應(yīng)用刻度腎筋膜擴(kuò)張器對經(jīng)皮腎鏡碎石學(xué)習(xí)曲線的影響

李海立　楊立軍　張滿祥　齊善明　王小亮　劉　新

應(yīng)用刻度腎筋膜擴(kuò)張器對經(jīng)皮腎鏡碎石學(xué)習(xí)曲線的影響

李海立①*楊立軍①張滿祥①齊善明①王小亮①劉新①

目的：探討帶刻度腎筋膜擴(kuò)張器的應(yīng)用對經(jīng)皮腎鏡碎石學(xué)習(xí)曲線的影響。方法：選取60例經(jīng)皮腎鏡碎石的腎結(jié)石病例，按治療先后順序?qū)⑵浞譃锳組、B組、C組、D組、E組、F組共6組，每組10例。所有患者術(shù)中應(yīng)用帶刻度的腎筋膜擴(kuò)張器建立腎鏡工作通道，統(tǒng)計(jì)每組通道建立時間、手術(shù)時間及結(jié)石清除率，觀察學(xué)習(xí)曲線變化情況。結(jié)果：在60例腎結(jié)石患者中一次性成功建立通道52例，通道建立稍淺8例，通過輸尿管鏡直視下繼續(xù)擴(kuò)張后完成通道建立，未出現(xiàn)大出血及周圍臟器損傷。在6組患者中，A組、B組及C組通道建立時間和手術(shù)時間均明顯長于D組、E組及F組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.962，F(xiàn)=7.013；P＜0.05），且A組、B組及C組間通道建立時間相比有差異（tAB=4.385，tAC=5.018，tBC=4.27；P＜0.05）；手術(shù)時間相比有差異（tAB=5.219，tAC=11.306，tBC=8.253；P＜0.05）。D組、E組及F組間通道建立時間相比無差異（tDE=0.109，tDF=0.011，tEF=0.123，P＞0.05）；手術(shù)時間相比無差異（tDE=0.182，tDF=0.012，tEF=0.297；P＞0.05）。各組間清石率相比無差異（x2=1.895，P＞0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡碎石采用帶刻度的腎筋膜擴(kuò)張器建立腎鏡工作通道，在完成約30～40例手術(shù)后操作技術(shù)開始穩(wěn)定，與應(yīng)用傳統(tǒng)擴(kuò)張器相比縮短了學(xué)習(xí)曲線，有較高的臨床及教學(xué)價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石；筋膜擴(kuò)張器；刻度；學(xué)習(xí)曲線

［First-author’s address］ Department of Urinary Surgery， Pinggu Teaching Hospital of Capital Medical University， Beijing 101200， China.

泌尿系結(jié)石是泌尿系外科的常見疾病，在泌尿外科住院患者中居首位，而治療方法多樣，包括保守治療、體外碎石、開放手術(shù)以及經(jīng)皮腎鏡取石等［1-4］。泌尿外科腔內(nèi)碎石設(shè)備的發(fā)展使經(jīng)皮腎鏡取石（percutaneous nephroscope lithotripsy，PCNL）術(shù)迅速取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為泌尿外科醫(yī)生治療腎結(jié)石急需掌握的技術(shù)［5-6］。經(jīng)皮腎鏡碎石的首要難點(diǎn)是經(jīng)皮腎鏡通道的建立，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)首先需要穿刺腎臟逐層擴(kuò)張建立工作通道，達(dá)到需要的寬度［7］。在以往的擴(kuò)張過程中穿刺目標(biāo)腎盞的深度僅靠手上的感覺而難于掌握。帶刻度的筋膜擴(kuò)張器在擴(kuò)張過程中給深度加上刻度，使深度量化，易于標(biāo)準(zhǔn)化操作。本研究在腎鏡通道的建立中采用帶刻度的腎筋膜擴(kuò)張器，探討帶刻度腎筋膜擴(kuò)張器的應(yīng)用對經(jīng)皮腎鏡碎石學(xué)習(xí)曲線的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年3月至2014年12月首都醫(yī)科大學(xué)平谷教學(xué)醫(yī)院60例由同一醫(yī)師完成的經(jīng)皮腎鏡碎石的腎結(jié)石病例資料，其中男性38例，女性22例；年齡45～70歲，平均年齡（50.2±10.5）歲；左側(cè)腎結(jié)石28例，右側(cè)腎結(jié)石32例；結(jié)石直徑＜1 cm者9例，1～3 cm者46例，＞3 cm者5例。術(shù)前評估心肺及凝血功能無異常，無手術(shù)禁忌證。

將60例患者按治療順序分為A組、B組、C組、D組、E組和F組共6組，每組10例。①A組，單發(fā)結(jié)石2例，多發(fā)結(jié)石8例，結(jié)石長徑（2.4±1.0） cm；②B組，單發(fā)結(jié)石1例，多發(fā)結(jié)石9例，結(jié)石長徑（2.7±0.8）cm；③C組，單發(fā)結(jié)石2例，多發(fā)結(jié)石8例，結(jié)石長徑（1.9±0.7） cm；④D組，單發(fā)結(jié)石0例，多發(fā)結(jié)石10例，結(jié)石長徑（2.2±0.5） cm；⑤E組，單發(fā)結(jié)石1例，多發(fā)結(jié)石9例，結(jié)石長徑（2.3±1.1） cm；⑥F組，單發(fā)結(jié)石1例，多發(fā)結(jié)石9例，結(jié)石長徑（2.8±0.7） cm。各組年齡、性別、結(jié)石長徑以及結(jié)石數(shù)目比較無差異，具有可比性?；颊咧委熐熬炇鹬橥鈺?。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者腰部酸痛或陣發(fā)性絞痛；②超聲檢查明確存在腎結(jié)石；③同意進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石治療。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、有出血性疾病及長期服用抗凝藥物者；②有嚴(yán)重心肺疾患無法耐受手術(shù)；③嚴(yán)重高血壓糖尿病未糾正；④有輸尿管狹窄或畸形者。

1.3儀器設(shè)備與材料

采用Wolf硬性輸尿管鏡及腎鏡（德國）；Olympus電視監(jiān)視系統(tǒng)（日本）；EMS第4代氣壓彈道碎石系統(tǒng)（瑞士），GE彩超機(jī)（美國）。

1.4治療方法

選擇全麻或硬膜外麻醉，設(shè)備應(yīng)用腎穿刺套裝，自行應(yīng)用無菌記號筆標(biāo)記刻度（制成帶刻度的腎筋膜擴(kuò)張器）?；颊咴诰致橄滦邪螂诅R患側(cè)輸尿管的逆行置管，置入輸尿管導(dǎo)管，同時留置尿管，輸尿管導(dǎo)管接生理鹽水加壓灌注，形成人工腎積水。改俯臥位，患側(cè)腰部墊高，B超定位穿刺目標(biāo)腎盞，置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，并且在穿刺針皮膚處標(biāo)記，根據(jù)標(biāo)記的深度，在預(yù)先標(biāo)記好刻度的腎筋膜擴(kuò)張器上找到相應(yīng)的刻度，依此刻度作為通道擴(kuò)張的標(biāo)桿，勿超過此深度，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張建立16 F粗細(xì)的工作通道，通過輸尿管鏡觀察通道是否成功建立，若成功繼續(xù)擴(kuò)張，完成標(biāo)準(zhǔn)通道的建立，進(jìn)一步通過碎石裝置完成碎石。

1.5觀察與評價(jià)指標(biāo)

術(shù)后統(tǒng)計(jì)每組患者通道建立時間、手術(shù)時間及結(jié)石清除率等，同時觀察學(xué)習(xí)曲線變化情況。經(jīng)皮腎通道建立時間指從B超開始掃描，明確腎臟位置，定位穿刺點(diǎn)至穿刺針成功進(jìn)入目標(biāo)腎盞的時間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，多組間比較采用獨(dú)x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；并采用線性相關(guān)分析觀察通道建立時間、手術(shù)時間與手術(shù)例次的關(guān)系，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)治療情況

在60例患者中，一次性成功建立通道52例，8例通道建立稍淺，通過輸尿管鏡直視下繼續(xù)擴(kuò)張后完成通道建立。一次結(jié)石清除率為80%；患者無一例出現(xiàn)大出血和周圍臟器損傷。

2.2各組通道建立時間、手術(shù)時間及清石率的比較

（1）在6組患者中，A組、B組和C組通道建立時間和手術(shù)時間均明顯長于D組、E組和F組，A組、B組和C組與D組、E組和F組通道建立時間和手術(shù)時間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.962，F(xiàn)=7.013；P＜0.05），見表1。

（2）A組、B組及C組間通道建立時間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tAB=4.385，tAC=5.018，tBC=4.279；P＜0.05）；手術(shù)時間相比，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tAB=5.219，tAC=11.306，tBC=8.253，P＜0.05）。D組、E組及F組間通道建立時間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tDE=0.109，tDF=0.011，tEF=0.123；P＞0.05；手術(shù)時間相比，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tDE=0.182，tDF=0.012，tEF=0.297，P＞0.05）。

（3）A組、B組和C組與D組、E組和F組清石率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.895，P＞0.05）。

2.3通道建立時間、手術(shù)時間與手術(shù)例次的關(guān)系

線性相關(guān)分析顯示，通道建立時間、手術(shù)時間與手術(shù)例次均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.224，r=-0.756；P＜0.05）。根據(jù)線性散點(diǎn)圖可見，手術(shù)例次達(dá)到30～40例以后，通道建立時間和手術(shù)時間基本趨于平穩(wěn)，表明術(shù)者已基本掌握經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)（如圖1、圖2所示）。

圖1　60臺手術(shù)通道建立時間與手術(shù)例次關(guān)系散點(diǎn)圖

圖2　60臺手術(shù)的手術(shù)時間與手術(shù)例次關(guān)系散點(diǎn)圖

3　討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石可造成尿路梗阻、感染及出血等危害，可影響腎臟功能，造成腎臟不可逆的損傷，影響患者的生活質(zhì)量及壽命［8-9］。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腎結(jié)石的治療方法已慢慢地由開放手術(shù)治療為主轉(zhuǎn)為微創(chuàng)治療為主，開放手術(shù)為輔的治療模式［10-12］。

PCNL是一種泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，其與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為主要的治療上尿路結(jié)石的方法［13-14］。因此，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已成為專業(yè)的泌尿外科醫(yī)生需常規(guī)掌握的技術(shù)手段。PCNL是在患者腰部建立一條將腎鏡插入腎臟的通道，通過此通道利用激光超聲等現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)碎石技術(shù)，是目前較為理想的治療方法［15］。但是經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)的掌握往往需要較長時間的練習(xí)，學(xué)習(xí)曲線相應(yīng)延長［16］。目前為止，無合適的試驗(yàn)?zāi)Ｐ凸┽t(yī)生訓(xùn)練，又因?yàn)榻?jīng)皮腎鏡手術(shù)存在著較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使得這項(xiàng)技術(shù)并不容易掌握，大量的臨床實(shí)踐顯示，成功的經(jīng)皮腎鏡術(shù)的關(guān)鍵步驟是正確建立經(jīng)皮腎通道［17］。目前，熟練操作PCNL的醫(yī)生往往會強(qiáng)調(diào)自己的“手感”，但在擴(kuò)張通道過程中微弱的突破感難以掌握，需要大量的臨床實(shí)踐逐漸完成由熟悉到掌握的過程，即便如此通過“手感”建立通道也有可能出錯，即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行經(jīng)皮腎穿剌通道建立發(fā)生大出血的概率為1%～3%。

本研究在筋膜擴(kuò)張器上標(biāo)記刻度，通過B超盡可能避開血管，避免從漏斗彎進(jìn)入而撕裂血管，通過導(dǎo)絲把握穿刺方向，設(shè)立刻度，克服單純依靠“手感”的弊端，在反復(fù)的量化中逐漸建立手感與量化標(biāo)準(zhǔn)相配合的模式，從而提高通道建立的成功率。多次臨床實(shí)踐的結(jié)果表明，帶刻度的深筋膜擴(kuò)張器在經(jīng)皮腎鏡通道建立的應(yīng)用中具有可行性，可避免穿刺過深造成大的血管及臟器損傷；也可避免學(xué)習(xí)穿刺過程中深度不易把握的情況。學(xué)習(xí)醫(yī)師感覺穿刺達(dá)到一定深度后，可根據(jù)標(biāo)記的刻度決定是否繼續(xù)向深穿刺擴(kuò)張，從而極大降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，避免穿刺過淺造成腎皮質(zhì)的無端損傷。

Tanriverdi等［18］通過比較掃描時間和手術(shù)時間等分析X射線引導(dǎo)PCNL的學(xué)習(xí)曲線，認(rèn)為要完成60例手術(shù)才能掌握X射線引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石；葛京平等［19］研究顯示，經(jīng)過60～90例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)操作后，醫(yī)師操作技術(shù)開始穩(wěn)定，完成60例手術(shù)后即可單獨(dú)進(jìn)行操作。

本研究采用帶刻度的腎筋膜擴(kuò)張器建立腎鏡工作通道，結(jié)果顯示前30例患者（A組、B組及C組）通道建立時間及手術(shù)時間明顯長于后30例患者（D組、E組及F組），且30例手術(shù)后，通道建立時間和手術(shù)時間趨于穩(wěn)定，且無明顯差異。而相關(guān)性分析顯示，通道建立時間和手術(shù)時間與手術(shù)例次均呈負(fù)相關(guān)，其散點(diǎn)圖顯示，手術(shù)例次達(dá)到30～40例以后，通道建立時間和手術(shù)時間基本趨于平穩(wěn)，故采用帶刻度的腎筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石實(shí)踐30～40例即可基本掌握操作要領(lǐng)，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方式的學(xué)習(xí)曲線。

本研究有8例未一次建立通道，均為術(shù)前腎積水寬度＜1 cm的病例，經(jīng)過B超穿刺積水進(jìn)一步溢出，腎臟彈性回縮，造成按原深度擴(kuò)張深度稍淺，可通過穿刺過程中稍微增加擴(kuò)張深度0.5 cm，即使不盲目增加擴(kuò)張深度，也可通過輸尿管鏡直視下沿導(dǎo)絲擴(kuò)張。52例1次性成功病例，均為積水較多病例，B超引導(dǎo)穿刺過程中，穿刺針B超監(jiān)視下突破腎盂腎盞黏膜后有意識的向深處多穿刺0.5～1 cm（根據(jù)積水程度在B超監(jiān)視下完成，避免過深損傷），從而避免了腎臟因?yàn)榉e水減少造成的彈性回縮。在安全導(dǎo)絲的方向指引下，提高穿刺成功率。有成功的穿刺指引，臨床醫(yī)師可逐漸提高手術(shù)技能，使得經(jīng)皮腎鏡通道建立的并發(fā)癥降低，患者風(fēng)險(xiǎn)降低。

本研究結(jié)果顯示，帶刻度腎筋膜擴(kuò)張器主要有以下兩點(diǎn)優(yōu)勢：①腎筋膜擴(kuò)張器上刻度的設(shè)立，精確掌握經(jīng)皮腎鏡通道建立過程中由皮膚到目標(biāo)腎盞的精確長度，即穿刺深度，避免以往通道建立單純靠手感、不能精確定位深度的問題；②通過帶刻度的腎筋膜擴(kuò)張器的應(yīng)用提高腎鏡通道建立的成功率，縮短培養(yǎng)穿刺“手感”的學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡碎石實(shí)踐中，采用帶刻度的腎筋膜擴(kuò)張器建立腎鏡工作通道，醫(yī)師完成約30～40例手術(shù)后技術(shù)開始穩(wěn)定，與傳統(tǒng)相比縮短了學(xué)習(xí)曲線，有較高的實(shí)踐及教學(xué)價(jià)值。

［1］葛利輝.我國泌尿系結(jié)石患病情況及其影響因素研究近況［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，25（4）：881-883.

［2］高茂，吳希慶.泌尿系結(jié)石的治療進(jìn)展［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，27（1）：129-132.

［3］那彥群，葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：218.

［4］王剛.泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展［J］.中國臨床醫(yī)生，2011，39（2）：8-10.

［5］Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al. Chapter1：AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations［J］.J Urol，2005，173（6）：1991-2000.

［6］谷現(xiàn)恩，王剛.泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療新進(jìn)展［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（2）：91-93.

［7］許清泉，黃曉波，熊六林，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡手術(shù)建立皮腎通道的學(xué)習(xí)曲線［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：38-40.

［8］Alatab S，Pourmand G，El Howairis Mel F，et al. National Profiles of Urinary Calculi：a Comparison Between Developing and Developed Worlds［J］.Iran J Kidney Dis，2016，10（2）：51-61.

［9］李彥寧.泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（3）：313-314，317.

［10］Rodríguez D，Sacco DE.Minimally invasive surgical treatment for kidney stone disease［J］. Adv Chronic Kidney Dis，2015，22（4）：266-272.

［11］李建華，吳小剛，劉兆瓊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和腎切開取石術(shù)治療腎結(jié)石效果對比［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6（35）：101-102.

［12］胡忠春，許麗娜.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的臨床療效分析［J］.中國醫(yī)學(xué)裝備，2014，11（8）：110-113.

［13］江耀明，楊嗣星.上尿路結(jié)石的治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012（24）：4200-4203.

［14］黃勇平.上尿路結(jié)石腔鏡微創(chuàng)治療進(jìn)展［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，17（17）：242-244.

［15］武立平.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和開放手術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的療效比較［J］.中外醫(yī)療，2013，33（5）：78-80.

［16］Ng CF.Training in percutaneous nephrolithotomy：The learning curve and options［J］. Arab J Urol，2014，12（1）：54-57.

［17］Mishra S，Jagtap J，Sabnis RB，et al.Training in percutaneous nephrolithotomy［J］.Curr Opin Urol，2013，23（2）：147-151.

［18］Tanriverdi O，Boylu U，Kendirci M，et al.The learning curve in the training of percutaneous nephrolithotomy［J］.Eur Urol，2007，52（1）：206-211.

［19］葛京平，魏武，馬宏青，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)學(xué)習(xí)曲線的探討［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011，24（3）：268-271.

Effect of renal fascia dilator with scale on learning curve of percutaneous nephroscope lithotripsy

LI Hai-li， YANG Li-jun， ZHANG Man-xiang， et al// China Medical Equipment，2016，13（10）:82-85.

Objective: To explore the effect of renal fascia dilator with scale on learning curve of percutaneous nephroscope lithotripsy （PCNL）. Methods: 60 cases of patients with nephrolith underwent PCNL in our hospital from March 2012 to December 2014 were selected， and divided into 6 groups （A， B， C， D， E， F group）， according to treatment sequence， with 10 cases in each group. In all patients， renal fascia dilator with scale were used to establish nephroscope channels， the channel setting time and operation time， stone clearance rate， etc. in each group were recorded， and the change on the learning curve were observed. Results: The channel were successfully established in 52 cases， channel was a bit shallow in 8 cases， and established after continued expansion. And there was no bleeding and no peripheral viscera injury. The channel setting time， operation time of group A， B， C were significantly longer than that of group D， E， F， and the differences were statistically significant （F=5.962， 7.013， P＜0.05）， and channel setting time， operation time between group A， B， C were significantly different （channel setting time: tAB=4.385，tAC=5.018， tBC=4.279， P＜0.05； operation time； tAB=5.219， tAC=11.306， tBC=8.253， P＜0.05）， but there was no significant difference among the group D， E and F （channel setting time: tDE=0.109， tDF=0.011， tEF=0.123， P＞0.05；operation time: tDE=0.182， tDF=0.012， tEF=0.297， P＞0.05）； stone clearance rate of six groups were not significantly different （x2=1.895， P＞0.05）. Conclusion: In PCNL practice， the work channel is established using renal fascia dilator with scale， the technology of physicians becomes stability after 30-40 cases of surgery， and the learning curve is shorten compared with traditional methods. It is worth popularizing in application.

Nephrolith； Percutaneous nephroscope lithotripsy； Fascia dilator； Scale； Learning curve

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.024

1672-8270（2016）10-0082-04

R692.4

A

2016-06-23

①首都醫(yī)科大學(xué)平谷教學(xué)醫(yī)院泌尿外科 北京 101200

lhlxiyue@163.com

李海立，男，（1979- ），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。首都醫(yī)科大學(xué)平谷教學(xué)醫(yī)院泌尿外科，研究方向：泌尿外科尿石癥。