紀(jì)福利, 于海芳, 王樹(shù)海, 王 虎, 周 禮, 李樹(shù)東, 呂雪松
(河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣醫(yī)院, 河北 圍場(chǎng) 068450)
異體肋骨移植聯(lián)合鎖定鈦板治療肱骨近端骨折的療效研究
紀(jì)福利, 于海芳, 王樹(shù)海, 王 虎, 周 禮, 李樹(shù)東, 呂雪松
(河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣醫(yī)院, 河北 圍場(chǎng) 068450)
目的:探討同種異體肋骨移植聯(lián)合鎖定鈦板治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法:回顧分析采用異體肋骨髓內(nèi)移植聯(lián)合鎖定鈦板治療老年肱骨近端3、4部分骨折患者36例,依據(jù)影像學(xué)資料評(píng)價(jià)骨折愈合的情況以及影像學(xué)的并發(fā)癥,功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按Neer評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果:患者術(shù)后行X線片檢查示骨折對(duì)位良好,未并發(fā)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥,隨訪均未發(fā)生肱骨頭塌陷、螺釘穿出及壞死等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分,優(yōu)22例,良10例,可4例。優(yōu)良率為88.9%。結(jié)論:同種異體肋骨髓內(nèi)移植聯(lián)合鎖定鈦板治療老年肱骨近端3、4部分骨折,能降低內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn),提高臨床評(píng)分,術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想。
肱骨近端骨折; 鎖定鈦板; 肋骨移植
自2012年1月至2014年6月,我科采用異體肋骨髓內(nèi)移植聯(lián)合鎖定鈦板治療老年肱骨近端3、4部分骨折的患者36例,并對(duì)術(shù)后患者行定期隨訪,對(duì)此種手術(shù)方法臨床治療效果行回顧性分析,報(bào)道如下。
1.1 一般資料:本組患者36例,男20例,女16例,年齡57~74歲,平均62.8歲。損傷部位:右側(cè)20例,左側(cè)16例。均為閉合性單側(cè)骨折。依據(jù)X線,按Neer分型方法對(duì)肱骨近端骨折行分類,20例為3部分骨折,16例為4部分骨折。損傷原因:交通傷6例,運(yùn)動(dòng)傷12例,跌傷18例?;颊呷朐汉?,常規(guī)拍攝肱骨近端正側(cè)位X線片及患肩CT掃描+三維重建,以確定骨折的移位情況。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估,本組病例中,骨折的類型為肱骨近端Neer分型3部分、4部分骨折,均合并有骨質(zhì)疏松癥。在骨折治療的同時(shí)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松規(guī)范治療。
1.2 治療方法:麻醉方法:全麻或者臂叢麻醉;手術(shù)時(shí)采用的體位:仰臥位,患肩墊高約30度~45度(沙灘椅位);采用肩部前外側(cè)入路,自喙突至三角肌粗隆,逐層切開(kāi),保護(hù)頭靜脈,沿三角肌及胸大肌之間鈍性分離,清理顯露肱骨近端骨折斷端,注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)囊、肩袖及和骨塊相連的骨膜軟組織,保護(hù)斷端內(nèi)側(cè)的軟組織鉸鏈,清理斷端積血及嵌入的軟組織,以結(jié)節(jié)間溝及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱為復(fù)位標(biāo)志,辨認(rèn)肱骨大、小結(jié)節(jié)及肩袖,大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)肩袖附著處穿入縫線,以協(xié)助復(fù)位,將直徑3.0mm克氏針置入肱骨頭內(nèi),翹撥復(fù)位,牽引復(fù)位骨折斷端,術(shù)中盡可能好多內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的解剖復(fù)位,對(duì)內(nèi)側(cè)骨柱有明顯缺損,不能恢復(fù)連續(xù)性及穩(wěn)定性者,依據(jù)缺損的程度及髓腔的直徑,選擇直徑不同的同種異體肋骨(湖北聯(lián)結(jié)生物材料有限公司)植入,將移植的肋骨經(jīng)外側(cè)移位大小結(jié)節(jié)處置入髓腔。近端位于肱骨軟骨下,并向內(nèi)側(cè)盡力推壓,以恢復(fù)重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱,若仍有骨缺損,可植入同種異體骨條,復(fù)位大小結(jié)節(jié)后克氏針行臨時(shí)固定,復(fù)位。C型臂X線透視下,觀察復(fù)位的情況,依據(jù)骨折情況,選擇合適長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定鈦板(愛(ài)迪爾,中國(guó)江蘇),將其置于大結(jié)節(jié)上緣下方約5mm、結(jié)節(jié)間溝后方約10mm區(qū)域處,保護(hù)旋肱前動(dòng)脈升支。調(diào)整鈦板,使其勿超過(guò)大結(jié)節(jié)上緣。在鈦板的滑動(dòng)孔上,先以一枚皮質(zhì)骨螺釘固定,鉆頭鉆孔后,置入近端鎖定螺釘,近端一般擰入5~6枚鎖定釘,螺釘尖距肱骨頭軟骨下骨約5mm為宜。依次置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘固定,將預(yù)先穿入鈦板的大小結(jié)節(jié)縫線拉緊打結(jié),加強(qiáng)肩袖。被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié),檢查其固定的牢靠性,C型臂透視下,活動(dòng)患肩無(wú)阻擋、骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定可靠、移植的肋骨支撐填塞滿意后,0.9%生理鹽水沖洗傷口,止血,置引流管,逐層縫合,閉合傷口?;贾墙響业酢1窘M病例中,3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩袖損傷,予以修復(fù)。
1.3 術(shù)后處理與康復(fù)練習(xí):術(shù)后第1天切口換藥,拔除引流管,患肢行三角巾懸吊3周。術(shù)后第3天開(kāi)始,視內(nèi)固定的穩(wěn)定情況,行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能練習(xí),如外展、前屈及后伸等活動(dòng)。6周后,行患肢主動(dòng)功能練習(xí)。8周后,視骨折愈合情況,在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下,行主動(dòng)力量功能練習(xí)[1]。
1.4 隨訪評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):所有手術(shù)患者術(shù)后按1、3、6、9、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查和隨訪,依據(jù)影像學(xué)資料評(píng)價(jià)骨折愈合的情況以及影像學(xué)的并發(fā)癥(如螺釘切出,大小結(jié)節(jié)的畸形愈合或者不愈合,肱骨頭缺血壞死,肱骨頭內(nèi)翻),功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按Neer評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2],優(yōu)≥90分,良80~89分,可70~79分,差≤69分。
本組患者手術(shù)時(shí)間1.1~2.5h,平均1.5h。術(shù)中失血量180~400mL,平均220mL。患者術(shù)后行X線片檢查示骨折對(duì)位良好,未并發(fā)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。所有患者隨訪時(shí)間為12~23個(gè)月,平均為16個(gè)月,影像學(xué)所示骨折的愈合時(shí)間,平均為(3.5±0.25)個(gè)月。所有患者末次隨訪時(shí),均未發(fā)生肱骨頭塌陷、螺釘穿出及壞死等并發(fā)癥,患者Neer評(píng)分為:(79.1.2±11.5)分(79~96分),本組患者優(yōu)22例,良10例,可4例,差0例。優(yōu)良率為88.9%。見(jiàn)表1。
表1 異體肋骨移植聯(lián)合鎖定鈦板治療肱骨近端骨折的治療結(jié)果統(tǒng)計(jì)n(%)
3.1 Neer分型3部分、4部分肱骨近端骨折的治療:肱骨外科頸骨折多見(jiàn)于老年人,治療主要是通過(guò)對(duì)骨折斷端進(jìn)行固定,修復(fù)肩關(guān)節(jié)周?chē)軗p傷的軟組織,從而使盂肱關(guān)節(jié),肱二頭肌間溝,肩袖及肩周?chē)∪獾裙δ芑謴?fù)正常,從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能。Neer分型3部分、4部分骨折移位明顯,且為不穩(wěn)定性骨折,對(duì)手法整復(fù)不成功的患者可選擇行手術(shù)治療。老年患者因?yàn)楣琴|(zhì)疏松,骨折一般呈粉碎性,骨折斷端壓縮,骨質(zhì)缺失,傳統(tǒng)的手術(shù)方法有克氏針內(nèi)固定,普通加壓鋼板固定,肱骨近端鎖定加壓鋼板固定,常不能穩(wěn)定固定骨折和碎骨折片,術(shù)后可出現(xiàn)螺釘退出、肱骨頭內(nèi)側(cè)柱塌陷,骨折斷端移位并發(fā)癥。因此我們應(yīng)用同種異體肋骨移植聯(lián)合鎖定鈦板內(nèi)固定,治療3部分、4部分肱骨近端骨折,通過(guò)髓腔內(nèi)的支撐,使肱骨近端的骨量增加,使內(nèi)固定的抗拔出力及強(qiáng)度增加,使患者早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)。提高生活質(zhì)量,減少術(shù)后并發(fā)癥。
3.2 肱骨近端鎖定鈦板的優(yōu)點(diǎn):①肱骨近端鎖定鈦板的設(shè)計(jì)與肱骨近端形態(tài)更匹配,減少了對(duì)周?chē)浗M織的剝離,更便于操作與骨折的復(fù)位。②近端的鎖定螺釘方向交錯(cuò),螺釘把持力增加,可減少螺釘?shù)那懈詈退蓜?dòng)脫落。③遠(yuǎn)端的釘孔設(shè)計(jì)為鎖定與加壓兩用,既能夠用鎖定螺釘行鎖定固定,可使骨折斷端與骨折碎骨塊提供相對(duì)穩(wěn)定固定,又能用皮質(zhì)骨螺釘行加壓固定,對(duì)骨折斷端加壓,促進(jìn)骨折愈合。④接骨板的邊緣多設(shè)計(jì)為孔狀,術(shù)中復(fù)位骨折塊后,可作為克氏針臨時(shí)固定的針孔,也可用于合并有關(guān)節(jié)囊或肩袖損傷的患者,可為縫線穿出固定的通道[3]。
3.3 內(nèi)側(cè)柱支撐重建聯(lián)合肱骨近端鎖定鈦板治療肱骨近端3、4部分骨折的療效分析:因?yàn)榫哂幸陨系膬?yōu)勢(shì),肱骨近端鎖定鈦板在治療肱骨近端骨折中被廣泛應(yīng)用,但其相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道也隨之增多。如固定后頸干角的變化、肩峰撞擊、肱骨頭無(wú)壞死、螺釘切出或穿出、內(nèi)固定物失效等,其發(fā)生率為19%左右。有報(bào)道在應(yīng)用肱骨近端鎖定鈦板治療肱骨近端骨折時(shí),如果對(duì)肱骨近端的內(nèi)側(cè)柱行重建支撐,能明顯提高單純內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。本組病例在術(shù)中均以同種異體肋骨行內(nèi)側(cè)柱的重建支撐,并聯(lián)合肱骨近端鎖定鈦板內(nèi)固定,Neer評(píng)分平均為:(88.1.2±9.1)分,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率大約為13.4%,評(píng)價(jià)指標(biāo)都優(yōu)于相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。說(shuō)明在手術(shù)時(shí),對(duì)肱骨近端內(nèi)側(cè)柱行有效的重建支撐,可減少術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥,提高肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分。
3.4 異體肋骨移植聯(lián)合鎖定鈦板治療肱骨近端骨折的體會(huì):對(duì)于復(fù)雜的肱骨近端3、4部分骨折,早期我們的治療方案是切開(kāi)復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定,但復(fù)位固定比較困難,這種類型的骨折,外科頸處內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)骨粉碎或壓縮缺損,復(fù)位后通常無(wú)法維持,肱骨頭內(nèi)翻,即使用小骼骨塊或人工骨植骨,也不能起到支撐作用,術(shù)后易出現(xiàn)螺釘切出,肱骨頭內(nèi)翻,接骨板相對(duì)上移,出現(xiàn)肩峰撞擊,肩關(guān)節(jié)的外展功能受到影響,另外,肱骨頭受到壓縮后,呈空殼樣改變,導(dǎo)致肱骨頭與鎖定螺釘接觸面積減少,致內(nèi)固定不足夠堅(jiān)強(qiáng),手術(shù)后不能進(jìn)行早期的功能練習(xí),愈合時(shí)間會(huì)延長(zhǎng),而且還會(huì)導(dǎo)致骨折的移位,鋼板、螺釘會(huì)松動(dòng)或斷裂,產(chǎn)生骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥。我們采用異體肋骨移植,利用了骨柱髓內(nèi)的支撐作用,使骨折復(fù)位更加容易,對(duì)肱骨頭有支撐作用并加強(qiáng)了內(nèi)側(cè)柱。Gardner等強(qiáng)調(diào)了肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱重建與支撐的治療,尤其是對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折,起到非常重要的作用。該術(shù)式患者術(shù)后能早期康復(fù)及功能練習(xí),減少關(guān)節(jié)囊及周?chē)M織術(shù)后粘連等并發(fā)癥。
[1] 梁強(qiáng).手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定治療肱骨外科頸骨折的療效分析[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(11):1691~1694.
[2] 徐斌,邱文龍,黃的.加壓鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,18(3):375~377.
[3] 鐘子云,劉盾.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(14):1149~1150.
1006-6233(2016)09-1531-03
A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.053