠合并輕度高血壓患者的影響[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(28):36-37.

[6] Roth T, Soubrane C, Titeux L, Walsh JK. Efficacy and safety of zolpidem-MR: a double-blind, placebo-controlled study in adults with primary insomnia[J]. Sleep Medicine. 2006;7(5):397-406.

[7] 王瑞霞, 魏兆甫. 失眠的用藥選擇 [J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(24):113-114.